-FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (untuk S1 keatas) : Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/Perusahaan :
Jabatan :
Status Kepegawaian/NIP :
Lama Bekerja :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk di nilai/di uji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok
Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan
1 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan SKKNI:
elektrolit Pemenuhaan
kebutuhan
cairan dan
elektolit
2 KES.PG01.007.01 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan Standar asuhan
kesehatan yang sistematis keperawatan
RSP prov jabar
3 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
4 KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam
 melaksanakan tindakan keperawatan
5 KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
6 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
7 KES.PG02.055.01 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
8 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
9 KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
10 KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara
aman
11 KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
12 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
13 KES.PG02.018.01 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang
nyata dan potensia terhadap klien/pasien

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Kesesuaian bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh asesor)
KES.PG02.037.0 JOBDES: melaksanakan
1 tugas di rung dahlia

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe-tipe bukti
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asensi :
Nama
Tanda tangan/Tanggal 13-11-2017
 Catatan : Asesor :
Nama H. RUSLAN, S.Kep.,Ners
No. Reg./ NIP 19780313 199903 1 003
Tanda tangan/Tanggal 13-11-2017

FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : 14-11-2017/11.00
Nama Asesor : Ruslan, S.Kep.,Ners Tanggal : 15-11-2017 /07.30

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama.
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK.
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi 1 :
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
 Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Asses.sment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi klien/pasien yang mempunyai resiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
KUK 1.2 Apakah saudara dapat menganalisa data dan V Serkom:btcls
status keseimbangan cairan dan elektrolit
Elemen Kompetensi 2 : Menyiapkan klien / pasien sebelum tindakan pvemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
KUK 2.1 Apakah saudara dapat memberikan informasi v
kepada pasien tentang beberapa cara pemberian
terapi
KUK 2.3 Apakah saudara mengatur posisi pasien sebelum
melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
cairan
Elemen Kompetensi 3 : Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis, jumlah dan teknik
pemberian
KUK 3.1 Apakah saudara dapat meneliti order dokter
KUK 3.2 Apakah saudara dapat menyiapkan jenis cairan
dan elektrolit
KUK 3.5 Apakah saudara dapat menjaga prinsip
kebersihan dan sterilisasi

Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian

cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
KUK 4.2 Apakah saudara dapat menentukan tindakan dan
prosedur keperawatan
KUK 4.4 Apakah saudara dapat memberikan cairan dan
elektrolit sesuai SOP
KUK 4.5 Apakah saudara mampu menghitung tetesan
cairan infus
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
KUK 5.2 Apakah saudara dapat mengidentifikasi hasil
yang dicapai
KUK 5.6 Apakah saudara mengidentifikasi keadaan
emergency dalam pemberian cairan
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
KUK 6.2 Apakah tindakan keperawatan yang anda
lakukan dapat dicatat dan dilaporkan sat diserah
terimakan
KUK 6.5 Apakah hasil pendokumentasian yang anda
lakukan selalu ditandatangani dan nama jelas

Unit Kompetensi 2 :
Nomor : KES.PG01.007.01
Judul : Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan yang sistematis

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian
KUK 1.2 Apakah saudara mampu menyiapkan alat yang
kondisinya sesuai dengan standar
KUK 1.3 Apakah saudara mampu menjaga kenyamanan
dan keamanan klien selama tindakan
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien / pasien
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur yang akan dilakukan
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan pengumpulan data klien / pasien secara komprehensip
 KUK 3.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
riwayat keperawatan klien
KUK 3.2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan fisik klien
KUK 3.3 Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan penunjang
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan analisa dan interpretasi data
KUK 4.1 Apakah saudara mampu mengklarifikasi data
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
KUK 4.2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
masalah keperawatan
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan dokumentasi pengkajian
KUK 5.2 Apakah saudara mampu mencatat hasil analisa
dan interpretasi

Unit Kompetensi 3 :
Nomor : KES.PG01.010.01
Judul : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi Rencana Asuhan
Keperawatan
KUK 1.1 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
kebutuhan alat/format sesuai standar
Elemen Kompetensi 2 : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menyampaikan hal-hal
yang mungkin terjadi
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan pengumpulan data klien/pasien secara komprehensip
KUK 3.3 Apakah saudara mampu mengoreksi kesalahan
yang tidak sesuai dengan standar

Unit Kompetensi 4 :
Nomor : KES.VK01.001.01
Judul : Melaksanakan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Melakukan pra interaksi
KUK 1.1 Apakah saudara dapat mengucapkan salam
sebelum interaksi
KUK 1.2 Apakah saudara dapat menyampaikan identitas
diri
KUK 1.3 Apakah saudara mampu memvalidasi identitas
klien
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan interaksi
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan
melakukan hubungan interpersonal
KUK 2.2 Apakah saudara dapat memberikan penjelasan
yang mudah dimengerti oleh klien
KUK 2.4 Apakah saudara dapat memberikan kesempatan
pada klien untuk bertanya
KUK 2.5 Apakah saudara dapat menghargai privasi klien
KUK 2.6 Apakah saudara dapat mendengarkan dengan
penuh perhatian dan empati
 KUK 2.7 Apakah saudara mampu melakukan komunikasi
melalui telepon
KUK 2.8 Apakah saudara mampu melakukan komunikasi
melalui tulisan
Elemen Kompetensi 3 : Malakukan terminasi
KUK 3.2 Apakah saudara dapat menyampaikan akhir
komunikasi kepada klien
KUK 3.3 Apakah saudara mampu menyampaikan salam
perpisahan
Unit Kompetensi 5 :
Nomor : KES.VK01.002.01
Judul : Menerapkan prinsip etika, etite dalam keperawatan

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket
KUK 1.1 Apakah saudara dapat menjelaskan prinsip etika-
etiket dalam keperawatan
KUK 1.2 Apakah saudara dapat mengidentifikasi kondisi
klien dan keluarga
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan Komunikasi
KUK 2.2 Apakah saudara dapat memperlihatkan sikap
empati
KUK 2.4 Apakah saudara dapat memperlihatkan sikap
saling percaya selama berkomunikasi

Unit Kompetensi 6 :
Nomor : KES.VK02.008.01
Judul : Mengukur tanda-tanda vital

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
pengukuran tanda-tanda vital sesuai rencana
asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada
klien
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan salam
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menyampaikan salam
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital
KUK 3.1 Apakah saudara dapat menyiapkan alat-alat
pengukuran TTV
Elemen Kompetensi 4 : Mempersiapkan klien
KUK 4.2 Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan dan
langkah-langkah pengukuran TTV
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
KUK 5.1 Apakah saudara mampu melakukan cuci tangan
KUK 5.2 Apakah saudara mampu melakukan pengukuran
suhu tubuh
KUK 5.3 Apakah saudara mampu melakukan pengukuran
nadi klien
KUK 5.4 Apakah saudara mampu melakukan pengukuran
pernapasan klien
KUK 5.5 Apakah saudara mampu melakukan pengukuran
tekanan darah
KUK 5.6 Apakah saudara mampu melaporkan hasil yang
menyimpang kepada perawat senior
 Elemen Kompetensi 6 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK 6.1 Apakah saudara mampu mencatat hasil
pengukuran TTV
KUK 6.2 Apakah saudara dapat melaporkan hasil yang
dicatat

Unit Kompetensi 7 :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
KUK 1.1 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
penyebab infeksi
KUK 1.3 Apakah saudara dapat menjelaskan cara
penyebaran infeksi
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menjelaskan
pemahaman klien terhadap infeksi
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
KUK 3.1 Apakah saudara mampu melakukan tindakan
medical aseptic sesuai SOP
KUK 3.2 Apakah saudara mampu melakukan tindakan
surgical aseptic sesuai SOP
KUK 3.3 Apakah saudara mampu melakukan proteksi
dengan standar universal precaution yang
dilakukan sesuai SOP
KUK 3.4 Apakah saudara mampu melakukan
penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari
droplet, cairan tubuh, darah dan dari pasien yang
terinfeksi
KUK 3.5 Apakah saudara mampu melakukan penanganan
sampah medis dan non medis sesuai SOP
KUK 3.6 Apakah saudara mampu menjelaskan upaya-
upaya peningkatan sistem imun
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan evaluasi
KUK 4.2 Apakah saudara dapat mengevaluasi standar
evaluasi seperti kultur alat yang dipakai dan
cairan tubuh
KUK 4.3 Apakah saudara dapat membuat standar tindakan
lanjut
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan dokumentasi
KUK 5.2 Apakah saudara mampu membuat pencatatan
kejadian infeksi sesuai SOP

Unit Kompetensi 8 :
Nomor : KES.PG01.010.01
Judul : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan
keperawatan
 KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kebutuhan alat/format sesuai kebutuhan
KUK 1.2 Apakah saudara mampu memahami fungsi dan
kegunaan format
KUK 1.3 Apakah saudara dapat mengindentifikasi
kelengkapan format
Elemen Kompetensi 2 : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
KUK 2.1 Apakah saudara mampu mengisi format dengan
lengkap sesuai standar
Elemen Kompetensi 3 : Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan
KUK 3.1 Apakah saudara mampu memeriksa dan menilai
serta menandatangani format dokumentasi

Unit Kompetensi 9 :
Nomor : KES.PG02.050.01
Judul : Memberikan obat secara aman dan tepat

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien
KUK 1.1 Apakah saudara mampu memverifikasi intruksi
tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta hasil
penyiapan dari farmasi
KUK 1.2 Apakah saudara dapat menggunakan rasio
formula/kalkulasi obat
Elemen Kompetensi 2 : Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
KUK 2.1 Apakah saudara dapat mengkaji identitas
klien/pasien
KUK 2.3 Apakah saudara dapat mengkaji tanda vital klien
KUK 2.4 Apakah hasil pemeriksaan penunjang dapat di
cek
KUK 2.5 Apakah saudara dapat menerapkan tujuh prinsip
dasar pemberian obat
KUK 2.6 Apakah saudara dapat melakukan deteksi
terhadap kebiasaan diet dan sosial serta riwayat
reaksi obat
Elemen Kompetensi 3 : Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
KUK 3.1 Apakah saudara dapat memahami medication
error
KUK 3.2 Apakah saudara dapat melakukan pengecekan
terhadap peralatan dan teknik route pemberian
obat
KUK 3.3 Apakah saudara dapat melakukan pengecekan
terhadap defect produk obat
KUK 3.4 Apakah saudara dapat mengidentifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi aksi dan respon klien
dan obat-obatan
Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan pemberian obat-obatan
KUK 4.1 Apakah saudara mampu menyiapkan obat-obatan
dan peralatan
KUK 4.2 Apakah saudara dapat memeriksa masa berlaku
dan label obat
KUK 4.3 Apakah saudara dapat melakukan pengecekan
terhadap obat-obatan tertentu yang dihentikan
KUK 4.4 Apakah saudara dapat menyampaikan
pendidikan dan informasi pemberian obat
 Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil pemberian obat
KUK 5.1 Apakah saudara mendeteksi berbagai kategori
efek dan reaksi obat yang utama
KUK 5.2 Apakah saudara dapat memantau TTV klien
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman
intruksi
KUK 6.1 Apakah saudara dapat mencatat reaksi dan efek
samping obat dalam format terstandar
KUK 6.2 Apakah saudara dapat mencatatkan dalam format
nama, dosis, metode, waktu dan tanda-tanda
khusus

Unit Kompetensi 10 :
Nomor : KES.PG02.053.01
Judul : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi/memastikan kebutuhan klien akan produk darah
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kebutuhan klien akan produk darah
KUK 1.2 Apakah saudara dapat memastikan order dokter
akan produk darah
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien yang akan mendapat produk darah
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menyampaikan tujuan
pemberian produk darah
KUK 2.3 Apakah saudara mampu mengkomunikasikan
cara-cara pemberian sesuai SOP
KUK 2.4 Apakah saudara mampu menyampaikan hal-hal
yang mungkin terjadi dan tindakan pengamanan
atas kejadian
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital
KUK 3.2 Apakah saudara dapat memeriksa kembali
produk darah yang akan diberikan meliputi
kecocokan, kadaluarsa dan lain-lain
KUK 3.3 Apakah saudara dapat memastikan jumlah
pemberian sesuai order
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan pemberian produk darah
KUK 4.1 Apakah saudara mampu mencocokkan nama,
kode darah, jumlah, jenis, golongan darah yang
akan diberikan
KUK 4.2 Apakah saudara dapat meyakini produk darah
yang dipakai terbebas dari kontaminasi
KUK 4.3 Apakah saudara dapat memasang IV line sesuai
SOP
KUK 4.5 Apakah saudara selalu memberikan NaCl 0,9%
setiap penggantian kemasan
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan evaluasi
KUK 5.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi dan
analisa respon setelah pemberian tranfusi
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan
KUK 6.1 Apakah saudara mampu mencatat pemberian
produk darah meliputi jumlah dan lama
pemberian
KUK 6.2 Apakah saudara mampu mencatat respon
klien/pasien terhadap pemberian darah
Unit Kompetensi 11 :
Nomor : KES.PG02.045.01
Judul : Melakukan perawatan luka

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi tingkat
nyeri berhubungan dengan luka dan penggantian
balutan
KUK 1.2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi tanda-
tanda infeksi pada luka
KUK 1.4 Apakah saudara mampu mengidentifikasi proses
penyembuhan
KUK 1.5 Apakah saudara mampu mengidentifikasi jenis
perawatan yang diberikan
Elemen Kompetensi 2 : Menyiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan luka
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menjelaskan rasa nyeri
yang mungkin dialami
KUK 2.3 Apakah saudara mampu menjelaskan cara-cara
untuk menurunkan rasa nyeri disaat penggantian
balutan
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat dan bahan
KUK 3.1 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
kebutuhan alat sesuai standar
KUK 3.2 Apakah saudara dapat menentukan jenis bahan
dan obat antiseptik
KUK 3.5 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
kemungkinan bahaya kecelakaan kerja
KUK 3.6 Apakah saudara dapat menjaga aspek steril
dengan ketat
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan tindakan merawat luka
KUK 4.1 Apakah saudara dapat menjaga prinsip sterilisasi
saat ganti balutan
KUK 4.2 Apakah saudara dapat melakukan penggantian
balutan luka sesuai SOP
KUK 4.3 Apakah saudara mampu melakukan perawatan
luka dengan drainase sesuai SOP
KUK 4.4 Apakah saudara dapat memasang Sevetenus
binder sesuai SOP
KUK 4.5 Apakah saudara dapat menjaga Hemovas suction
diode sesuai SOP
KUK 4.6 Apakah saudara dapat melakukan irigasi luka
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan evaluasi
KUK 5.1 Apakah saudara mampu mengevaluasi terjadinya
granulasi jaringan dan penyembuhan
KUK 5.2 Apakah saudara mampu mengobservasi dan
menilai drainase dari luka
Elemen Kompetensi 6 : Melakukan dokumentasi respon klien/pasien dan tindakan yang
dilakukan
KUK 6.1 Apakah saudara mampu mencatat semua hasil
pengkajian
KUK 6.2 Apakah saudara dapat mencatat respon klien
hasil yang di catat
KUK 6.3 Apakah saudara dapat mencatat tindakan
 perawatan luka

Unit Kompetensi 12 :
Nomor : KES.PG02.035.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi kegiatan pemenuhan kebutuhan oksigen
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi gejala
kebutuhan oksigen dengan tepat
KUK 1.3 Apakah saudara dapat mengkolaborasikan
kebutuhan oksigen
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur
KUK 2.2 Apakah saudara dapat menjelaskan kemungkinan
hambatan
KUK 2.3 Apakah saudara dapat menjelaskan indikator
keberhasilan
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat sesuai teknik yang akan diberikan oksigen
KUK 3.1 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai standar
KUK 3.2 Apakah saudara dapat menjelaskan fungsi dan
kegunaan alat
KUK 3.3 Apakah saudara dapat menjaga aspek keamanan
Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
KUK 4.1 Apakah saudara dapat mempertahankan
kebersihan jalan nafas
KUK 4.3 Apakah saudara dapat membersihkan jalan nafas
sesuai SOP
KUK 4.4 Apakah saudara dapat memilih teknik pemberian
oksigen sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
KUK 5.3 Apakah saudara dapat menganalisa respon klien
KUK 5.4 Apakah saudara mampu melakukan tindak lanjut
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan
oksigen
KUK 6.2 Apakah saudara dapat mencatat respon klien

Unit Kompetensi 13 :
Nomor : KES.PG02.018.01
Judul : Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
 Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengkaji kemampuan klien untuk berfungsi dengan aman
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
terhadap resiko keamanan yang mungkin timbul
KUK 1.2 Apakah saudara dapat mengidentifikasi kejadian
kecelakaan masa lalu klien
KUK 1.3 Apakah saudara mampu menganalisa data yang
terkumpul
Elemen Kompetensi 2 : Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan klien yang mungkin
terjadi
KUK 2.1 Apakah saudara dapat memahami tentang
kesehatan dan keamanan di tempat kerja
KUK 2.3 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
gangguan fungsi fisiologis
KUK 2.4 Apakah saudara dapat melakukan pemeriksaan
terhadap kondisi fisik klien
Elemen Kompetensi 3 : Menetapkan masalah klien yang terkait dengan resiko
keamanan/keselamatan
KUK 3.1 Apakah saudara dapat menganalisa data yang
terkumpul untuk menetapkan masalah klien yang
berhubungan dengan resiko terjadinya
kecelakaan
KUK 3.2 Apakah saudara dapat menetapkan karakteristik
masalah klien
KUK 3.3 Apakah saudara dapat mengidentifikasi masalah
klien terkait resiko terjadinya aspirasi, infeksi,
keracunan, trauma, pola nafas tidak efektif,
kelelahan, kekurangan nafas, ketidakmampuan
dalam melakukan kegiatan sehari-hari
Elemen Kompetensi 4 : Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko
keamanan/keselamatan
KUK 4.1 Apakah saudara dapat mendokumentasikan
masalah klien yang terkait dengan resiko
keamanan dan keselamatan
KUK 4.2 Apakah saudara dapat mencatat tindakan
keperawatan yang direncanakan
KUK 4.3 Apakah saudara dapat mencatat tindak lanjut

Unit Kompetensi 14 :
Nomor : KES.PG02.056.01
Judul : Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu implementasi
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi respon
klien terhadap implementasi
KUK 1.2 Apakah saudara dapat menganalisa data respon
yang diperoleh
KUK 1.3 Apakah saudara dapat menjelaskan perubahan
tindakan atas hasil evaluasi
 Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien untuk menerima hasil atau melakukan
perubahan implementasi
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menumbuhkan
hubungan kepercayaan
KUK 2.2 Apakah saudara dapat menjelaskan hasil
implementasi
KUK 2.3 Apakah saudara dapat menjelaskan perubahan
tindakan atas hasil evaluasi
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan tindakan dari implementasi keperawatan yang telah
dilakukan
KUK 3.1 Apakah saudara dapat melakukan pengumpulan
data kembali setelah implementasi
KUK 3.3 Apakah saudara dapat membandingkan
kesesuaian hasil dengan rencana
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan evaluasi
KUK 4.1 Apakah saudara dapat membandingkan respon
klien atas tindakan yang dilakukan
KUK 4.3 Apakah saudara dapat menetapkan tindak lanjut
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil tindakan
KUK 5.1 Apakah saudara dapat mencatat setiap tindakan
dan perubahan rencana tindakan
KUK 5.2 Apakah saudara dapat mencatat respon atas
tindakan dan hasil pembahasan tindakan

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor: Nama
Tanda tangan/Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/Tanggal
FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : 15-11-2017/13.00

Asesor : Tempat :
1. Pendekatan assesmen
Karakteristi : Perawat Klinik (PK 1)
k Peserta
Tujuan  RPL  Pencapaian  RCC  Sertifikasi  Lainnya :
asesmen (Recognatio Proses (Recognation ..............
n of Prior Pembelajaran Current ..
Learning) Competencies)
Acuan
pembanding : Standar kompetensi dan SOP, lain-lain :
/benchmark

2. Rencana asessmen

Kode Unit Judul Unit Bukti-bukti Metode Perangkat Alat dan Bahan
dan Jenis Asessmen Asessmen
Bukti (L, TL
dan T)*
KES.PG02 Memfasilitasi Langsung Observasi Cek list Tiang/standar
pemenuhan observasi Infus, Infus set,
kebutuhan cairan iv canula, cairan
dan elektrolit infus, kapas
Uji lisan Daftar alkohol/swab,
pertanyaan plester/perekat,
lisan torniquet,
pengalas,
Uji tertulis Soal uji tulis bengkok, baki,
sarung tangan,
SPO bidai
Tidak Portofolio
Langsung
KES.PG01.007. Melaksanakan Langsung Observasi Cek list Tensi meter,
01 pengkajian dan observasi termometer,
kesehatan yang timbangan
sistematis meteran,
Uji lisan Daftar penlight, tongue
pertanyaan spatel, jam
lisan tangan, form
pengkajian,
ballpoin, refleks
Uji tertulis Soal uji tulis hammer, alkohol
swab, sarung
SPO tangan, alas,
Tidak Portopolio baki, bengkok,
Langsung tissue,
gula/garam,
kayu putih

KES.PG01.010. Mendokumentasik Langsung Observasi Cek list Formulir asuhan

01 an Rencana observasi keperawatan,
Asuhan ballpoint
Keperawatan
Uji lisan Daftar
pertanyaan
lisan
 Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.VK1.001.0 Melakukan Langsung Observasi Cek list
1 komunikasi observasi
interpersonal alam
Melaksanakan
tindakan
keperawatan
Uji lisan Daftar
pertanyaan
lisan
Uji tertulis
Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.VK1.002.0 Menerapkan Langsung Observasi Cek list Sampiran/gorde
1 prinsip Etika, observasi n
Etiket dalam
keperawatan Uji lisan Daftar
pertanyaan
lisan

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.VK02.008. Mengukur tanda- Langsung Observasi Cek list Tensi meter,
01 tanda vital observasi termometer, jam
tangan, ballpoin,
kertas/buku,
Uji lisan Daftar alcoh olswab,
pertanyaan tissue, bengkok
lisan

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.056. Melakukan Langsung Observasi Cek list Formulir
01 evaluasi hasil observasi dokumentasi
implementasi keperawatan,
asuhan ballpoint
keperawatan Uji lisan Daftar
pertanyaan
lisan

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.055. Menerapkan Langsung Observasi Cek list Tempat sampah
01 prinsip-prinsip observasi mdis/nonmedis,
pencegahan infeksi tempat benda
 nosokomial Uji lisan Daftar tajam,
pertanyaan handscrub, PD
lisan universal

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG01.010. Mendokumentasik Langsung Observasi Cek list Formulir
01 an rencana asuhan observasi dokumentasi
keperawatan keperawatan,
Uji lisan Daftar ballpoint
pertanyaan
lisan

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.050. Memberikan obat Langsung Observasi Cek list Spuit,bengkok,
01 secara aman dan observasi alcoholswab,
tepat bak spuit, obat-
Uji lisan Daftar obatan, alas
pertanyaan perlak, baki,
lisan aqua bidest,
sarung tangan
Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.053. Mengelola Langsung Observasi Cek list Tranfusi set, IV
01 pemberian darah observasi canula, cairan
dan produk darah infus (NaCl
secara aman 0,9%), darah
Uji lisan Daftar (sesuai order),
pertanyaan kapas alkohol
lisan perekat (plester),
etiket, sarung
Uji tertulis Soal uji tulis tangan, coolbox

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.045. Melakukan Langsung Observasi Cek list GV set, kasa
01 perawatan luka observasi steril, bengkok,
perlak, kasa
gulung, plester,
Uji lisan Daftar gunting perban,
pertanyaan cairan
lisan desinfektan,
sarung tangan
Uji tertulis Soal uji tulis steril dan non
steril, masker,
baki, elastis
SPO perban, bidai
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.035. Memfasilitasi Langsung Observasi Cek list Nasal/binasal
01 pemenuhan observasi canule, NRM,
 kebutuhan oksigen sungkup,
masker, sarung
Uji lisan Daftar tangan, jam
pertanyaan tangan, tissue
lisan

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung
KES.PG02.018. Mengidentifikasi Langsung Observasi Cek list Blankar,
01 resiko observasi restsrain, bed
keamanan/keselam plank
atan yang nyata
dan potensial Uji lisan Daftar
terhadap pertanyaan
klien/pasien lisan

Uji tertulis Soal uji tulis

SPO
Tidak Portopolio
Langsung

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti Tidak Langsung, T = Bukti Tambahan

Metoda-metoda yang digunakan dalam Assessmen / uji kompetensi :

1. Assesmen sendiri 7. Pemeriksaan Produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban Singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan Ganda
4. Portopolio 10. Jurnal 16.
5. Aktivitas Praktek 11. Studi Kasus 17.
6. Observasi 12. Simulasi 18.

3. Pengkajian metoda dan perangkat assesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Prinsip-prinsip Assesmen

Validitas : Ya Tidak
Apakah aktifitas assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan
pembanding ?

Reliabilitas
 Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya
diukur ?
 Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
 Dapatkah aktifita-aktifitas digunakan oleh asesor ynag berbeda pada
situasi yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai
hasil yang konsisten ?

Fleksibilitas
 Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi ?

Keadilan
Apakah aktifita memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat ?
Apakah aktifitas bebas dari biasa dan apakah dapat diadaptasikan untuk
mencegah hambatan-hambatan pad individu dengan kebutuhan khusus ?

Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding ?
Aturan-aturan Bukti

Terkini
Apakah bukti terkini ?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding
?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri ?

Catatan : Peserta :
Nama
Tanda tangan/Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/Tanggal
 FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :
Sumber pembanding (SPO dll) :
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian
No. KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Catatan Ya Tidak
KES.PG0 Memfasilitasi Pemenuhan  Menganalisa data dan status keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. 037.01 Kebutuhan Cairan dan Elektrolit  Memberikan informasi kepada pasien tentang beberapa cara pemberian terapi.
 Mengatur posisi pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
cairan.
 Meneliti order dokter.
 Menyiapkan jenis cairan dan elektrolit.
 Menjaga prinsip kebersihan dan sterilitas.
 Memberikan cairan dan elektrolit sesuai SOP
 Mampu menghitung tetesan cairan infus
 Mengidentifikasi keadaan emergenci dalam pemberian cairan.
KES.PG0 Melaksanakan Pengkajian dan  Mampu menyiapkan alat yang kondisinya sesuai dengan standar.
1.007.01 kesehatan yang Sistematis  Menjaga kenyamanan dan keamanan klien selama tindakan.
 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
 Mampu mengidentifikasi data riwayat keperawatan klien
 Mengidentifikasi data pemeriksaan fisik klien
 Mengidentifikasi data pemeriksaan penunjang
 Mengklarifikasi data hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
 Mengidentifikasi masalah keperawatan.
 Mencatat hasil analisa dan interpretasi.
KES.PG0 Mendokumentasikan rencana  Mengidentifikasi kebutuhan alat / format sesuai standar
1.010.01 Asuhan Keperawatan  Mengoreksi kesalahan yang tidak sesuai dengan standar
KES.VK1 Melakukan komunikasi interpersonal  Mengucapkan salam sebelum interaksi
.001.01 alam  Menyampaikan identitas diri
Melaksanakan tindakan keperawatan  Memvalidasi identitas klien
 Menjelaskan tujuan melakukan hubungan interpersonal
 Memberikan penjelasan yang mudah dimengerti oleh klien
 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
  Menghargai privasi klien
 Mendengarkan dnegan penuh perhatian dan empati
 Menyampaikan akhir komunikasi kepada klien
 Menyampaikan salam perpisahan
KES.VK0 Menerapkan prinsip etika, etiket  Mengidentifikasi kondisi klien dan keluarga
1.002.01 dalam keperawatan  Memperlihatkan sikap empati
 Memperlihatkan sikap saling percaya selama berkomunikasi
KES.VK0 Mengukur tanda-tanda vital  Menyiapkan alat-alat pengukuran TTV
2.008.01  Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah pengukuran TTV
 Melakukan cuci tangan
 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital sesuai SOP
 Mencatat hasil pengukuran TTV
KES.PG0 Melakukan evaluasi hasil  Mengidentifikasi respon klien terhadap implementasi
2.056.01 implementasi asuhan keperawatan  Menganalisa data respon yang diperoleh
 Menjelaskan perubahan tindakan atas hasil evaluasi
 Menumbuhkan hubungan kepercayaan
 Menjelaskan hasil implementasi
 Menjelaskan perubahan tindakan atas hasil evaluasi
 Melakukan pengumpulan data kembali setelah implementasi
 Membandingkan kesesuaian hasil dengan rencana
 Membandingkan respon klien atas tindakan yang dilakukan
 Menetapkan tindak lanjut
 Mencatat setiap tindakan dan perubahan rencana tindakan
 Mencatat respon atas tindakan dan hasil pembahasan tindakan
KES.PG0 Menerapkan prinsip-prinsip  Melakukan proteksi dengan standar universal precaution yang dilakukan sesuai
2.055.01 pencegahan infeksi nosokomial SOP
 Melakukan penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari droplet, cairan tubuh,
darah dan dari pasien yang terinfeksi
 Melakukan penanganan sampah medis dan non medis sesuai SOP
KES.PG0 Mendokumentasikan rencana asuhan  Mengisi format dengan lengkap sesuai standar
1.010.01 keperawatan  Memeriksa dan menilai serta menandatangani format dokumentasi
KES.PG0 Memberikan obat secara aman dan  Memverifikasi instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta hasil penyiapan
2.050.01 tepat dari farmasi
 Menghitung dosis obat
 Menerapkan tujuh prinsip dasar pemberian obat
 Memahami medication error
 Melakukan pengecekan terhadap peralatan dan teknik route pemberian obat
 Menyiapkan obat-obatan dan peralatan
 Memeriksa masa berlaku dan label obat
 Mencatat reaksi dan efek samping obat dalam format terstandar
KES.PG0 Mengelola pemberian darah dan  Mengidentifikasi kebutuhan klien akan produk darah
2.053.01 produk darah secara aman  Menyampaikan tujuan pemberian produk darah
 Mengkomunikasikan cara-cara pemberian sesuai SOP
 Menyampaikan hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan pengamanan atas
kejadian
 Memeriksa kembali produk darah yang akan diberikan meliputi darah yang akan
diberikan
 Memasang IV line sesuai SOP
 Memberikan NaCl 0,9% setiap penggantian kemasan
 Mengidentifikasi dan analisa respon setelah pemberian tranfusi
 Mencatat pemberian produk darah meliputi jumlah dan lama pemberian
 Mencatat respon klien/pasien terhadap pemberian darah
KES.PG0 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan  Mengidentifikasi gejala kebutuhan oksigen dengan tepat
2.035.01 oksigen  Mengkolaborasikan kebutuhan oksigen
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
 Menjelaskan kemungkinan hambatan
 Menjelaskan indikator keberhasilan
 Mengidentifikasi kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai standar
 Menjelaskan fungsi dan kegunaan alat
 Menjaga aspek keamanan
 Mempertahankan kebersihan jalan nafas
  Membersihkan jalan nafas sesuai SOP
 Memilih teknik pemberian oksigen sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen
 Menganalisa respon klien
 Melakukan tindak lanjut
 Mencatat respon klien
KES.PG0 Melakukan perawatan luka  Mengidentifikasi tingkat nyeri berhubungan dengan luka dan penggantian balutan
2.045.01  Mampu mnegidentifikas tanda-tanda infeksi pada luka
 Mampu mengidentifikasi proses penyembuhan
 Mengidentifikasi jenis perawatan yang diberikan
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
 Menentukan jenis bahan dan obat antiseptik
 Menjaga prinsip sterilisasi saat ganti balutan
 Melakukan penggantian balutan luka sesuai SOP
 Mengevaluasi terjadinya granulasi jaringan dan penyembuhan
Demonstrasi yang ditunjukkan oleh asesi : ................Kompeten ....................Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi :

Tanda tangan Asesi .............................................................................................. Tanggal ..............................................................................................

Tanda tangan Asesor .............................................................................................. Tanggal ..............................................................................................

 FORM-03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :
Sumber pembanding (SPO dll) :
Ketercapai
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi
an
No. KUK Keterampilan Pertanyaan Indikator Jawaban Asesi Ya Tida
k
KES.PG0 Memfasilitasi Pemenuhan Ny. B dengan TB Paru, mendapatkan Mampu menyebutkan rumus dasar perhitungan
2. 037.01 Kebutuhan Cairan dan infus RL 30 tpm, berapa jam waktu cairan infus dengan benar
Elektrolit yang diperlukan untuk menghabiskan Jawaban :
1 kolf (1 kolf = 500cc, faktor tetes Jumlah cairan X faktor tetes/waktu = ...tpm
20) 500x20/30tpm=5,5 jam dibulatkan menjadi 6 jam
KES.PG0 Mendokumentasikan Rencana Sebutkan diagnosa keperawatan yang Mampu menjelaskan diagnosa yang tepat didukung
1. 010.01 Asuhan Keperawatan tepat untuk pasien yang dikelola data-data yang menunjang sesuai skala prioritas
tadi? data apa yang menunjang?
KES.PG0 Melaksanakan pengkajian Sebutkan aspek-aspek yang perlu Biologis, psikologis, social, spiritual
1. 007.01 dan kesehatan yang sistematis dikaji saat pengumpulan data pada
kegiatan pengkajian kesehatan klien!
KES.PG0 Memberikan obat secara Sebutkan 7 prinsip pemberian obat Bisa menyebutkan 3 dalam 7 benar (Benar pasien,
2. 050.01 aman dan tepat obat, dosis, cara, waktu, penyimpanan & kadaluarsa)
KES.PG0 Mengelola pemberian darah Sebutkan komplikasi/reaksi alergi Komplikasi tranfuse :
2. 053.01 dan produk darahsecara aman yang dapat terjadi dari tindakan Demam, menggigil, kemerahan, nyeri punggung
tranfusi! (minimal 5) bagian bawah, Takikardi, Hipotensi, Kolaps
pembuluh darah, Henti jantung, Urtikaria, Hepatitis
serum positif, Hemolitik (Inkompabilitas ABO),
Overload sirkulasi
KES.VK1 Melakukan komunikasi Sebutkan beberapa teknik Teknik-teknik Komunikasi therapeutik :
. 001.01 interpersonal dalam komunikasi terapeutik dalam Mendengarkan dengan penuh perhatian,
melaksanakan tindakan keperawatan! (minimal 5) Menunjukkan penerimaan, Menanyakan pertanyaan
keperawatan yang berkaitan, Mengulang ucapan klien dengan
menggunakan kata-kata sendiri, Klarifikasi,
Memfokuskan, Menyampaikan hasil observasi,
 Menawarkan informasi, Diam, Meringkas,
Memberikan penghargaan, Menawarkan diri,
Memberikan kesempatan kepada klien untuk
memulai pembicaraan, Menganjurkan untuk
meneruskan pembicaraan, Menempatkan kejadian
secara teratur akan menolong perawat dan klien
untuk melihatnya dalam suatu perspektif,
Menganjurkan klien untuk menguraikan persepsinya,
Refleksi.
KES.PG0 Memfasilitasi pemenuhan Sebutkan indikator keberhasilan Mampu menyebutkan minimal 2 indikator
2. 035.01 kebutuhan oksigen pemberian oksigen keberhasilan pemberian oksigen
 Warna kulit
 Analisa gas darah
 Oksimetri
Sebutkan metode pemberian oksigen  Keadaan umum

Mampu menyebutkan minimal 3 jenis-jenis cara

pemberian oksigen
 Sistem aliran rendah
 Kateter Nasal (1-6 lpm)
 Kanula Nasal (1-6 lpm)
 Sungkup muka sederhana (5-8 lpm)
 Sungkup muka “rebreathing” dengan kantong
oksigen (8-12 lpm)
 Sungkup muka ‘non rebreathing” dengan
kantong oksigen (8-12 lpm)
 Sistem aliran tinggi
 Sungkup muka venturi (Venturi Mask) (4-14
 lpm)
 Sungkup muka aeorosol (ambu bag) (> 14
lpm)
KES.PG0 Melakukan perawatan luka Sebutkan tanda infeksi Mampu mnyebutkan minimal 3 tanda-tanda infeksi
2. 045.01  Kalor
 Dolor
 Ruor
 Tumor
Sebutkan tahapan proses  Fungsiolesa
penyembuhan luka

Mampu menyebutkan minimal 2 tahap proses

penyembuhan luka
 Fase inflamasi
 Fase proliferasi
 Fase maturasi
Demonstrasi yang ditunjukkan oleh asesi : ................Kompeten ....................Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi :

Tanda tangan Asesi .............................................................................................. Tanggal ..............................................................................................

Tanda tangan Asesor .............................................................................................. Tanggal ..............................................................................................

FORM 3-C

FORM-03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Assesmen : 15 November 2017

Nama Asesor : RUSLAN, S.Kep.,Ners Tempat Assesmen : Ruag Rapat atas

1. Prinsip-prinsip dalam pemberian obat diantaranya, adalah sebagai berikut : ...

a. Benar pasien c. Benar dosis
b. Benar obat d. Jawaban A, B, C benar
2. Efek dari kesalahan pemberian obat, diantaranya adalah sebagai berikut, kecuali : ...
a. Menyembuhkan pasien c. Urtikaria
b. Syok Anafilaktik d. Kematian
3. Macam-macam efek dalam pemberian obat, yaitu : ...
a. Efek menyembuhkan c. Urtikaria
b. Efek samping d. Jawaban A, B, C benar
4. An. A mendapat terapi ranitidin 25mg, dioplos 5 cc aquabidest, sediaan dalam 1 ampul 50mg/2ml, berapa
cc yang harus diberikan : ...
a. 2 cc b. 2.5 cc c. 3 cc d. 3.5 cc
5. Cara pemberian insulin, yaitu : ...
b. IV b. IM c. SC d. IC
6. Sumber data dapat diperoleh dari ? ...
a. Data primer
b. Data sekunder
c. Data primer dan tersier
d. Data primer dan sekunder
7. Yang termasuk data sekunder adalah, kecuali ...
a. Data yang diperoleh dari keluarga/kerabat
b. Data dari pasien langsung
c. Catatan medis
d. Hasil laboratorium dan rontgen
8. Teknik pengumpulan data dapat melalui ...
a. Wawancara dan observasi
b. Pemeriksaan fisik
c. A dan B salah
d. A dan B benar
9. Yang termasuk jenis data subjektif adalah ...
a. Urine berwarna kuning keruh
b. Suhu 380c
c. Sakit kepala
d. konjungtiva anemis
10. Suatu keadaan dimana kesadaran pasien cenderung mengantuk di sebut juga ...
a. Compos mentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Sofor
11. Nilai normal Glasgow Coma Skala (GCS) ...
a. E:5 M:4 V:6
b. E:6 M:5 V:4
c. E:4 M:6 V:5
d. E:5 M:6 V:4
12. Yang tidak termasuk gangguan di fungsi kortika luhur adalah ...
a. Gangguan memori
b. Gangguan pengertian dan pemahaman
c. Gangguan bicara dan bahasa
d. Gangguan body image
13. Dalam pemenuhan kebutuhan oksigen dengan menggunakan binasal kanul, aliran oksigen yang diberikan
sebesar ...
a. 1 – 6 liter / menit
b. 1 – 5 liter / menit
c. 2 – 5 liter / menit
d. 2 – 6 liter / menit
14. Proses oksigen masuk ke dalam sel melalui tahap berikut, kecuali ...
a. Ventilasi paru
b. Difusi gas
c. Transfortasi gas
d. Anaerob paru
15. Dalam pemberian terapi oksigen nasal kanul, setiap kenaikan aliran 1 liter/menit akan meningkatkan
konsenrasi oksigen sebesar ...
a. 21%
b. 4%
c. 16%
d. 8%
16. Aliran oksigen yang diberikan pada pemberian oksigen dengan menggunakan Nn Rebriting Mask adalah ...
a. 10 – 15 liter / menit
b. 5 – 10 liter / menit
c. 6 – 15 liter / menit
d. 6 – 12 liter / menit
17. Evaluasi keberhasilan dari pemenuhan kebutuhan oksigen adalah, kecuali ...
a. Respon fisik seperti RR dalam batas normal, tidak terjadi sianosis
b. Respon psikologis, seperti keluhan sesak berkurang
c. Hasil pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan adanya perbaikan
d. Jawaban semua salah
18. Parameter dilakukannya pemeriksaan tanda-tanda vital adalah ...
a. Mengetahui tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
b. Sebagai rutinitas yang harus dilakukan oleh perawat
c. Sebagai bagian dari intervensi keperawatan
d. Mengetahui riwayat kesehatan masa lalu klien
19. Dalam melakukan pemeriksaan tanda vital, hal yang harus diperhatikan adalah, kcuali ...
a. Melakukan pemeriksaan sesuai dengan SPO
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
c. Melakukn pendokumentasian hasil pemeriksaan
d. Semua jawaban salah
20. Dalam pemeriksaan fisik, denyut nasi merupakan indikator untuk menilai ...
a. System kardiovaskuler
b. System pernapasan
c. System percernaan
d. System neuromuskuler
21. Yang dapat dinilai dari pemeriksaan nadi adalah, kecuali ...
a. Fulcus deficit
b. Disritmia
c. Pulsus seller
d. Pulsus paradoksus
22. Pada saat melakukan pemeriksaan nadi yang tidak teratur, maka yang harus dilakukan oleh pemeriksa ...
a. Melakukan pmeriksaan nadi setelah nadi nya teratur
b. Melakukan pemeriksaan nadi selama 1 menit
c. Melakukan pemeriksaan nadi selama 30 detik
d. Melaporkan kondisi klien tanpa menghitung nadi klien
23. Pada pemeriksaan tekanan darah, tekanan maksimum pada dinding arteri yang terjadi ketika ventrikel kiri
menyemprotkan darah melaui klep aorta kedalam aorta disebut ...
a. Tekanan sistolik
b. Tekanan diastolic
c. Tekanan aorta
d. Tekanan arteri
24. Pada pemeriksaan tekanan darah yang dimaksud dengan pulsus paradoksus adalah ...
a. Jika terjadi perbedaan tekanan sistolik pada pemeriksaan berbeda posisi lebih dari 10 mmHg
b. Jika terjadi perbedaan tekanan sistolik pada pemeriksaan berbeda posisi lebih dari 20 mmHg
c. Jika perbedaan tekanan systole dan diastole <20 mmHg
d. Jika MAP kurang dari 20 mmHg
25. Tujuan dilakukan pemeriksaan pernafasan adalah ...
a. Menilai frekuensi, irama, tipe pernapasan
b. Menilai keadequtan fungsi paru
c. Menilai afinitas karbondioksida
d. Menilai kebutuhan oksigen dalam darah
26. Pada saat pemeriksaan suhu, lokasi yang dapat digunakan untuk pemeriksaan suhu menggunakan
thermometer manual adalah kecuali ...
a. Oral
b. Rectal
c. Aksila
d. Telinga
27. Komponen darah yang berisi utama darah merah pekat dengan plasma dan leukosit adalah ...
a. Whole Blood
b. Packed Red Cell
c. Thrombocyte concentrate
d. Fresh frozen plasma
28. Yang tidak termasuk tata cara tranfusi dibawah ini adalah ...
a. Buat inform consent dari pasien dan keluarga
b. Mengatur posisi klien
c. Mencocokkan identitas pasien dengan formulir kantong darah dan label
d. Memantau TTV sampai dengan 1jam post transfus
29. Berikut ini pernyataan yang benar tentang pemantauan TTV pada saat tranfusi, kecuali ...
a. 15 menit pertama tranfusi
b. Jika hanya terjadi reaksi alergi dari tranfusi
c. Setiap 30 menit on tranfusi
d. 1 jam post tranfuse
30. Pernyataan salah tentang hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat tranfusi adalah ...
a. Label diisi dengan lengkap
b. Label dapat dilepas dari kantong ketika on tranfusi
c. Label dococokkan dengan identitas pasien dengan formulir dan kantong darah
d. Label diisi nama dan tanda tangan petugas yang mentransfusikan
31. Pemantauan TTV selama pelaksanaan tranfusi dilakukan selama interval ...
a. 15 menit
b. 30 menit
c. 60 menit
d. 120 menit
32. Cairan fisiologis yang digunakan sebagai pembilas tranfusi adalah ...
a. Ringer Laktat
b. Dextrose 5%
c. Dextrose 40%
d. Natrium Chlorida 0,9%
33. Bila terjadi reaksi alergi tranfusi, yang harus dilakukan adalah ...
a. Hentikan tranfusi
b. Evaluasi dan tangani dengan segera sesuai gejala dan penyebab
c. Bila perlu cabut dan kirim kantong darah beserta labelnya, contoh darah pasien pre dan post tranfusi ke
BDRS
d. Semua benar
34. Mistransfusi atau kesalahan dalam pemberian tranfusi darah kepada penerima merupakan kesalahan yang
paling sering mengakibatkan ...
a. Demam
b. Menggigil
c. Urtikaria
d. Inkompatibilitas ABO
35. Whole blood dan Packed Red Cell disimpam pada suhu ...
a. < sama dengan 18 derajat C
b. 20-24 derajat C
c. > sama dengan 18 derajat C
d. 2-6 derajat C
36. Validasi kesesuaian darah pasien dengan formulir permintaan pasien dilakukan di ...
a. Pada saat akan memberikan darah di tempat tidur pasien
b. Pada saat di ruangan perawat sebelum diberikan ke pasien
c. Pada saat perjalanan menuju ruangan perawatan pasien
d. Pada saat pengambilan darah di BDRS
37. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan penting karena ...
a. Berisikan informasi yang penting dan jelas
b. Sebagai alat komunikasi antar serawat
c. Memudahkan melaksanakan tindakan keperawatan
d. Semua jawaban di ata benar
38. Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi di bawah ini, kecuali ...
a. Pengkajian, identifikasi masalah kesehatan
b. Perencanaan dan pelaksanaan tindakan
c. Evaluasi tindakan
d. Catatan medis
39. Berikut ini yang bukan merupakan fungsi dokumen adalah ...
a. Sumber masalah
b. Alat pembuktian yang sah
c. Landasan hukum
d. Sumber data
40. Dokumentasi dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien,
merupakan prinsip dokumentasi dalam aspek...
a. Administrasi
b. Keuangan
c. Hukum
d. Penelitian
41. Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang dapat digunakan sebagai bjek penelitian
karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu, merupakan prinsip dokumentasi dalam
aspek ...
a. Administrasi
b. Keuangan
c. Hukum
d. Penelitian
42. Berikut ini merupakan bentuk teknik pendokumentasian metode kuno menggunakan format seperti cerita
adalah ...
a. Grafik
b. Cheklist
c. Format
d. Narasi
43. Berikut adalah yang dimaksud dengan teknik pendokumentasian flow sheet/checklist, kecuali ...
a. Catatan yang tercepat
b. Catatan yang paling efisien
c. Catatan yang ringka dan jelas
d. Catatan yang lengkap dan diuraikan secara kronologis
44. Berikut adalah keuntungan dari teknik pendokumentasian flowsheet ...
a. Mudah sibaca
b. Data mudah diperoleh dengan cepat
c. Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum
d. Semua jawaban di atas benar
45. Dokumentasi dalam keperawatan merupakan ...
a. Catatan otentik
b. Catatan harian
c. Catatan perawatan
d. Catatan laporan

46. Tujuan pemberian cairan infus, adalah sbb, kecuali ...

 a. Mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit
b. Menyiapkan akses pemberian obat-obatan melalui vena
c. Memberikan nutrisi enteral
d. Memberikan nutrisi parenteral
47. Derajat dehidrasi, yaitu ...
a. Dehidrasi ringan
b. Dehidrasi sedang
c. Dehidrasi berat
d. Semua jawaban diatas benar
48. Cara-cara pemberian cairan infus pada pasien ...
a. Intra vena
b. Intra arteri
c. Intrathecal
d. Semua jawaban diatas benar
49. Jenis-jenis cairan dan elektrolit adalah sebagai berikut ...
a. Cairan kristaloid
b. Cairan koloid
c. Cairan isotonik
d. Semua jawaban di atas benar
50. Pasien-pasien yang membutuhkan pemberian oksigen, adalah sbb, kecuali ...
a. Gagal nafas
b. Gagal jantung atau infark miokard
c. Syok
d. Semua jawaban diatas salah
 FORM-04 : PERSETUJUAN ASESMEN (INFORM CONSENT)

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI
USULKAN

Nama asesi : .................................................................

Nama asesor : .................................................................
Unit Kompetensi : .................................................................
Metode asesmen : 1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan
benar ?
2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi
yang akan di asess ?
3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan ?
4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah dijelaskan dengan
rinci ?
5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap
asesmen ?
6 Apakah asesi telah mengetahui bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta
di akses oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi : ................................................... Tanggal :

Tanda tangan asesor : ................................................... Tanggal :

FORM – 05
DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Asesi : Tangga :
l
Nama : Waktu :
Asesor
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. FORM Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan asesi dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan
konsultasi pra assesmen
2. Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil asesmen termasuk
asesmen SKKNI / Unit Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfirmasika Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada
n tujuan asesmen asensi
4. Menilai kesesuaian Bukti tidak langsung dipadankan dengan FORM-01
bukti-bukti kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari
pendukung pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(persyaratan sesuai persyaratan (valid, terkini, asli memadai)
sertifikasi) (gunakan form-01)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form-01 kolom rekomendasi dan FORM-02
catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah diisi oleh asesi
dan Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan
kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari
pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
sesuai persyaratan (valid, terkini, asli memadai)
(gunakan form-02 Penilaian Mandiri, kolom FORM-02
hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form 02 penilaian mandiri kolom
rekomendasi dan catatan)
5. Membangun 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti FORM-03
metode dan 2. Menjelaskan metode asesmen
perangkat asesmen 3. Menjelaskan perangkat asesmen
4. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam
asesmen (peralatan, bahan, dll, personil yang
terkai dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
yang diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-
aturan perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK.
(Penyesuaian yang wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu / durasi
penilaian) dan TUK
8. Menandatangani rencana asesmen FORM-03
9. Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam

......................................., ..................................................20
Asesi Asesor
FORM-06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASEMEN

Nama Asesi : Tangga :

l
Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang
kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan
asesmen
2. Mengkonfirmasika Pendekatan assesmen (tujuan dan acuan
n rencana pembanding assesmen/unit kompetensi)
assesmen Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang :
 Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan FORM-03
dari pelatihan/diluar pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli,
memadai) dan dimensi kompetensi
 Metoda asesmen (tool Assesment)
 Sumber daya assesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan,
bahan, dll)
 Personil yang terkait dengan assesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan prinsip assesmen (valid,
reliable, flexible, fair) dan aturan bukti
(valid, accurate, current, sufficient)
Kebijakan dan prossedure sistem assesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah
sakit, fasyankes lainnya
Proses assesmen ulang dan pengajuan banding
Mengorganisasikan sumber daya asesmen
(fasilitas, alat, bahan) yang diperlukan
FORM-04
Menandatangani persetujuan assesmen
3. Mengumpulkan Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-03
bukti berkualitas A
Menggunakan metode yang dipilih FORM-03
Penerapan prinsip assesmen (VRFF) B
Penerapan aturan pengumpulan bukti (valid, FORM-03
Aqccurate, current, sufficient) C
FORM-03
D
Pengumpulan bukti pad aktifitas kerja yang
telah direncanakan di lakukan
4. Keputusan Membuat keputsuan sesuai dengan kriteria FORM-07
Assesmen bukti (valid, current, authentic, sufficient) FORM-08
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi
(Task skill, task management skill, contingency
mnagement skill, environment, transfer skill)
Memberikan fedback yang jelas dan konstruktif
kepada peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan
melaporkan asesmen
 keputusan asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut
Menginformasikan kepada pihak terkait
mengenai keputusan asesmen
6. Meninjau proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria FORM-09
asesmen asesmen, dicatat dan dilaporkan
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam

......................................., ..................................................20

Asesi Asesor
FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/waktu :

Nama Asesor : Tempat :
Unit Kompetensi :
(Single/cluster)

Bukti-bukti Keputusan*
Bukti
No Kode Unit Judul Kompetensi Bukti Bukti
tidak K BK PL
Langsung tambahan
langsung
1 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
2 KES.PG01.007.01 Melaksanakan
pengkajian
keperawatan dan
kesehatan yang
sistematis
3 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan
Rencana Asuhan
Keperawatan
4 KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
5 KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip
etika,etiket dalam
keperawatan
6 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda
vital

7 KES.PG02.055.01 Menerapkan prinsip-

prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
8 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan
rencana asuhan
keperawatan
9 KES.PG02.050.01 Memberikan obat
secara aman dan tepat
10 KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian
darah dan produk darah
secara aman
11 KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan
luka

12 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
oksigen

13 KES.PG02.018.01 Mengidentifikasi resiko

kemanan/keselamatan
yang nyata dan
potensial terhadap
klien/pasien

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen Nama Asesor : No. Reg. :
tersebut, peserta :
direkomendasikan/tidak
direkomendasikan*) untuk Tanda tangan :
mendapatkan pengakuan
terhadap unit kompetnsi yang Tgl.
diujikan
Saya telah mendapatkan umpan Nama Asesor :
balik/masukan terhadap bukti
yang telah saya bertikan serta
informasi mengenai hasil Tanda tangan :
asesmen dan penjelasan untuk
keputusan yang di buat Tgl.
*) coret yang tidak perlu
FORM-08 : UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

KOMPONEN Hasil Catatan /
Ya Tidak Komentar Peserta
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
mengenai proses assesmen/uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang
sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen
serta penjelasan penanganan dokumen asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
setelah asesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan ketrampilan komunikasi yang
efektif selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semsua dokumen
hasil asesmen
Catatan/komentasr lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Assemen :

Aspek negatif dan positif dalam Pencatatan penolakan hasil Saran perbaikan : (Master
asesmen : asesmen : Asesor/personil terkait)
FORM-09 : Kaji Ulang Asesmen

Nama Asesi : Tangga :

l
Nama : Waktu :
Asesor
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Penjelasan :
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setlah selesai seluruh proses pelaksanaan
asesmen
Pemenuhan terhadap prinsip-prinsip
Aspek yang dikaji ulang asesmen
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Assesmen :
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :

Pemenuhan terhadap dimensi kompetensi

Task Environmen
Aspek yang dikaji ulang Contingency
Task Skill Mgmnt t Mgmnt
Mgmnt Skill
Skill Skill
Konsistensi keputusan asesmen
Bukti dari rentang asesmen di periksa
terhadap konsistensi dimensi kompetensi

Rekomendasi perbaikan :