RS................................... Form : M.

DATA PROFIL INDIVIDU PERAWAT

1. Nama Perawat : .............................................................................

2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Pendidikan Keperawatan
5. Pangkat/ Gol
6. Area praktik yang sekatrang
7. Area praktik yang diminati
8. Sertifikat yang pernah diikuti
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: ..............................................................................
: (berhubungan dengan praktik keperawatan)

Lembaga yang
NO Jenis Sertifikasi Tahun
Mengeluarkan Sertifikat

7 dst

Jakarta, ........../.........../ 20…

Perawat Klinis

(...........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS................................. Form : M.2
PROSES MAPPING PERAWAT TAHUN ...............

1. Unit Ruang Rawat : ..............................................................

2. Jenis Pelayanan : ..............................................................
3. Jumlah Perawat : ............. orang

Area Sertifikat
Pangkat/ Lama Pendidikan Praktik
No Nama Usia Kualifikasi Ket.
Gol Kerja Terakhir yang
Jenis Tahun
Diminati

1. Keperawaan
2010
S2 Bedah
1. Prayetni 50 th IV a 32 th Bedah PK IV
Keperawatan 2.
2011
Perawatanluka

2.

3. dst

Catatan:
PK 0 : .......... orang Jakarta, ........................... 2013
PK I : .......... orang Kepala Ruang
PK II : .......... orang
PK III : .......... orang
PK IV :........... orang
PK V : .......... orang
Total : .......... orang (........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS ....................................... Form : M.3

REKAPITULASI HASIL MAPPING PERAWAT TAHUN ..............

Perawat Sesuai Level

No Unit Ruang Rawat Total Keterangan
PK 0 PK I PK II PK III PK IV PK V

7 dst

Jumlah

Jakarta,................................
Bidang Keperawatan

(..................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : PM.1

LOG BOOKPERAWAT

PHOTO 3x4

Nama : .....................................................................................................

Unit Kerja : .....................................................................................................

Kualifikasi : .....................................................................................................

Inisial
No Tanggal Tindakan Keperawatan Waktu
Supervisor

Catatan :

………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS......................... Form : AK.1

PERMOHONAN ASSESSMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ...................................................................
2. Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................
4. Kebangsaan : ...................................................................
5. Strata Pendidikan
Keperawatan Terakhir : .........................................(tahun...............)

6. Kualifikasi : PK 0/ PK I/ PKII/ PK III/ PK IV/ PK V

7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Alamat Tempat Kerja : ...................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................

No Telepon/ Fax/ Email : ...................................................................

B. Data Pemohonan Assessment

1. Tujuan assessment : RPL Pencapaian

kompetensi

RCC/ Sertifikasi
Kenaikan tingkat

Lain-lain: ...............................................................

2. Skema Sertifikasi : Unit Kluster Lain-lain:.............

3. Kontek Assessment: Simulasi Situasi nyata/

tempat kerja
Lain-lain:................................................................

4. Acuan Pembanding Standar kompetensi Kompetensi kunci

SOP Lain-lain:...........

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

C. Daftar Kompetensi
Cantumkan kompetensi yang diajurkan untuk dilakukan assessmen, dapat
berupa unit kompetensi kluster (kelompok) maupun tunggal:

Keterangan
No Kode Unit Judul Unit (Standar Khusus/ Nasional/
Internasional)

10

11 dst

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

D. Kompetensi dan Bukti Pendukung
Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi.

Bukti yang Paling Kesesuaian Bukti Assesment

Kompetensi (Diisi oleh Asesor : Valid,
No Sesuai Mencakup Lanjut
yang Diusulkan Asli, Terkini, Memadai
Jenis dan Kode (V, A, T, M))
(Diisi oleh Asesor)

10 dst

Catatan :
Jenis bukti : Ijazah, sertifikat, log book, uraian tugas, pengalaman magang, kerja praktik, penilaian
kinerja, dll.

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

E. Rekomendasi

Rekomendasi: Perawat Klinik:

Nama : ............................................

Tanda tangan/

Tanggal : ...........................................

Catatan : Asesor

Nama :..............................................

No Reg : .............................................

Tanda tangan/

Tanggal : ...........................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS................................... Form : AK.2

ASSESSMEN MANDIRI
(SELF – ASSESSMENT)

Nama Perawat :.....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor : 1. .................................................................................................

2. .................................................................................................

Tanggal/ Waktu : .....................................................................................................

Tempat : .....................................................................................................

Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakukan assessmen
dan sertakan bukti – buktinya.

Jenis Kompetensi : Tunggal Kelompok

Judul Kompetensi : ...........................................................................

Penilaian
Komponen Assessmen Mandiri Bukti - Bukti
Kompeten Belum
Kompeten

A. Elemen/ Kompetensi 1 :
…………………………………………………
………………………………………………..
KUK/ Elemen :
1.1 …………………………………………..
1.2 …………………………………………..
1.3 …………………………………………..

B. Elemen/ Kompetensi 2 :
…………………………………………………
………………………………………………..
KUK/ Elemen :
2.1 …………………………………………..

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Penilaian
Komponen Assessmen Mandiri Bukti - Bukti
Kompeten Belum
Kompeten
2.2 …………………………………………..
2.3 ………………………………………….

C. Elemen/ Kompetensi 3 :

.....................................................................

dst

D. Pengetahuan :

1. ………………………………………….

2. ………………………………………….

3. ………………………………………….

4. ………………………………………….

E. Aspek Kritis

1. ………………………………………….

2. ………………………………………….

3. ………………………………………….

Rekomendasi : Perawat Klinik 0/ I / II / III / IV / V

…………………………………………….. Nama :

…………………………………………….. Tanda Tangan :

…………………………………………….. Tanggal :

..................................................................

Catatan : Assesor :

…………………………………………….. Nama :

…………………………………………….. Tanda Tangan :

…………………………………………….. Tanggal :

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : AK.3

RS...................................

INSTRUMEN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat : ....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor : ....................................................................................................

Tanggal/ Waktu : ....................................................................................................

Tempat : .....................................................................................................

Instrumen kompetensi dilaksanakan setelah terjadi persetujuan antara perawat klinik

dengan assessor pada tahap pra konsultasi , tanggal …../……/ 20…..
Metode assessmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, absensi praktik
dan pertanyaan tertulis, dan lain – lain …………………………………………

A. Instrumen Penilaian Lisan

No KUK/ Elemen Pertanyaan Indikator Jawaban Ketercapaian

Ketercapaian
Ya Tidak

1
1.1………..

1.2…………

1.3 …………

dst

2
2.1 …………

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No KUK/ Elemen Pertanyaan Indikator Jawaban Ketercapaian
Ketercapaian
Ya Tidak

2.2………….

2.3 …………

dst

B. Instrumen Observasi Praktik

Ketercapaian
No KUK/ Elemen Keterampilan Indikator Ketercapaian
Ya Tidak

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Ketercapaian
No KUK/ Elemen Keterampilan Indikator Ketercapaian
Ya Tidak

C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Ketercapaian
No KUK/ Elemen Pertanyaan Indikator
Jawaban
Tertulis Ketercapaian
Ya Tidak

Nama Perawat : ...............................................................................................

Tanda Tangan : …………………………… Tanggal : ……./……../ 20…..

Nama Asesor : ...............................................................................................

Tanda Tangan : …………………………… Tanggal : ……./……./ 20…....

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI
RS................................... Form : AK.4

PELAKSANAAN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat : .....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor : .....................................................................................................

Tanggal/ Waktu : .....................................................................................................

Tempat : .....................................................................................................

Nama Tenaga Ahli : .....................................................................................................

(Jika Ada)

Pelaksanaan assessmen kompetensi adalah mengumpulkan seluruh bukti – bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan assessmen.Berdasarkan bukti – bukti tersebut asesor mengambil keputusan
kompeten (K) atau belum kompeten (BK). Selanjutnya diberikan umpan balik kepada perawat klinik
tentang proses assessmen.

No Kompetensi/ Elemen/ Bukti - Bukti Keputusan

Elemen KUK
Bukti Tidak
Bukti Langsung Bukti K BK
Langsung Pendukung

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Perawat Klinik telah dberikan umpan balik proses assessmen Nama Asesor : …………….
dan diinformasikan ke putusan hasil assessmen kompetensi.
No Reg : …………….
Berdasarkan hasil assessmen, perawat klinik :
Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan untuk Tanda Tangan:………………
mendapatkan pengakuan terhadap kompetensi yang
diassessmen Tanggal : ……/……./ 20…..

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan Nama Tenaga Ahli/ Supervisor/
assessmen pada kompetensi ini dan saya menyatakan
Konsultan : ……………….

Tanda Tangan:………………
Setuju Tidak Setuju
Tanggal : ……/……./ 20…..

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses Nama Perawat Klinik : ……………
assessmen beserta bukti – bukti dan telah mendapatkan
informasi keputusan hasil assessmen dan penjelasannya. Saya No STR : …………...
menyatakan :
Tanda Tangan : …………...

Setuju Tidak Setuju Tanggal : ……/……./ 20…..

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS................................... Form : AK.5

PERMOHONAN BANDING ASESMEN KOMPETENSI

Kepada Yth
Tim Assesor Rumah Sakit

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmendengan rincian sebagai
berikut :

Tanggal Penetapan : ........./......../......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten(Tulis dengan huruf cetak) :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Dasar pengajuan banding adalah :

(Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan bukti dokumen terkait)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

.........../................/..........
Pemohon

(..................................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS................................... Form : K.1

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ...................................................................................................

NIP : ...................................................................................................

Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

Telepon : ......................................... HP : ..............................................

Email : ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi : ..............................................................................

Nomor Ijazah : ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................

Tanggal Lulus : ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................................

(coret yang tidak perlu)

Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / V (coret yang tidak perlu)

Nomor sertifikatkompetensi : ..............................................................................

Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan Kewenangan

 ....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.

 Ya  Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi  Ya  Tidak

Dibekukan  Ya  Tidak

Dicabut  Ya  Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI
 d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana
terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.

 Ya  Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas/SK)

dst

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : K.2

RS...................................
W

WHITE PAPER

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS................................... Form : K.3

PROSES KREDENSIALING W

A. Identitas Perawat

Nama Perawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

dst

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik.Penugasan klinik yang diberikan dalam rangak memberikan asuhan
keperawatan di RS …………………………. dengan keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.

Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan

saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompetensi
Selanjutnya Mitra Bestari melakukan kredensial dengan metode assessmen
kompetensi (jika perlu), review dan validasi dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju
TS = Tidak Setuju

Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V

Untuk keahlian keperawatan Dasar dan umum Bedah
Penyakit Dalam Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas

I. Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit

Proses Kredensialing

No Daftar Kewenangan Klinis yang Kemampuan Review/ Rekomendasi

Diminta Validasi
Saat ini
S TS

A Tindakan Mandiri

dst
B Melakukan Tindakan Kolaborasi

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Proses Kredensialing

Daftar Kewenangan Klinis yang Review/

No Kemampuan Rekomendasi
Diminta Validasi
Saat ini
S TS

C Melakukan Pendidikan Kesehatan

Ringkasan oleh Ketua Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

……………………………………………………………. Nama Tanda Tangan

……………………………………………………………. 1. …………… 1. …………….
…………………………………………………………….
2. ……………2. ……………..
…………………………………………………………….
……………………………………………………………. 3. ……………3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :

……………………………………………………………. Nama : ………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………. Tanda Tangan : ………………
…………………………………………………………….

Tanggal : ……./ ……../ 20……

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama :.....................................................................................................
Tanda Tangan : .....................................................................................................
Tanggal :.....................................................................................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : PK.1
RS...................................

SURAT PENUGASAN KLINIK

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : P.1
RS...................................
W

URAIAN TUGAS INDIVIDU

Nama Perawat : .....................................................................................................

Unit Kerja : .....................................................................................................
Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V
Tanggal :.....................................................................................................
Fungsi :Pelaksana Asuhan Keperawatan

No Fungsi Kegiatan Standar/SPO Indikator

1 2 3 5 6

A Pelaksanaan 1. Pengkajian keperawatan V 1. Data fokus pasien

Pelayanan/ Asuhan
2. .............................
Keperawatan

2. ………………………….. 1. ............................
2. .............................

3. ………………………….. 1. .............................
2. .............................

B Pengelolaan 1. Memimpin konferensi kasus V 1. Laporan kasus

(ketua tim)
2. Pembagian tugas
perawat

2. …………………………. 1. ............................
2. ...........................

3. …………………………. 1. ...........................
2. ...........................

C Pendidikan 1. Membimbing perawat dalam 1. Bimbingan perawat

memberikan asuhan dalam bentuk
keperawatan preceptorship/
mentoring
2. .............................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Fungsi Kegiatan Standar/SPO Indikator

1 2 3 5 6

2. ……………………….. 1. ............................
2. ............................

3. ………………………… 1. ...........................
2. ..........................

D Penelitian 1. Membuat laporan kasus 1. Laporan kasus

sederhana

2. ...........................

2. ………………………… 1. ...........................

2. ...........................

Mengetahui, ......../........../.........
Ka. Bidang Keperawatan Perawat Klinik

(......................................) (.....................................)

Disahkan oleh,
Direktur RS

(...........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : P.2
RS...................................

W
PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Nama Perawat : .....................................................................................................

Unit :.....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal : .....................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
a. Isilah tabel dibawah ini dengan menggunakan angka 1, 2 dan 3.
b. 1 = indikator kinerja belum ditunjukkan
c. 2 = indikator kinerja yang ditunjukkan perlu perbaikan
d. 3 = indikator kinerja yang ditunjukkan sesuai dengan standar

No Indikator Kinerja Diri Atasan/ Teman Ket

Sendiri Karu Sejawat

Uraian Tugas 1 : .................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

No Indikator Kinerja Diri Atasan/ Teman Ket
Sendiri Karu Sejawat

Uraian Tugas2 : .................................

Uraian Tugas3 : .................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

Catatan :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

........./........../..........
Observer

(...................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

KETERANGAN PENILAIAN KINERJA PERAWAT:
Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat :
JumlahIndikatorkinerja dinilai 3 x 3= .............
Jumlah Indikatorkinerja dinilai 2 x 2= ..............
Jumlah Indikator kinerja dinilai 1 x 1= ..............

Nilai Maksimum :
Jumlah seluruh indikator kinerja yang dinilai x 3(angka tertinggi penilaian indikator
kinerja)

Nilai akhir :
Nilai Akhir =Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat x 100 % =...................
Nilai Maksimum
Kriteria :
80 - 100% = Kinerja perawat memuaskan/ baik
50 - 79% = Kinerja perawat perlu peningkatan/ cukup baik
10 - 49% = Kinerja perawat tidak memuaskan/ kurang baik

CONTOH:
Seorang perawat klinik II akan dilakukan penilaian kinerja individu. Ada 5 uraian
tugas sesuai dengan kualifikasi PK II.Dari 5 uraian tugas tersebut terdapat total 25
indikator kinerja.Dari jumlah total 25 indikator kinerja tersebut, ada 13 indikator
kinerja yang dinilai 3, 10 indikator kinerja yang dinilai 2 dan 2 indikator kinerja yang
dinilai 1. Maka perhitungan untuk penilaian indikator kinerja perawat ini adalah sbb :
Nilai Maksimum = 25 indikator kinerja x 3 = 75
Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat :
13 x 3 = 39
10 x 2 = 20
2x1=2
Sehingga jumlah penilaian indikator kinerja perawat = 39 + 20 + 2 = 61
Nilai akhir = 61 x 100 % = 81,33 %

75

Hasil : Kinerja PK II ini memuaskan/ baik

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Form : KT.1
RS..........................

W
SURAT USULAN DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
jabatan : ......................................................................
unit kerja : ......................................................................

dengan ini mengusulkan dan merekomendasi kepada

nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
unit kerja : .....................................................................

untuk mengajukan permohonan kenaikan level Perawat Klinik III/ IV(*).Yang bersangkutan
telah menunjukan kinerja yang baik dan konsisten pada bidang-bidang berikut(**):

a. Kinerjaklinis
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Keterampilan Komunikasi
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
c. Mentoring
....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
d. Kerja tim
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Kepemimpinan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Demikian surat usulan dan rekomendasi saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan.

Jakarta, .........../............../ 20........

Kepala Ruang

(....................................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Lampiran 3.1
RS..........................

INDIKATOR PERAWAT KLINIK I

Definisi Perawat Klinik I :

Jenjang perawat klinik dengan kemampuan melakukan asuhan keperawatan dasar dengan
penekanan pada keterampilan teknis keperawatan dengan dibawah bimbingan.

No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

1 Pelaksanaan/praktik: Knowledge a. Memahami konsep dasar

Kompetensi perawat keperawatan
dalam memberikan b. Memahami prinsip etik, legal,
asuhan keperawatan dan peka budaya dalam
baik langsung maupun keperawatan
tidak langsung dengan c. Memahami prinsip komunikasi
metode proses terapeutik
keperawatan d. Memahami prinsip caring
dalam keperawatan
e. Memahami prinsip
keselamatan pasien
f. Memahami prinsip
Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi
g. Memahami metode
penugasan dalam pemberian
asuhan keperawatan

Skill a. Mengumpulkan data klinis

dan mengidentifikasi
kesenjangan nilai
b. Menerapkan prinsip etik,
legal, dan peka budaya dalam
asuhan keperawatan
c. Melakukan komunikasi
terapeutik di dalam asuhan
keperawatan
d. Menerapkan caring dalam
keperawatan dengan
bimbingan
e. Menerapkan prinsip
keselamatan pasien
f. Menerapkan prinsip
Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi
g. Melakukan keterampilan
keperawatan dasar
h. Melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai dengan
metode penugasan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

Attitude a. Mendahulukan kepentingan

pasien tanpa membedakan
suku, agama, ras dan antar
golongan
b. Memberikan pengharapan
dan keyakinan
c. Peka dan peduli terhadap diri
sendiri dan kebutuhan pasien
d. Menjalin hubungan saling
percaya dengan pasien,
keluarga dan mitra kerja
e. Bersikap asertif
f. Menggunakan metode ilmiah
dalam penyelesaian masalah
g. Menjalin hubungan
interpersonal
h. Memperlihatkan sikap empati
i. Bersikap etik
j. Kepatuhan terhadap
penerapan standar dan
pedoman keperawatan
k. Memiliki komitmen terhadap
penerapan asuhan
keperawatan

2 Pengelolaan: Knowledge a. Memahami peran dan

kompetensi perawat tanggungjawab sebagai
dalam mengelola perawat pelaksana
pelayanan b. Memahami tahapan proses
keperawatan sesuai asuhan keperawatan
dengan manajemen c. Memahami konsep
keperawatan pengelolaan pelayanan
keperawatan terhadap
seorang pasien
d. Memahami konsep metode
penugasan dalam pemberian
asuhan keperawatan
e. Memahami prinsip mutu
dalam tindakan keperawatan
dan hasil

Skill a. Mengelola tindakan

keperawatan dalam lingkup
tanggung jawabnya
b. Melaksanakan uraian tugas
sebagai perawat pelaksana
c. Menjalankan peran sebagai
anggota tim
d. Melaksanakan prinsip mutu
dalam tindakan keperawatan
Attitude a. Menunjukkan sikap role
model dalam pengelolaan
pasien
b. Menunjukkan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberian asuhan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

3 Pendidikan: Knowledge a. Memahami kebutuhan belajar

kompetensi perawat & pasien terkait pemenuhan
dalam mendidik Skill kebutuhan dasar
individu, keluarga, b. Melakukan proses edukasi
kelompok dan kesehatan pada pasien terkait
masyarakat serta dengan kebutuhan dasar
tenaga kesehatan c. Mampu melakukan edukasi
yang berada di bawah kesehatan pada individu,
tanggung jawabnya keluarga dan komunitas dari
perspektif holistic dengan
mempertimbangkan berbagai
faktor penentu kesehatan
dibawah bimbingan
4 Penelitian: kompetensi Knowledge Mampu memahami konsep
perawat dalam berpikir kritis.
mengidentifikasi Skill Mempraktikkan hasil penelitian
masalah penelitian, dengan bimbingan.
menerapkan prinsip
dan metode penelitian, Attitude Bersikap terbuka (open minded)
serta memanfaatkan terhadap informasi baru tentang
hasil penelitian untuk bukti ilmiah terkini dalam
meningkatkan mutu keperawatan
asuhan atau
pelayanan dan
pendidikan
keperawatan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Lampiran 3.2
RS..........................

INDIKATOR PERAWAT KLINIK II

Definisi Perawat Klinik II :

Jenjang perawat klinik dengan kemampuan melakukan asuhan keperawatan holistik pada
pasien secara mandiri dan mengelola pasien secara tim serta memperoleh bimbingan untuk
penanganan masalah lanjut/kompleks.

No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

1 Pelaksanaan/praktik: Knowledge a. Menggunakan konsep dasar

Kompetensi perawat keperawatan untuk
dalam memberikan merumuskan masalah
asuhan keperawatan keperawatan dan menentukan
baik langsung maupun intervensi keperawatan
tidak langsung dengan b. Menggunakan prinsip etik,
metode proses legal, dan peka budaya dalam
keperawatan (juklak menetapkan intervensi
JK) keperawatan
c. Memilih pendekatan
komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien
d. Memilih prinsip caring yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien
e. Mengidentifikasi insiden
keselamatan pasien dan
manajemen risiko klinis
f. Mengidentifikasi kejadian dan
risiko infeksi pada pasien
g. Memilih jenis intervensi
keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien
h. Memahami prinsip kerjasama
tim dan komunikasi
organisasional
i. Mengidentifikasi tingkat
ketergantungan pasien
j. Memahami permasalahan
lanjut pada pasien dengan
masalah kompleks
Skill a. Melakukan asuhan
keperawatan dengan
pendekatan proses
keperawatan.
b. Mengidentifikasi isu etik,
legal, dan peka budaya dalam
asuhan keperawatan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

c. Menggunakan pendekatan
komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien
d. Menerapkan caring yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien
e. Melakukan kajian insiden
keselamatan pasien dan
manajemen risiko klinis
f. Menggunakan intervensi
keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien
g. Melakukan kajian tingkat
ketergantungan pasien untuk
menetapkan intervensi
keperawatan
h. Melakukan kerjasama tim dan
komunikasi organisasional
i. Melakukan kajian tingkat
ketergantungan pasien untuk
menetapkan intervensi
keperawatan
j. Merumuskan permasalahan
lanjut pada pasien dengan
masalah kompleks dengan
bimbingan
Attitude a. Mendahulukan kepentingan
pasien tanpa membedakan
suku, agama, ras dan antar
golongan
b. Memberikan pengharapan
dan keyakinan
c. Peka dan peduli terhadap diri
sendiri dan kebutuhan pasien
d. Menjalin hubungan saling
percaya dengan pasien,
keluarga dan mitra kerja
e. Bersikap asertif
f. Menggunakan metode ilmiah
dalam penyelesaian masalah
g. Menjalin hubungan
interpersonal
h. Memperlihatkan sikap empati
i. Bersikap etik
j. Kepatuhan terhadap
penerapan standar dan
pedoman keperawatan
k. Memiliki komitmen terhadap
penerapan asuhan
keperawatan

2 Pengelolaan: Knowledge a. Memahami prinsip

kompetensi perawat kepemimpinan dan
dalam mengelola manajemen dalam
pelayanan pengelolaan sekelompok
keperawatan sesuai pasien

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

dengan manajemen b. Memahami konsep dan

keperawatan proses manajemen asuhan
keperawatan
c. Memahami konsep
pengelolaan pelayanan
keperawatan terhadap
sekelompok pasien
d. Memahami pengelolaan
metode penugasan dalam
pemberian asuhan
keperawatan
e. Memahami proses
pengendalian mutu asuhan
keperawatan
Skill a. Melakukan pengelolaan
pasien dalam tim
keperawatan
b. Melakukan pengelolaan pada
sekelompok pasien dalam tim
keperawatan
c. Melakukan pengelolaan pada
sekelompok pasien dalam tim
keperawatan
d. Melaksanakan pengendalian
mutu asuhan keperawatan
Attitude a. Menunjukkan sikap role
model dalam pengelolaan
pasien
b. Menunjukkan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberian asuhan
3 Pendidikan: Knowledge a. Merumuskan kebutuhan
kompetensi perawat & belajar pasien dan keluarga
dalam mendidik Skill secara holistik sesuai dengan
individu, keluarga, masalah kesehatan pasien
kelompok dan b. Mengidentifikasi dan memilih
masyarakat serta sumber-sumber yang tersedia
tenaga kesehatan untuk edukasi kesehatan
yang berada di bawah c. Menyusun rancangan
tanggung jawabnya pembelajaran sesuai dengan
kebutuhan belajar pasien dan
keluarga
d. melakukan proses edukasi
kesehatan pada pasien dan
keluarga
e. Melakukan evaluasi
ketercapaian edukasi
kesehatan
f. Membuat rencana tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
edukasi kesehatan
g. Mengidentifikasi kebutuhan
pembelajaran

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

h. Memberikan dukungan pada

pasien dan keluarga untuk
mempertahankan
keterampilan kehidupan yang
mandiri
i. Memberikan dukungan pada
pasien dan keluarga untuk
mempertahankan
keterampilan kehidupan yang
mandiri
4 Penelitian: kompetensi Knowledge Mampu menggunakan konsep
perawat dalam berpikir kritis untuk interpretasi
mengidentifikasi hasil penelitian.
masalah penelitian, Skill Mempraktikkan hasil penelitian.
menerapkan prinsip
dan metode penelitian, Attitude Bersikap terbuka (open minded)
serta memanfaatkan terhadap informasi baru tentang
hasil penelitian untuk bukti ilmiah terkini dalam
meningkatkan mutu keperawatan
asuhan atau
pelayanan dan
pendidikan
keperawatan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 Lampiran 3.3
RS..........................

INDIKATOR PERAWAT KLINIK III

Definisi Perawat Klinik III :

Jenjang perawat klinik dengan kemampuan melakukan asuhan keperawatan komprehensif
pada area spesfik dan mengelola unit keperawatan serta mengembangkan pelayanan
keperawatan berdasarkan bukti ilmiah dan melaksanakan pembelajaran klinis.

No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

1 Pelaksanaan/praktik: Knowledge a. Memahami landasan filosofis

Kompetensi perawat kebutuhan dasar pada area
dalam memberikan spesifik
asuhan keperawatan b. Memahami tahapan
baik langsung maupun penyelesaian masalah etik,
tidak langsung dengan legal, komunikasi dalam
metode proses pelayanan keperawatan
keperawatan (juklak di unit keperawatan.
JK) c. Memilih pendekatan
komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien dan
keluarga sesuai area spesifik
d. Mengadaptasi prinsip caring
yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah
pasien di area spesifik
e. Menganalisa grading risiko
terhadap insiden keselamatan
pasien
f. Memahami teknik analisa
akar masalah terhadap
insiden kritis
g. Menetapkan jenis intervensi
keperawatan pada lingkup
area spesifik
h. Memahami prinsip kolaborasi
interdisiplin
i. Menetapkan intervensi
keperawatan sesuai dengan
tingkat ketergantungan pasien
j. Menetapkan permasalahan
lanjut pada pasien dengan
masalah kompleks
k. Menggunakan bukti ilmiah
untuk mengembangkan
pelayanan keperawatan
Skill a. Menggunakan landasan
filosofis kebutuhan dasar
pada area spesifik

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

b. Melakukan tahapan
penyelesaian masalah etik,
legal dalam asuhan
keperawatan.
c. Menggunakan pendekatan
komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien dan
keluarga sesuai area spesifik
d. Menerapkan caring yang
sesuai dengan karakteristik
dan masalah pasien di area
spesifik
e. Melakukan analisa grading
risiko terhadap insiden
keselamatan pasien
f. Melakukan analisa akar
masalah terhadap insiden
kritis
g. Menggunakan intervensi
keperawatan pada lingkup
area spesifik
h. Melakukan kolaborasi
interdisiplin
i. Melakukan intervensi
keperawatan sesuai dengan
tingkat ketergantungan pada
area spesifik
j. Merumuskan permasalahan
lanjut pada pasien dengan
masalah kompleks
k. Mengembangkan pelayanan
keperawatan berdasarkan
bukti ilmiah.
Attitude a. Mendahulukan kepentingan
pasien tanpa membedakan
suku, agama, ras dan antar
golongan
b. Memberikan pengharapan
dan keyakinan
c. Peka dan peduli terhadap diri
sendiri dan kebutuhan pasien
d. Menjalin hubungan saling
percaya dengan pasien,
keluarga dan mitra kerja
e. Bersikap asertif
f. Menggunakan metode ilmiah
dalam penyelesaian masalah
g. Menjalin hubungan
interpersonal
h. Memperlihatkan sikap empati
i. Bersikap etik
j. Kepatuhan terhadap
penerapan standar dan
pedoman keperawatan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

k. Memiliki komitmen terhadap

penerapan asuhan
keperawatan

2 Pengelolaan: Knowledge a. Memahami prinsip

kompetensi perawat kepemimpinan dan
dalam mengelola manajemen dalam
pelayanan pengelolaan unit keperawatan
keperawatan sesuai b. Memahami konsep
dengan manajemen pengelolaan pelayanan
keperawatan keperawatan di unit
c. Memahami konsep
pengelolaan pelayanan
keperawatan di unit
d. Memahami alternatif
penentuan metode
penugasan yang sesuai
dalam pemberian asuhan
keperawatan di unit
e. Memahami upaya perbaikan
mutu asuhan dan pelayanan
keperawatan
Skill a. Melakukan pengelolaan
pelayanan pasien dalam unit
keperawatan
b. Melakukan pengelolaan
pelayanan keperawatan pada
pasien di unit keperawatan
c. Melaksanakan peran dan
fungsi sebagai pengelola
pelayanan keperawatan di
unit keperawatan
d. Melaksanakan upaya
perbaikan mutu asuhan dan
pelayanan keperawatan
Attitude a. Menunjukkan sikap role
model dalam pengelolaan
pasien
b. Menunjukkan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberian asuhan
3 Pendidikan: Knowledge a. Merumuskan kebutuhan
kompetensi perawat & belajar pasien dan keluarga
dalam mendidik Skill secara komprehensif sesuai
individu, keluarga, dengan masalah pasien pada
kelompok dan area spesifik
masyarakat serta b. Mengidentifikasi dan memilih
tenaga kesehatan sumber-sumber yang tersedia
yang berada di bawah untuk edukasi kesehatan
tanggung jawabnya pada area spesifik
c. Menyusun rancangan
pembelajaran sesuai dengan
kebutuhan belajar pasien dan
keluarga pada area spesifik
d. Menyusun rancangan
pembelajaran sesuai dengan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

 No Domain/ Kategori Sub Domain/ Sub Kategori Indikator

kebutuhan belajar pasien dan

keluarga pada area spesifik
e. Melakukan evaluasi
ketercapaian edukasi
kesehatan pada area spesifik
f. Membuat rencana tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
edukasi kesehatan pada area
spesifik
g. Menggunakan sumber-
sumber yang tersedia untuk
edukasi kesehatan kesehatan
h. Melakukan perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
edukasi kesehatan
i. Mengenal kebutuhan
pembelajaran pada area
khusus
4 Penelitian: kompetensi Knowledge Menginterpretasikan hasil
perawat dalam penelitian terkait dengan
mengidentifikasi kegunaannya pada asuhan
masalah penelitian, keperawatan.
menerapkan prinsip
dan metode penelitian, Skill Memilih hasil penelitian sesuai
serta memanfaatkan dengan lingkup masalah terkait
hasil penelitian untuk
meningkatkan mutu
asuhan atau Attitude Bersikap terbuka (open minded)
pelayanan dan terhadap informasi baru tentang
pendidikan bukti ilmiah terkini dalam
keperawatan keperawatan

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI