FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis :
kelamin          
No Hp :
Alamat email :
Jenjang :
Pendidikan
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK 1 ke PK 2)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

pembanding Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan
1 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan SKKNI
Elektrolit
2 SPO pemasangan infus SPO
3 SPO pemakaian APD SPO
4 SPO PPI SPO
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan 
Kompetensi/Elemen Kompetensi  *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐  
Memfasilitasi STR ☐ ☐ ☐ ☐  
Pemenuhan Kebutuhan SIP ☐ ☐ ☐ ☐  
Cairan Dan Elektrolit Logbook ☐ ☐ ☐ ☐  
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktek, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :
 
Catatan :
 
Assessi Assessor
    

 
 FR-APL-02  ASESMEN MANDIRI

Nama : Nomor :
Assessor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri

Kode unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan
kesimbangan cairan dan elektrolit
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1.1. Data dan 1.1.1.Mampu
status mengidentifika
keseimbangan si Data dan
cairan dan status
elektrolit keseimbangan
Apakah anda mampu
diidentifikasi: cairan dan
mengidentifikasi Data dan status
berat badan, elektrolit : berat
keseimbangan cairan dan elektrolit :
tanda-tanda badan, tanda-
berat badan, tanda-tanda vital, Skin
vital, Skin tanda vital, Skin
turgor, stabilitas localmuscular, ☐ ☐
turgor, stabilitas turgor,
review hasil lab, akibat/efek obat-
localmuscular, stabilitas
obat tertentu, proses penyakit
review hasil lab, localmuscular,
tertentu terkait dengan FVD atau
akibat/efek obat- review hasil
FVE?
obat tertentu, lab, akibat/efek
proses penyakit obat-obat
tertentu terkait tertentu, proses
dengan FVD penyakit
atau FVE tertentu terkait
 dengan FVD
atau FVE
1.2. Data dan 1.2.1.Mampu
informasi yang mengidentifika Apakah anda mampu
diidentifikasi si Data dan mengidentifikasi Data dan informasi ☐ ☐
dianalisa informasi yang yang dianalisa?
dianalisa
1.3. Kemungkina 1.3.1.Mampu
n alergik mengidentifika Apakah anda mampu
diidentifikasi si mengidentifikasi Kemungkinan ☐ ☐
Kemungkinan alergik?
alergik

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan cairan dan elektrolit
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
2.1. Klien/pasien 2.1.1.Mampu
dan keluarga memberikan
diberikan Klien/pasien
informasi dan keluarga Apakah anda Mampu memberikan
tentang informasi Klien/pasien dan keluarga informasi
☐ ☐
beberapa cara tentang tentang beberapa cara pemberian
pemberian beberapa cara cairan dan elektrolit
cairan dan pemberian
elektrolit cairan dan
elektrolit
2.2. Pasien 2.2.1.Mampu
alergik atau menentukan Apakah anda Mampu menentukan
☐ ☐
tidak ditentukan Pasien alergik Pasien alergik atau tidak?
atau tidak
2.3. Posisi pasien 2.3.1.Mampu
Apakah anda Mampu mengatur
diatur secara mengatur Posisi
Posisi pasien secara ☐ ☐
dependen/bebas pasien secara
dependen/bebas?
dependen/bebas

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah
dan teknik pemberian
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
3.1. Order dokter 3.1.1. Mampu
Apakah anda  mampu meneliti
diteliti meneliti Order ☐ ☐
Order dokter?
dokter
3.2. Macam dan 3.2.1. Mampu
jenis cairan dan menyiapkan Apakah anda mampu menyiapkan
elektrolit Macam dan Macam dan jenis cairan dan ☐ ☐
disiapkan jenis cairan dan elektrolit?
elektrolit
3.3. Tempat 3.3.1. Mampu
cairan yang Menyiapkan Apakah anda mampu Menyiapkan
☐ ☐
sesuai disiapkan Tempat cairan Tempat cairan yang sesuai?
yang sesuai
3.4. Peralatan 3.4.1. Mampu
dan menentukan Apakah anda mampu menentukan
cairan/elektrolit Peralatan dan Peralatan dan cairan/elektrolit : ☐ ☐
ditentukan : cairan/elektrolit intravena?
intravena : intravena
3.5. Kebersihan 3.5.1. Mampu
dan sterilitas menjaga Apakah anda mampu menjaga
☐ ☐
dijaga Kebersihan dan Kebersihan dan sterilitas?
sterilitas
3.6. Kulit pasien 3.6.1. Mampu
Apakah anda mampu membersihkan
dibersihkan membersihkan ☐ ☐
Kulit pasien?
Kulit pasien

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian

cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
4.1. Jenis dan 4.1.1.Mampu
teknik mengidentifika  Apakah anda mampu
pemberian si Jenis dan mengidentifikasi Jenis dan teknik ☐ ☐
diidentifikasi teknik pemberian?
pemberian
4.2. Tindakan 4.2.1.Mampu
dan prosedur menentukan
keperawatan Tindakan dan
Apakah anda mampu menentukan
ditentukan, prosedur
Tindakan dan prosedur
antara lain keperawatan,
keperawatan, antara lain pengaturan ☐ ☐
pengaturan dan antara lain
dan pengendalian cairan, perubahan
pengendalian pengaturan dan
diet?
cairan, pengendalian
perubahan diet cairan,
perubahan diet
4.3. Infeksi lokal 4.3.1.Mampu
Apakah anda mampu mencegah
dicegah mencegah ☐ ☐
Infeksi local?
Infeksi lokal
4.4. Teknik dan 4.4.1.Mampu
prosedur melaksanakan
pemberian Teknik dan
Apakah anda mampu melaksanakan
cairan dan prosedur
Teknik dan prosedur pemberian
elektrolit pemberian ☐ ☐
cairan dan elektrolit berdasarkan
dilaksanakan cairan dan
SOP?
berdasarkan elektrolit
SOP berdasarkan
SOP
4.5. Tetesan dan 4.5.1.Mampu
aliran cairan mengatur Apakah anda mampu mengatur
☐ ☐
diatur Tetesan dan Tetesan dan aliran cairan?
aliran cairan
4.6. Kondisi dan 4.6.1.Mampu
keluhan serta mengobservasi Apakah anda mampu
respon pasien dan memantau mengobservasi dan memantau
☐ ☐
diobservasi/ Kondisi dan Kondisi dan keluhan serta respon
dipantau keluhan serta pasien?
respon pasien

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
5.1. Data 5.1.1.Mampu
implementasi menggunakan
digunakan, Data
antara lain : implementasi,  Apakah anda mampu menggunakan
Turgor kulit, antara lain : Data implementasi, antara lain :
Cairan masuk Turgor kulit, Turgor kulit, Cairan masuk dan ☐ ☐
dan keluar, Cairan masuk keluar, tanda-tanda vital, Berat
tanda-tanda dan keluar, Badan.?
vital, Berat tanda-tanda
Badan. vital, Berat
Badan.
5.2. Hasil yang 5.2.1.Mampu
Apakah anda mampu
dicapai mengidentifika
mengidentifikasi Hasil yang ☐ ☐
diidentifikasi si Hasil yang
dicapai?
dicapai
5.3. Respon dan 5.3.1.Mampu Apakah anda mampu meneliti dan ☐ ☐
keluhan meneliti dan memantau Respon dan keluhan
klien/pasien dan memantau klien/pasien dan tanda-tanda klinis
tanda-tanda Respon dan klien/pasien?
klinis keluhan
klien/pasien klien/pasien
 diteliti/dipantau dan tanda-tanda
klinis
klien/pasien
5.4. Pemberian 5.4.1.Mampu
Apakah anda mampu
cairan/elektrolit mengobservasi
mengobservasi Pemberian ☐ ☐
diobservasi Pemberian
cairan/elektrolit?
cairan/elektrolit
5.5. Hasil 5.5.1.Mampu
pemeriksaan membandingka
penunjang n dan Apakah anda mampu
dicek/ melaporkan membandingkan dan melaporkan ☐ ☐
dibandingkan Hasil Hasil pemeriksaan penunjang?
dan dilaporkan pemeriksaan
penunjang
5.6. Keadaan 5.6.1.Mampu
emergensi melaporkan
(kritis) dalam Keadaan
Apakah anda mampu melaporkan
pemberian emergensi
Keadaan emergensi (kritis) dalam ☐ ☐
cairan, (kritis) dalam
pemberian cairan kepada dokter?
dilaporkan pemberian
kepada dokter cairan kepada
dokter

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
6.1. Hasil 6.1.1.Mampu
 Apakah anda mampu mencatat
pengkajian mencatat Hasil ☐ ☐
Hasil pengkajian?
dicatat pengkajian
6.2.1.Mampu
6.2. Aktifitas mencatat dan
tindakan melaporkan
Apakah anda mampu mencatat dan
keperawatan Aktifitas
melaporkan Aktifitas tindakan
dicatat dan tindakan ☐ ☐
keperawatan pada saat diserah
dilaporkan pada keperawatan
terimakan?
saat diserah pada saat
terimakan diserah
terimakan
6.3.1.Mampu
6.3. Respon dan
menentukan Apakah anda mampu menentukan
perkembangan
Respon dan Respon dan perkembangan ☐ ☐
klien/pasien
perkembangan klien/pasien?
ditentukan
klien/pasien
6.4. Jumlah 6.4.1.Mampu Apakah anda mampu mencatat ☐ ☐
 mencatat
cairan dan alat
Jumlah cairan Jumlah cairan dan alat yang
yang dipakai
dan alat yang dipakai?
dicatat
dipakai
6.5.1.Mampu
6.5. Dokumen Apakah anda mampu
menandatangan ☐ ☐
ditandatangani menandatangani Dokumen?
i Dokumen

Rekomendasi :
 
Catatan :
 
Assessi Assessor
   
   
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Data dan status 1.1.1. Mampu L Observasi Instrument Instrument cheklist
keseimbangan cairan dan mengidentifikasi Data
observasi observasi, timbangan
elektrolit diidentifikasi: berat dan status
badan, tanda-tanda vital, keseimbangan cairan BB, status rekam
Skin turgor, stabilitas dan elektrolit : berat
medis,
localmuscular, review hasil badan, tanda-tanda
lab, akibat/efek obat-obat vital, Skin turgor,
tertentu, proses penyakit stabilitas
tertentu terkait dengan FVD localmuscular, review
atau FVE hasil lab, akibat/efek
obat-obat tertentu,
proses penyakit tertentu
terkait dengan FVD
atau FVE
1.2. Data dan informasi yang 1.2.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
diidentifikasi dianalisa mengidentifikasi Data
lisan/wawanca penilaian uji lisan,alat tulis, meja
dan informasi yang
dianalisa ra lisan kursi, ruangan
1.3. Kemungkinan alergik 1.3.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
 diidentifikasi mengidentifikasi lisan/wawanca penilaian uji lisan,alat tulis, meja
Kemungkinan alergik
ra lisan, kursi, ruangan

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
2.1. Klien/pasien dan 2.1.1. Mampu memberikan L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
keluarga diberikan informasi Klien/pasien dan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
tentang beberapa cara keluarga informasi
pemberian cairan dan tentang beberapa cara ara lisan, kursi, ruangan
elektrolit pemberian cairan dan
elektrolit
2.2. Pasien alergik atau tidak 2.2.1. Mampu menentukan L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
ditentukan Pasien alergik atau
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
tidak
ara lisan, kursi, ruangan
2.3. Posisi pasien diatur 2.3.1. Mampu mengatur L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
secara dependen/bebas Posisi pasien secara
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
dependen/bebas
ara lisan,alat tulis, kursi, ruangan

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
Jenis Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
Bukti (L, Assesmen Assesmen atau material
 TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
3.1. Order dokter diteliti 3.1.1. Mampu meneliti L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
Order dokter
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
ara lisan,alat kursi, ruangan, rekam
tulis, medis pasien
3.2. Macam dan jenis cairan 3.2.1. Mampu menyiapkan L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
dan elektrolit disiapkan Macam dan jenis cairan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
dan elektrolit
ara lisan,alat kursi, ruangan,rekam
tulis, medis pasien
3.3. Tempat cairan yang 3.3.1. Mampu Menyiapkan L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
sesuai disiapkan Tempat cairan yang
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
sesuai
ara lisan,alat kursi, ruangan
tulis,
meja,kursi,ru
angan
3.4. Peralatan dan 3.4.1. Mampu menentukan L Observasi Instrument Instrument cheklist
cairan/elektrolit ditentukan : Peralatan dan
observasi observasi,peralatan
intravena cairan/elektrolit :
intravena pemasangan infus,
cairan,troly,standar
infus ,rekam medis
 pasien,menichan

3.5. Kebersihan dan sterilitas 3.5.1. Mampu menjaga L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
dijaga Kebersihan dan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
sterilitas
ara lisan, kursi, ruangan
3.6. Kulit pasien dibersihkan 3.6.1. Mampu L Observasi Instrument Daftar cheklist tentang
membersihkan Kulit
observasi disinfeksi lokasi
pasien
pemasangan infus ,SPO
pencegahan infeksi

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi
dan darah
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Jenis dan teknik 4.1.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
pemberian diidentifikasi mengidentifikasi Jenis
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
dan teknik pemberian
ara lisan, kursi, ruangan
4.2. Tindakan dan prosedur 4.2.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
keperawatan ditentukan, menentukan Tindakan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
antara lain pengaturan dan dan prosedur
pengendalian cairan, keperawatan, antara ara lisan, kursi, ruangan
perubahan diet lain pengaturan dan
pengendalian cairan,
 perubahan diet
4.3. Infeksi lokal dicegah 4.3.1. Mampu mencegah L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
Infeksi local
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
ara lisan, kursi, ruangan
4.4. Teknik dan prosedur 4.4.1. Mampu L Observasi Instrument Instrument cheklist
pemberian cairan dan melaksanakan Teknik
observasi observasi, peralatana
elektrolit dilaksanakan dan prosedur
berdasarkan SOP pemberian cairan dan pemasangan infus,
elektrolit berdasarkan
troly,cairan
SOP
infus,standar infus,
menichan
4.5. Tetesan dan aliran cairan 4.5.1. Mampu mengatur L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
diatur Tetesan dan aliran
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
cairan
ara lisan, kursi, ruangan
4.6. Kondisi dan keluhan 4.6.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
serta respon pasien mengobservasi dan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
diobservasi/ dipantau memantau Kondisi
dan keluhan serta ara lisan, kursi, ruangan
respon pasien

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
 (IUK)
5.1. Data implementasi 5.1.1. Mampu menggunakan L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
digunakan, antara lain : Data implementasi,
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
Turgor kulit, Cairan masuk antara lain : Turgor
dan keluar, tanda-tanda vital, kulit, Cairan masuk dan ara lisan, kursi, ruangan
Berat Badan. keluar, tanda-tanda
vital, Berat Badan.
5.2. Hasil yang dicapai 5.2.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
diidentifikasi mengidentifikasi Hasil
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
yang dicapai
ara lisan, kursi, ruangan
5.3. Respon dan keluhan 5.3.1. Mampu meneliti dan L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
klien/pasien dan tanda-tanda memantau Respon dan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
klinis klien/pasien keluhan klien/pasien
diteliti/dipantau dan tanda-tanda klinis ara lisan, kursi, ruangan
klien/pasien
5.4. Pemberian 5.4.1. Mampu mengobservasi L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
cairan/elektrolit diobservasi Pemberian
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
cairan/elektrolit
ara lisan, kursi, ruangan

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk
 Kerja (IUK)
6.1. Hasil pengkajian dicatat 6.1.1. Mampu mencatat L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
Hasil pengkajian
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
ara lisan,alat tulis kursi, ruangan,rekam
medis pasien
6.2. Aktifitas tindakan 6.2.1. Mampu mencatat L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
keperawatan dicatat dan dan melaporkan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
dilaporkan pada saat diserah Aktifitas tindakan
terimakan keperawatan pada ara lisan, kursi, ruangan,rekam
saat diserah
medis
terimakan
6.3. Respon dan 6.3.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
perkembangan klien/pasien menentukan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
ditentukan Respon dan
perkembangan ara lisan,alat kursi, ruangan
klien/pasien
tulis,
meja,kursi,ru
angan
6.4. Jumlah cairan dan alat 6.4.1. Mampu mencatat L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
yang dipakai dicatat Jumlah cairan dan
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
alat yang dipakai
ara lisan,alat kursi, ruangan, catatan
tulis, rekam medis pasien
6.5. Dokumen ditandatangani 6.5.1. Mampu L Uji Instrument Daftar pertanyaan uji
menandatangani
lisan/wawanc penilaian uji lisan,alat tulis, meja
Dokumen
ara lisan,alat kursi, ruangan, rekam
 tulis, medi pasien

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

 
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variable Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen

             Ya              Ya              Ya

 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
 

       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tid
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari   ak
acuan pembanding?
Reliabilitas
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa ☐ ☐
yang seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten ☐ ☐
dari aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor
Prinsip-
yang berbeda pada situasi yang berbeda dengan
prinsip ☐ ☐
kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
Asses
konsisten?
men
Fleksibilitas
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan ☐ ☐
organisasi?
Keadilan    

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat ☐  ☐ 
diadaptasikan untuk mencegah hambatan-hambatan pada
individu dengan kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas ☐ ☐
 Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
aturan
Bukti ☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian
acuan pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan
kandidat sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
  daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
Pengaturan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi
  dukungan spesialis supervisor ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment
  yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen
laporan kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai
  petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada
sekretaris maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung
 
Assessi Assessor
   
   
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan
SOP sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta Ketercap
melakukan aian
 
No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tid
ak
1.1.1 Mampu Mampu menyebutkan alat untuk ☐ ☐
mengidentifikasi menimbang berat badan dengan
persiapan alat untuk mempergunakan timbangan berat
menimbang Berat badan. Alat yang digunakan dan
badan, prosedurnya antara lain
Alat dan bahan :
1. Timbangan berat badan
2. ATK
Prosedur :
1. Timbangan berdiri
a. Beritahu pasien untuk berdiri
dengan tegak dan tenang
b. Berikan handuk kertas diatas
timbangan
c. Beritahu pasien untuk memakai
baju yang tidak tebal dan
melepas sandal/sepatu
d. Bantu pasien untuk naik
timbangan
e. Atur rasio berat
f. Untuk mengukur tinggi badan
beritahu pasien untuk tegak
diatas timbangan
g. Bantu pasien untuk turun dari
timbangan
h. Kembalikan timbangan diposisi
semula
i. Catat hasilnya
2. Timbangan duduk
a. Beritahu pasien prosedur
Tindakan
b. Ajak pasien kedekat timbangan
 c. Kunci timbangan untuk
mencegah timbangan bergerak
d. Tempatkan timbangan
disamping tempat tidur/kursi
roda pasien dengan lengan
kursi timbangan terbuka
e. Pindahkan pasien ke
timbangan
f. Tutup lengan kursi timbangan
ke depan dan kuncilah
g. Ukur berat badan
h. Bukalah kunci lengan
timbangan dan pindahkan
pasien ke tempat tidur
i. Catat hasilnya
3. Timbangan tidur
a. Beritahu pasien akan ditimbang
dan jaga privasi pasien
b. Bawa pasien ke dekat
timbangan dan kunci roda
timbangannya
c. Arahkan pasien ke sisi
timbangan
d. Lepaskan kerangka pengaman
e. Rendahkna stercher terhadap
matras
f. Angkat pasien ke timbangan
4.4.1 1. Mampu Alat dan bahan ☐ ☐
menjelaskan 1. Standar infus
periapan alat 2. Cairan infus sesuai kebutuhan
dan Langkah 3. IV cateter sesuai kebutuhan
Langkah untuk 4. Perlak
pemasangan 5. Tourniquet
cairan 6. Plester
intravena 7. Gunting
8. Berngkok
9. Sarung tangan bersih
10. Alcohol swab
11. Catatan dokumentasi

Prosedur :
a. Cuci tangan
2. Mampu b. Pakai handscoon
menjelaskan c. Jelaskan kepada pasien tentang
Langkah prosedur tentang pemasangan
Langkah infus
 pemasangan d. Atur posisi berbaring
infus sesuai e. Siapkan cairan dengan
dengan SOP menyambung botol dengan selang
infus dan gantungkan pada standar
infus
f. Keluarkan udara dari selang infus
g. Menentukan area vena yang akan
ditusuk
h. Pasang alas
i. Pasang tourniquet pembendung 15
cm diatas vena yang akan ditusuk
j. Pakai sarung tangan
k. Disinfeksi area yang akan ditusuk
dengan diameter 5-10 cm
l. Tusukkan iv cateter ke vena
dengan jarum menghadap ke
jantung
m. Pastikan jarum iv masuk ke vena
n. Sambungkan jarum iv dengan
selang infus
o. Lakukan fiksasi ujung jarum iv
ditempat insersi
p. Tutup area plester
q. Atur tetesan infus sesuai program
medis
r. Bersihkan peralatan
s. Cuci tangan
t. Dokumentasikan Tindakan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum

Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
 

Assessi Assessor
   
   

 
 
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapai
an
NO Indikator Tida
Pertanyaan Jawaban Assessi Ya
IUK Ketercapaian k
Sebutkan Gangguan akibat
dampak yang terjadi
bisa ditunjukkan ketidakseimbanga
oleh pasien yang n cairan :
1.1.
mengalami 1. Dehidrasi ☐ ☐
1.
gangguang 2. Odema akibat
ketidakseimbang kelebihan cairan
an oleh karena (terlihat dari
cairan kenaikan BB)
Sebutkan data
apa saja yang
dapat kita Data yang dapat
pergunakan ditunjukkan dari :
1.2.1 untuk a. BB pasien
menunjukkan b. Turgor kulit
adanya ganguan
ketidakseimbang
an cairan
Sebutkan tanda Reaksi alergi
tanda alergi yang dapat diidentifikasi
1.3.1 dapat muncul melalui reaksi
apabila terjadi hipersensitivitas
gangguan cairan reaksi pasien
Jalur yang dapat
Sebutkan cara
diberikan melalui
/jalur apa saja
2.1.1 a. Peroral
untuk
. b. Intravena
memberikan obat
c. Intramuscular
kepada pasien
2.2.1 Sebutkan tanda Alergi obat dapat
. apasaja yang dilihat antara lain
dapat muncul ruam /kemerahan
apabila pada kulit
 seseorang
mengalami alergi
terhadap obat
yang kita berikan
Jelaskan Mampu menjadi
bagaimana kitapendengar baik
2.3.1 bisa menghargaiterhadap setiap
keputusan keputusan,keluha
pasien n klien
3.1.1 Dengan mengacu
. pada advis
Bagaimana cara dokter,.apabila
kita untuk advis diberikan
memberikan obat secara tidak
sesuai dengan langsung harus
advis dokter? dikonfimasi ulang
agar tidak terjadi
kesalahan
Perawat mampu
menyebutkan
klasifikasi cairan
infus berdasarkan
Sebutakan jenis osmolaritasnya
jenis cairan a. Cairan
4.1.
intravena isotonis ☐ ☐
1.
berdasrakan (RL,NACL,de
osmolaritasnya? xtrose)
b. Hipertonis
(D5%)
c. Hipotonis
(NACL 2,5%)
4.2.1 Penghitungan
Bagaimana cara kebutuhan cairan
menghitung berdasarkan
☐ ☐
kebutuhan cairan rumus
pasien penghitungan
cairan
4.3.1 Dapat
. mempertahankan
kebersihan area
Bagaimana cara
yang akan
kita untuk
dilakukan
melakukan
pemasangan infus
pencegahan
dan tetap
infeksi local?
dilakukan
disinfeksi lokasi
tusukan
4.4.1 Coba jelaskan Perawat mampu
Langkah-langkah menyebutkan
cara Langkah -langkah
pemasangan pemasangan infus
infus /cairan sesuai dengan
intravena? SOP yang ada
4.5.1 Mampu
Coba jelaskan menjelaskan
bagaimana cara tentang
mengatur aliran bagaimana cara
cairan infus mengatur aliran
cairan infus
4.6.1 Apa yang perlu
dipantau oleh
Reaksi infeksi
perawat saat
lokasi infus
pasien terpasang
infus
5.1.1 Hal-hal apa saja Mampu
yang harus menjelaskan
diperhatikan oleh tentang hah-hal
seorang perawat yang
 berhubungan
untuk dapat dengan kebuuhan
mengidentifikasi cairan seseorang
kebutuhan cairan antara lain dapat
seseorang dilihat dari turgor
kulit, berat badan
5.2.1 Mampu
menyebutkan
Hal apa saja
indicator untuk
yang ingin kita
mengukur
capai untuk
keseimbangan
mengidentifikasi
cairan pasien
kebutuhan cairan
(tidak terjadi
pasien
edem,reaksi
alergi)
5.3.1 Dapat
Sebutkan tanda
menyebutkan
tanda seeorang
tanda tanda
mengalami
dehidrasi
kekurangan
(penurunan turgor
cairan
kulit,dll)
5.4.1 Apa saja yang
perlu
Tidak terjadi
diperhatikan
odema, TTD vital
dalam memonitor
dalam batas
keseimbangan
normal
cairan tubuh
seseorang
6.1.1 Sebutkan apa Mampu
. saja yang perlu menyebutkan
dikaji untuk pengkajian fisik
 apa saja yang
mengukur berhubungan
keseimbangan dengan cairan
cairan seseorang 1. BB pasien
2. Turgor kulit
Sebutkan poin-
poin apa saja
yang
Mampu
disampaikan
menyebutkan
dalam serah
poin-poin penting
6.2.1 terima pergantian
penting tentang
shift yang
keseimbangan
berhubungan
cairan
dengan factor
keseimbangan
cairan
Mampu
menuliskan di
catatan
Bagaimana cara
perkembangan
menuliskan
6.3.1 pasien tetntang
catatan
perkembanagan
perkembangan
kondisi pasien
pasien ?
setelah dilakukan
Tindakan
keperawatan
6.4.1 Mampu
Baagimana cara
menyebutkan
menghitung
bagaimana rumus
kebutuhan cairan
penghitungan
seseorang ?
cairan
6.5.1 Apa saja yang Mampu
harus menyebutkan hal
diperhatikan apa saja yang
dalam setiap wajib ada dalam
pelaporan(misaln tserah terima
y opern jaga) pasien

Assessi Assessor
   
   

 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah
pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaia
IUK n
Ya Tida
k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
( ………………………………) ( ……………………………. )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.037.01

Judul Unit    : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Nama Nomor
: :
Assessor Registrasi
Nama
: Hari :
Assesi
Tanggal &
Tempat : :
Waktu

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam
perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan
kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum
kompeten (BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja
berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain
untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk
kerja dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses
Assesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko

gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Asesmen Mandiri
B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1. Data dan status 1.1.1. Mampu
keseimbangan cairan mengidentifikasi
dan elektrolit Data dan status
diidentifikasi: berat keseimbangan cairan
badan, tanda-tanda vital, dan elektrolit : berat
Skin turgor, stabilitas badan, tanda-tanda
localmuscular, review vital, Skin turgor,
hasil lab, akibat/efek stabilitas
obat-obat tertentu, localmuscular,
 proses penyakit tertentu review hasil lab,
terkait dengan FVD atau akibat/efek obat-obat
FVE tertentu, proses
penyakit tertentu
terkait dengan FVD
atau FVE
1.2. Data dan informasi 1.2.1. Mampu
yang diidentifikasi mengidentifikasi
dianalisa Data dan informasi
yang dianalisa
1.3. Kemungkinan 1.3.1. Mampu
alergik diidentifikasi mengidentifikasi
Kemungkinan alergik

 Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan

pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Asesmen Mandiri
B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
2.1. Klien/pasien dan 2.1.1. Mampu memberikan          
keluarga diberikan Klien/pasien dan
informasi tentang keluarga informasi
 
beberapa cara tentang beberapa cara
pemberian cairan dan pemberian cairan dan
elektrolit elektrolit
2.2.1. Mampu menentukan          
2.2. Pasien alergik atau
Pasien alergik atau  
tidak ditentukan
tidak
2.3.1. Mampu mengatur          
2.3. Posisi pasien diatur
Posisi pasien secara  
secara dependen/bebas
dependen/bebas

 Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan
jumlah dan teknik pemberian
Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Asesmen Mandiri
B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
 3.1.1. Mampu meneliti          
3.1. Order dokter diteliti  
Order dokter
3.2. Macam dan jenis 3.2.1. Mampu menyiapkan          
cairan dan elektrolit Macam dan jenis  
disiapkan cairan dan elektrolit
3.3.1. Mampu Menyiapkan
3.3. Tempat cairan yang
Tempat cairan yang
sesuai disiapkan
sesuai
3.4.1. Mampu menentukan
3.4. Peralatan dan
Peralatan dan
cairan/elektrolit
cairan/elektrolit :
ditentukan : intravena
intravena
3.5.1. Mampu menjaga
3.5. Kebersihan dan
Kebersihan dan
sterilitas dijaga
sterilitas
3.6.1. Mampu          
3.6. Kulit pasien
membersihkan Kulit
dibersihkan  
pasien

 Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan

pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Asesmen Mandiri
B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
4.1.1. Mampu          
4.1. Jenis dan teknik
mengidentifikasi Jenis  
pemberian diidentifikasi
dan teknik pemberian
4.2. Tindakan dan 4.2.1. Mampu menentukan          
prosedur keperawatan Tindakan dan prosedur
ditentukan, antara lain keperawatan, antara
 
pengaturan dan lain pengaturan dan
pengendalian cairan, pengendalian cairan,
perubahan diet perubahan diet
4.3.1. Mampu mencegah          
4.3. Infeksi lokal dicegah  
Infeksi lokal
4.4.1. Mampu          
4.4. Teknik dan prosedur melaksanakan Teknik
pemberian cairan dan dan prosedur
 
elektrolit dilaksanakan pemberian cairan dan
berdasarkan SOP elektrolit berdasarkan
SOP
 4.5.1. Mampu mengatur          
4.5. Tetesan dan aliran
Tetesan dan aliran  
cairan diatur
cairan
4.6.1. Mampu          
4.6. Kondisi dan keluhan mengobservasi dan
serta respon pasien memantau Kondisi dan  
diobservasi/ dipantau keluhan serta respon
pasien

 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Asesmen Mandiri
B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
5.1.1. Mampu          
5.1. Data implementasi
menggunakan Data
digunakan, antara lain :
implementasi, antara
Turgor kulit, Cairan
lain : Turgor kulit,  
masuk dan keluar,
Cairan masuk dan
tanda-tanda vital, Berat
keluar, tanda-tanda
Badan.
vital, Berat Badan.
5.2.1. Mampu          
5.2. Hasil yang dicapai
mengidentifikasi Hasil  
diidentifikasi
yang dicapai
5.3.1. Mampu meneliti dan          
5.3. Respon dan keluhan
memantau Respon dan
klien/pasien dan tanda-
keluhan klien/pasien  
tanda klinis klien/pasien
dan tanda-tanda klinis
diteliti/dipantau
klien/pasien
5.4.1. Mampu          
5.4. Pemberian
mengobservasi
cairan/elektrolit  
Pemberian
diobservasi
cairan/elektrolit
5.5.1. Mampu          
5.5. Hasil pemeriksaan
membandingkan dan
penunjang dicek/
melaporkan Hasil  
dibandingkan dan
pemeriksaan
dilaporkan
penunjang
5.6.1. Mampu melaporkan          
5.6. Keadaan emergensi
Keadaan emergensi
(kritis) dalam pemberian
(kritis) dalam  
cairan, dilaporkan
pemberian cairan
kepada dokter
kepada dokter
 Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Asesmen Mandiri
B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
6.1. Hasil pengkajian 6.1.1. Mampu mencatat          
 
dicatat Hasil pengkajian
6.2.1. Mampu mencatat          
6.2. Aktifitas tindakan
dan melaporkan
keperawatan dicatat dan
Aktifitas tindakan  
dilaporkan pada saat
keperawatan pada saat
diserah terimakan
diserah terimakan
6.3.1. Mampu menentukan          
6.3. Respon dan
Respon dan
perkembangan  
perkembangan
klien/pasien ditentukan
klien/pasien
6.4.1. Mampu mencatat          
6.4. Jumlah cairan dan
Jumlah cairan dan alat  
alat yang dipakai dicatat
yang dipakai
6.5.1. Mampu          
6.5. Dokumen
menandatangani  
ditandatangani
Dokumen
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☐ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk  
mempelajari standar kompetensi yang akan
☐ ☐
diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☐ ☐
instrumen dan sumber Assessment serta
jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar
☐ ☐
belakang pelatihan dan pengalaman yang
saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan  
untuk mendemonstrasikan kompetensi yang ☐ ☐
saya miliki selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang  
☐ ☐
memadai mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Asesmen serta tindak ☐ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
dokumen Asesmen serta ☐ ☐
menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan  
hasil Assesmen serta penjelasan ☐ ☐
penanganan dokumen Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan  
☐ ☐
komunikasi yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan
(Master Assessor/Personil
Assesmen : Hasil Asesmen :
Terkait)
    -
 

Peserta telah diberikan umpan Nama Assessor : No. Reg.:

balik/masukan dan diinformasikan hasil    
asesmen/uji kompetensi serta penjelasan   ________
terhadap keputusan yang dibuat. ___
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, Tanda tangan :
peserta :  
Direkomendasikan/Tidak __________________ Tgl.
direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap
unit kompetensi yang diujikan
Saya menginformasikan bahwa peserta Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
telah melaksanakan Asesmen pada unit  
kompetensi ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl.
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan Nama Assesi :
balik/masukan terhadap bukti yang telah
saya berikan serta informasi mengenai hasil Tanda tangan :
Assesmen dan penjelasan untuk keputusan ___________________ Tgl.
yang dibuat
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip

Aspek yang dikaji Ulang Asesmen
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
●Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ X ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaa Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
n dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetens berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
i banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Asesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐ ☐
menegosia ● Metoda Asesmen yang digunakan
sikan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/p Asesmen yang diperlukan
erencanaa Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ ☐
n penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐  
asi bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan
bukti pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
pendukung terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐  
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

                                                                                           Buntok, 2022

   
   
   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaia
Langkah Kegiatan n Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan  
☐ ☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirm
Mengkonfirmasikan perencanaan /
asikan
prosedur Asesmen :
tujuan /
konteks
● Metode Asesmen yang ☐ ☐
Asesmen &
digunakan
prosedur /
● Instrument & sumber-sumber
perencanaan
Assesmen yang di perlukan
Asesmen
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses
☐ ☐
Assesmen yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-
sumber Assesmen (fasilitas, ☐ ☐
alat, bahan) yang diperlukan
3. Mengorganis
Menginformasikan kepada Personil
asikan ☐ ☐
yang terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen  
(hari, tanggal, jam & lama ☐ ☐
Assesmen) dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
4. Mengumpulk pelatihan & pekerjaan sebelumnya
an bukti Menilai bukti-bukti yang relevan  
☐ ☐
diluar pelatihan & pekerjaan
 sebelumnya
Melaksanakan pengumpulan bukti  
sesuai dengan metoda & kriteria ☐ ☐
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan  
☐ ☐
Asesmen
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi  
☐ ☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &  
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi  
☐ ☐
terkait dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
 FORMULIR BANDING

Nama Assessor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen:
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal :