FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns.Aghata Angkouw,S.Kep
Tempat / tgl. lahir : Sorong, 4 Januari 1992
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No Hp : 0823 2492 3846
Alamat email :
Jenjang : S1 Keperawatan Ns
Pendidikan
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK 1 Ke PK 2)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

pembanding Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan
1 KES.VK02.015.01 Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan
Berbaring
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan 
Kompetensi/Elemen Kompetensi  *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☒ ☒ ☒ ☒
STR ☒ ☒ ☒ ☒
SIP ☒ ☒ ☒ ☒
Logbook ☒ ☒ ☒ ☒
Sertifikat ☒ ☒ ☒ ☒
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktek, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi : Seluruh bukti yang dipersyaratkan sesuai, dilanjutkan untuk
assessment kompetensi

Catatan :

Assessi Assessor

(Ns.Aghata Angkouw,S.Kep) (Christin Yulia Mutahang,A.Md.Kep)

 
 FR-APL-02  ASESMEN MANDIRI

Nama : Christin Yulia Nomor :

Assessor Mutahang,A.Md.Kep Registrasi
Nama Assesi : Aghata Angkouw Hari : Rabu
Tempat : Ranap Interna RSUD Mitra Tanggal & : 01 Juni 2022
Sehat Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri

Kode unit : KES.VK02.015.01

Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1. 1 Kebutuhan 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
latihan: mobilisasi mengidentifikasi mengidentifikasi Kebutuhan latihan:
klien/pasien Kebutuhan latihan: mobilisasi klien/pasien sesuai rencana
diidentifikasi sesuai mobilisasi asuhan keperawatan ☐ ☐
rencana asuhan klien/pasien sesuai
keperawatan rencana asuhan
keperawatan
1.2 Koordinasi 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Mampu melakukan Koordinasi
dengan perawat melakukan dengan perawat senior untuk validasi
senior dilakukan Koordinasi dengan program mobilisasi
untuk validasi perawat senior untuk ☐ ☐
program mobilisasi validasi program
mobilisasi

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan salam

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
2.1 Salam disampaikan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu ☐ ☐
 menyampaikan salam menyampaikan salam

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan persiapan alat

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
3.1 Set alat dipersiapkan 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara Mampu
☐ ☐
menyiapkan Set alat menyiapkan Set alat
3.2 Set alat didekatkan 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
pada pasien mendekatkan Set alat mendekatkan Set alat pada pasien
☐ ☐
pada pasien

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan persiapan klien/pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
4.1.1 Mampu
4.1 Klien/pasien yang 4.1.1.1 Apakah Saudara mampu
mengidentifikasi
akan dilakukan mengidentifikasi Klien/pasien yang akan ☐ ☐
Klien/pasien yang akan
mobilisasi diidentifiaksi dilakukan mobilisasi
dilakukan mobilisasi
4.2.1. Mampu
4.2. Tujuan dan 4.2.1.1. Apakah saudara mampu
menjelaskan Tujuan dan
langkah-langkah menjelaskan Tujuan dan langkah-langkah ☐ ☐
langkah-langkah
mobilisasi dijelaskan mobilisasi
mobilisasi

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan mobilisasi

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
5.1.1 Mampu mencuci 5.1.1.1 . Apakah Saudara mampu mencuci
5.1. Tangan dicuci ☐ ☐
Tangan Tangan
5.2.1. Mampu
5.2. Mobilisasi miring 5.2.1.1. Apakah Saudara mampu
melakukan Mobilisasi
kiri dilakukan untuk melakukan Mobilisasi miring kiri untuk
miring kiri untuk ☐ ☐
selama 2 (dua) jam selama 2 (dua) jam
selama 2 (dua) jam

5.3.1. Mampu
5.3. Mobilisasi baring 5.3.1.1. Apakah saudara mampu
melakukan Mobilisasi
dilakukan selama 2 melakukan Mobilisasi baring selama 2 ☐ ☐
baring selama 2 (dua)
(dua) jam (dua) jam
jam
5.4.1. Mampu
5.4. Mobilisasi miring 5.4.1.1. Apakah saudara mampu
melakukan Mobilisasi
kanan dilakukan melakukan Mobilisasi miring kanan
miring kanan selama 2 ☐ ☐
selama 2 (dua) jam selama 2 (dua) jam
(dua) jam

5.5. Cuci tangan 5.5.1. Mampu 5.5.1.1. Apakah saudara mampu

☐ ☐
dilakukan melakukan Cuci tangan melakukan Cuci tangan
Elemen Kompetensi : 6. Mencatat dan melapor

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
6.1.1 Mampu mencatat
6.1. Implementasi yang 6.1.1.1. Mampu mencatat Implementasi
Implementasi yang telah ☐ ☐
telah dilakukan dicatat yang telah dilakukan
dilakukan
6.2.1. Mampu
6.2. Hasil dilaporkan 6.2.1.1. Mampu melaporkan Hasil
melaporkan Hasil ☐ ☐

Rekomendasi : Assesi menyatakan dirinya kompeten terhadap seluruh indicator

unjuk kerja

Catatan :

Assessi Assessor

(Ns.Aghata Angkouw , S.Kep) (Christin Y.Mutahang, A.Md.Kep)

 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.VK02.015.01

Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1 Kebutuhan latihan: mobilisasi 1.1.1 Mampu mengidentifikasi L Observasi Cek List Ruangan, Bed/tempat
klien/pasien diidentifikasi sesuai Kebutuhan latihan: mobilisasi
rencana asuhan keperawatan klien/pasien sesuai rencana Uji Lisan Observasi tidur, panthom/pasien
asuhan keperawatan Daftar
Pertanyaan
1.2.Koordinasi dengan perawat 1.2.1 Mampu melakukan L observasi Cek list Ruangan, meja kursi
senior dilakukan untuk validasi Koordinasi dengan perawat
program mobilisasi senior untuk validasi program
mobilisasi

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan salam

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1.1. Mampu menyampaikan L Obserasi Cek list
2.1 Salam disampaikan
salam

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan persiapan alat

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Set alat dipersiapkan 3.1.1 Mampu menyiapkan Set alat L Observasi Cek list Ruangan, Bed/tempat
Uji Lisan Daftar tidur, panthom/pasien
Pertanyaan
Lisan Ruangan, meja kursi
3.2. Set alat didekatkan pada pasien 3.2.1 Mampu mendekatkan Set L Observasi Cek List Ruangan, Bed/tempat,
alat pada pasien
bantal atau guling
seperlunya

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan persiapan klien/pasien

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1.1 Mampu mengidentifikasi L Observasi Cek List Ruangan, meja kursi
4.1 Klien/pasien yang akan dilakukan
Klien/pasien yang akan dilakukan
mobilisasi diidentifiaksi
mobilisasi
L Observasi Cek List Ruangan, meja kursi
4.2. Tujuan dan langkah-langkah 4.2.1 Mampu menjelaskan Tujuan Uji Lisan Daftar
mobilisasi dijelaskan dan langkah-langkah mobilisasi Pertanyaan
Lisan

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan mobilisasi

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
L Observasi Cek List Ruangan , sabun/

5.1 Tangan dicuci 5.1.1 Mampu mencuci Tangan Uji Lisan Daftar handrub
Pertanyaan Ruangan, meja kursil
Lisan
5.2. Mobilisasi miring kiri dilakukan 5.2.1 Mampu melakukan L Observasi Cek List
untuk selama 2 (dua) jam Mobilisasi miring kiri untuk Daftar
 Uji Lisan Pertanyaan
Lisan
selama 2 (dua) jam
Daftar
Pertanyaan
Uji Tulisan
Tulisan
5.3.1. Mampu melakukan L Observasi Cek list
5.3. Mobilisasi baring dilakukan
Mobilisasi baring selama 2 (dua)
selama 2 (dua) jam
jam
5.4.1. Mampu melakukan L Observasi Cek list
5.4. Mobilisasi miring kanan dilakukan
Mobilisasi miring kanan selama 2
selama 2 (dua) jam
(dua) jam

Elemen Kompetensi : 6. Mencatat dan melapor

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
5.1.1 Mampu mencatat L Uji Tulis Cek List
6.1. Implementasi yang telah dilakukan
Implementasi yang telah
dicatat
dilakukan
6.2. Hasil dilaporkan 5.2.1 Mampu melaporkan Hasil L Observasi Cek List

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

 
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen
☐Ya             ☐ Ya             ☐ Ya

 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Ns.Emilia Kepala Mmfasilitasi Ruangan  01-06-2022
Sempa,S.Kep.Ns Ruangan Ranap Perawatan Alkes dan Pasien
Interna
 Ns.Sherly Kepala  Mmfasilitasi Ruangan  01-06-2022
Sigar,S.Kep.Ns Ruangan IGD simulasi
Ns.Emilia Kepala  Memfasilitasi Tempat  01-06-2022
Sempa,S.Kep.Ns Ruangan Ranap Pelaksanaan Uji Lisan/Tulis
Interna
 
Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
pembanding?
Reliabilitas
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
☐ ☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang
prinsip berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ ☐

Keadilan

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan ☐ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini ☐ ☐

Apakah bukti terkini?

 Kecukupan
☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

 
Assessi Assessor

(Ns.Aghata Angkouw , S.Kep) (Christin Yulia Mutahang,A.Md.Kep)

 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

IUK
1.1 Mengidentifikasi keutuhan - Mengkaji kemampuan pasien dalam
latihan melakukan mobilisasi aktif atau pasif ☐ ☐
- Mengkaji tanda-tanda vital
1.2 Berkoordinasi dengan Adanya korrdinasi dengan perawat senior
perawat senior tentang tentang mobilisasi yang akan dilakukan
☐ ☐
program mobilisasi yang
dilakukan pada pasien
2.1 Mengucapkan salam Menyampaikan salam kepadan paien dan
keluarga :
Selamat pagi bapak/ibu, saya dengan ☐ ☐
perawat….. akan melakukan mobilisasi
kepada pasien…
3.1 Menyiapkan alat untuk Menyiapkan alat sesuai SPO
☐ ☐
mobilisasi - Bantal atau guling seperlunya
3.2 Mendekatkan alat sesuai Alat – alat yang disiapkan dibawa ke ekat
☐ ☐
SOP ke Pasien pasien
4.1 Mengidentifikasi kondisi - Mengkaji kemampuan pasien dalam
pasien melakukan mobilisasi aktif atau pasif ☐ ☐
- Mengkaji tanda-tanda vital
4.2 Menjelaskan tujuan dan - Menggunakan informasi menggunakan
langkah-langkah teknik komunikasi terapeutik
mobilisasi sesuai SOP - Memberikan informasi dengn bahasa
yang mudah dipahami
- Memberikan kesempatan pasien untuk
☐ ☐
bertanya
- Pasien dan keluarga mengerti yang
dijelaskan
- Pasien dan keluargan dapan
menjelaskan kembali
5.1 Mencuci tangan sesuai Melakukan cuci tangan sesuai SOP/ 6 ☐ ☐
SOP Langkah Cuci tangan
1. Ratakan hand rub dikedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok dengan kedua telapak dan
sela-sela jari
4. Jari-jari dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
 genggman tangan kanan lakukan
sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari
tangan kanan ditelapat tangan kiri dan
sebaliknya
5.2 Melakukan mobilisasi Melaksanakan pengaturan posisi pasien
miring kiri selama 2 jam sesuai SOP
- Beri tahu bahwa tindakan akan segera
dimulai
- Cek alat-alat yang akan digunakan
- Dekatkan alat-alat disisi pasien
- Cuci tangan
- Buat posisi tempat tidur yang
memudahkan untuk bekerja (sesuai
dengan tinggi perawat)
- Pindahkan pasien ke posisi tempat
tidur dengan arah yang berlawanan
dengan posisi yang diinginkan
- Pasien dalam keadaan berbaring,
kemudian miringkan ke kiri dengan
posisi badan setengah terlengkup dan
kaki kiri lurus lutut, paha kanan ditekuk
diarahkan ke dada
- Miringkan pasien sampai posisi agak
tengkurap
☐
- Tempatkan bantal kecil dibawah
kepala
- Letakkan tangan kiri diatas kepala dan
tangan kanan diatas tempat tidur
- Letakkan bantal diruang diantara
dada, abdomen, lengan atas dan
tempat tidur
- Letakkan bantal diruang antara
abdomen, pelvis paha atas dan tempat
tidur
- Pastikan bahwa bahu dan pinggul
berada pada bidang yang sama
- Letakkan gulungan handuk atau bantal
pasir dibawah telapak kaki
- Kaji respon pasien
- Berikan reinforcement positif pasien
- Cuci tangan
- Observasi posisi dan pindahkan posisi
pasien pada sisi yang berlawanan tiap
2 jam
5.3 Melakukan mobilisasi Melaksanakan pengaturan posisi pasien ☐
baring selama 2 jam sesuai SOP
- Beri tahu bahwa tindakan akan segera
dimulai
- Cek alat-alat yang akan digunakan
- Dekatkan alat-alat disisi pasien
- Cuci tangan
- Buat posisi tempat tidur yang
memudahkan untuk bekerja (sesuai
dengan tinggi perawat)
- Pindahkan pasien ke posisi tempat
 tidur dengan arah yang berlawanan
dengan posisi yang diinginkan
- Pasien dalam keadaan berbaring,
kemudian miringkan ke kanan dengan
posisi badan setengah terlengkup dan
kaki kanan lurus lutut, paha kiri ditekuk
diarahkan ke dada
- Miringkan pasien sampai posisi agak
tengkurap
- Tempatkan bantal kecil dibawah
kepala
- Letakkan tangan kanan diatas kepala
dan tangan kiri diatas tempat tidur
- Letakkan bantal diruang diantara
dada, abdomen, lengan atas dan
tempat tidur
- Letakkan bantal diruang antara
abdomen, pelvis paha atas dan tempat
tidur
- Pastikan bahwa bahu dan pinggul
berada pada bidang yang sama
- Letakkan gulungan handuk atau bantal
pasir dibawah telapak kaki
- Kaji respon pasien
- Berikan reinforcement positif pasien
- Cuci tangan
Observasi posisi dan pindahkan posisi
pasien pada sisi yang berlawanan tiap 2
jam
5.4 Melakukan Mobilisasi Melaksanakan pengaturan posisi pasien
miring kanan dilakukan sesuai SOP
☐
selama 2 (dua) jam

6.1 Mendokumentasikan Melakukan dokumentasi

implementasi yang telah - Data dan tindakan dicatat dengan
☐
dilakukan lengkap
- Respon pasien/ keluarga di catat
6.2 Melaporkan kegiatan Ada melaporkan kegiatan yang dilakukan
yang telah dilakukan Asesi mampu melakukan pelaporan
kepada pihak berwenang bila ada ☐
kasus yang membutuhkan penanganan
khusus terhadap pasien
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Assessi Assessor

(Ns.Aghata Angkouw,S.Kep) (Christin Yulia Mutahang,A.Md.Kep)

 
 
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Indikator
IU Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
Ketercapaian
K

Bagaimana cara anda Dapat - Perhatikan kondisi

mengidentifikasi klien mengidentifikasi klien pasien
1.1 ☐ ☐
yang akan dilakukan yang akan dilakukan - Usia Pasien
mobilisasi mobilisasi - Diagnosa Keperawatan
-
Sebutkan alat – alat Dapat menyebutkan
apa saja yang alat – alat yang Tempat Tidur , bantal dan
3.1 diperlukan dalam diperlukan dalam guling seperlurnya, ☐ ☐
melakukan mobilisasi melakukan mobilisasi handuk atau bantal pasir
pasien pasien
4.2 Apakah tujuan dan Dapat menjelaskan Tujuannya adalah untuk ☐ ☐
mencegah terjadinya
langkah-langkah tujuan dan langkah-
kekakuan pada otot akibat
dalam melatih langkah mobilisasi tirah baring lama sehingga
isa menimbulkan
mobilisasi pasien
kerusakan pada kulit

Langkah2 :
- Beri tahu bahwa
tindakan akan segera
dimulai
- Cek alat-alat yang
akan digunakan
- Dekatkan alat-alat
disisi pasien
- Cuci tangan
- Buat posisi tempat tidur
yang memudahkan
untuk bekerja (sesuai
dengan tinggi perawat)
- Pindahkan pasien ke
posisi tempat tidur
dengan arah yang
berlawanan dengan
 posisi yang diinginkan
- Pasien dalam keadaan
berbaring, kemudian
miringkan ke kanan
dengan posisi badan
setengah terlengkup
dan kaki kanan lurus
lutut, paha kiri ditekuk
diarahkan ke dada
- Miringkan pasien
sampai posisi agak
tengkurap
- Tempatkan bantal kecil
dibawah kepala
- Letakkan tangan kanan
diatas kepala dan
tangan kiri diatas
tempat tidur
- Letakkan bantal
diruang diantara dada,
abdomen, lengan atas
dan tempat tidur
- Letakkan bantal
diruang antara
abdomen, pelvis paha
atas dan tempat tidur
- Pastikan bahwa bahu
dan pinggul berada
pada bidang yang
sama
- Letakkan gulungan
handuk atau bantal
pasir dibawah telapak
kaki
- Kaji respon pasien
- Berikan reinforcement
positif pasien
- Cuci tangan
Observasi posisi dan
pindahkan posisi
pasien pada sisi yang
berlawanan tiap 2 jam
5.1 Bagaimana cara Mampuh Melakukan cuci tangan ☐ ☐
sesuai SOP/ 6 Langkah
mencuci tangan menyebutkan
Cuci tangan
dengan benar sesuai langkah-langkah cuci 1. Ratakan hand rub
dikedua telapak
SOP tangan
tangan
2. Gosok punggung dan
sela-sela jari tangan
kiri dan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok dengan kedua
telapak dan sela-sela
 jari
4. Jari-jari dari kedua
tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri
berputar dalam
genggman tangan
kanan lakukan
sebaliknya
6. Gosok dengan
memutar ujung jari-jari
tangan kanan ditelapat
tangan kiri dan
sebaliknya
Apasajakah hal-hal Mengerti apa saja
yang harus yang harus Kondisi umum pasien usia
5.2 diperhatikan dalam diperhatikan dalam dan diagnose ☐ ☐
melatih mobilisasi melatih mobilisasi keperawatan
pasien pasien
Laporan berdasarkan data
Bagaimana cara Mampu melaporkan
6.2 subyektif dan data ☐ ☐
melaporkan hasil hasil dengan benar
obyektif pasien

Assessi Assessor

(Ns.Aghata Angkouw,S.Kep) (Christin Yulia Mutahang,A.Md.Kep)

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
5.2 Sebutkan akibat yang muncul apabila
mobilisasi dilakukan dalam waktu lebih Pasien dengan tirah baring
dari 2 jam atau tidak dilakukan sama lama lebih dari 2 jam atat lebih
sekali dapat merasakan nyeri pada
daerah punggung dan gatal
☐ ☐
Pasien dengan tirah baring
lama akan terdapat luka
decubitus di area punggung
dll.
6.1 Sebutkan hal-hal yang perlu dicatat Data subjektif : pasien
dalam hasil implementasi mengatakan nyeri pada
daerah punggung dan gatal

Data objektif : pasien tirah

baring lama dan terdapat luka
☐ ☐
decubitus di area punggung,
pasien koopratif dalam
melakukan tindakan tira barin
mika-miki, pasien mengatakan
lebih nyaman setelah
dilakukan tindakan mobilisasi

Assessi Assessor

(Aghata Angkouw) (Christin Yulia Mutahang,A.Md.Kep. )

 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    :  KES.VK02.015.01

Judul Unit    : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring
Nama : Christin Yulia
Nomor Registrasi :
Assessor Mutahang,A.Md.Kep
Nama Assesi : Aghata Angkouw Hari : Rabu
: Ranap Interna RSUD
Tempat Tanggal & Waktu : 01 Juni 2022
Mitra Sehat

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*). 

 Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Kebutuhan latihan: mobilisasi Mampu mengidentifikasi

klien/pasien diidentifikasi Kebutuhan latihan: mobilisasi
sesuai rencana asuhan klien/pasien sesuai rencana ☐ ☐
keperawatan asuhan keperawatan

Koordinasi dengan perawat Mampu melakukan

senior dilakukan untuk validasi Koordinasi dengan perawat
program mobilisasi senior untuk validasi program ☐ ☐
mobilisasi

 Elemen Kompetensi : Melakukan salam

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
Salam disampaikan Mampu menyampaikan salam

 Elemen Kompetensi : Melakukan persiapan alat

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Set alat dipersiapkan Mampu menyiapkan Set alat  ☐ ☐

Set alat didekatkan pada pasien Mampu mendekatkan Set alat ☐  ☐

pada pasien

 Elemen Kompetensi : Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Klien/pasien yang akan dilakukan
mobilisasi diidentifiaksi
Tujuan dan langkah-langkah
mobilisasi dijelaskan
Mampu mengidentifikasi  ☐  ☐
Klien/pasien yang akan dilakukan
mobilisasi
Mampu menjelaskan Tujuan dan  ☐  ☐
langkah-langkah mobilisasi

 Elemen Kompetensi : Melakukan mobilisasi

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Tangan dicuci Mampu mencuci Tangan ☐ ☐

Mobilisasi miring kiri Mampu melakukan Mobilisasi ☐ ☐

dilakukan untuk selama 2 (dua) miring kiri untuk selama 2 (dua)
jam jam

Mobilisasi baring dilakukan Mampu melakukan Mobilisasi ☐  ☐

selama 2 (dua) jam baring selama 2 (dua) jam
Mobilisasi miring kanan Mampu melakukan Mobilisasi  ☐  ☐
dilakukan selama 2 (dua) jam miring kanan selama 2 (dua)
jam

Cuci tangan dilakukan Mampu melakukan Cuci tangan

 Elemen Kompetensi : Mencatat dan melapor

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Implementasi yang telah Mampu mencatat Implementasi ☐ ☐

dilakukan dicatat yang telah dilakukan
Hasil dilaporkan Mampu melaporkan Hasil ☐ ☐
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☐ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☐ ☐
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☐ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
☐ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen
☐ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
☐ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
-

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.  Christin _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : Y.Mutahang,A.Md.Kep __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
 Tanda tangan :
___________________ Tgl. 1 Juni 2022
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Aghata Angkouw
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 1 Juni 2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen:

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaa Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
n dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetens berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
i banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Asesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐ ☐
menegosia ● Metoda Asesmen yang digunakan
sikan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/p Asesmen yang diperlukan
erencanaa Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ ☐
n penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐
asi bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan
bukti pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
pendukung terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

                                                                                                           
………………………… , …………………2020

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Christin Yulia
Tanggal  : 01 Juni 2022
Mutahang,A.Md.Kep
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  : RSUD Mitra Sehat
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan
☐ ☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirmas Mengkonfirmasikan perencanaan /
ikan tujuan / prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ● Metode Asesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
4. Mengumpulkan Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan
bukti ☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Melaksanakan pengumpulan bukti ☐ ☐
sesuai dengan metoda & kriteria
Assesmen
 Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi
☐ ☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait
☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
 FORMULIR BANDING

Nama Assessor   : Christin Yulia Mutahang,A.Md.Kp

Nama Assesi      : Aghata Angkouw
Tanggal Assesmen: 01 Juni 2022
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 01 Juni 2022