PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

DOKUMEN ASESMEN KOMPETENSI

TENAGA KEPERAWATAN

PAS FOTO
4 X 6 CM

12 CORE COMPETENCY

NAMA
DIK TERAKHIR
PK

TAHUN 2019

Dokumen asesmen kompetensi Tenaga keperawatan RS. Bhayangkara Pusdik Gasum Porong 1
 PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin / / / 2019

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan dinas dan kelancaran pelaksanaan

tugas, maka dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah seperti
dibawah ini

Dasar : 1. Surat Perintah Karumkit Nomor: Sprint/18/I/2018 Tentang Penunjukan

Surat Perintah Karumkit Tentang Peunjukan Pengurus Komite
Keperawatan RS. Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya
2. Dalam Rangka Pelaksanaan Akreditasi SNARS Edisi 1.1 tentang
Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan RS. Bhayangkara
H.S. Samsoeri Surabaya
3. Tenaga Keperawatan RS Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso yang
telah Kompeten mengikuti Pelatihan Asesor kompetensi Perawat Oleh
HPMI Tahun 2019

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. PENDA TK. 1 NYOTO, S. Kep. Ns NIP 198102142006041005

NOMOR REGISTER : ASK.R0606521072019
2. TKK SINGGIH, S. Kep. Ns
NOMOR REGISTER : ASK.R0606421072019

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas dan tanggungjawab jabatan sehari –

hari, ditunjuk sebagai Mitra Bestari Asesor Kompetensi Perawat Klinik
RS. Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong.
2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan
unsur terkait
3. melaksanakan perintah dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab
\Selesai.
Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 09 September 2019
KARUMKIT BHAY. H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

dr. PRIMA HERU,Y,M.Kes

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 68070564
Tembusan :
1. Kabiddokkes Polda Jatim
2. Kasubbag Wasintern RS. Bhay. H.S. Samsoeri Mertojoso
3. Ka Komite Keperawatan RS. Bhay. H.S. Samsoeri Mertojoso
4. Para Kasubbid RS. Bhay. H.S. Samsoeri Mertojoso

Dokumen asesmen kompetensi Tenaga keperawatan RS. Bhayangkara Pusdik Gasum Porong 2
 DAFTAR DOKUMEN
PROSES ASESMEN SERTIFIKASI KOMPETENSI PERAWAT KLINIK

NAMA ASESI :
UNIT KERJA :
KODE UNIT : 12 CORE COMPETENCY

NO DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar
2 Foto Copy Transkrip Nilai 1 Lembar
3 Foto Copy STR 1 lembar
4 Foto Copy SIKP 1 lembar
5 Foto Copy
6 Log Book ASLI
7 Foto Copy Sertifikat yang dimiliki sejak STR
dikeluarkan sampai saat ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Surabaya, 19 – 11 – 2019
Asesi,

---------------------------------------------
 SURAT KETERANGAN
Nomor : SKET/ / / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Jenjang PK : PENGUSULAN PK I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan telah memenuhi

pelaksanaan Standar Prosedur Operasional : 12 CORE COMPETENCY. Sehingga yang
bersangkutan dapat mengajukan Permohonan Pelaksanaan Asesmen
Kompetensi
Perawat Klinik 1 (PK I) di RS. Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya.

Demikian surat keterangan ini di buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Surabaya, 2019
KEPALA RUANG
 FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / W anita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Pendidikan Terakhir : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax : Telp : Fax :
Alamat Email : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )
maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).
No. Kode Unit Judul Unit Keterangan
1 KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan
Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan
2 KES.VK01.001.01
Tindakan Keperawatan
Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata
3 KES.PG02.018.01
Dan Potensial Terhadap Klien/Pasien
4 KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.
5 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
6. KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
7 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital.
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang
8. KES.PG01.007.01
Sistematis.
9. KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan
10. KES.PG02.045.01 Melakukan Perawatan Luka
11 KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat
Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara
12 KES.PG02.053.01
Aman.
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KET
(diisi oleh asesor)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : Asesi :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi Tanggal/Waktu

Nama Asesor Tempat

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

CLUSTER UNIT : 12 CORE COMPETENCY

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Elemen Kompetensi : Pengkajian (Melakukan Assesment)
KUK 1.1
1.1.1
Kebutuhan alat dan bahan
Mampu mengidentifikasi alat dan bahan
diidentifikasikan sesuai
sesuai dengan standart
standart
KUK 1.2
1.2.1
kondisi alat dan bahan yang
Mampu menyediakan alat dan bahan
tersedian dan siap untuk
sesuai dengan kebutuhan
digunakan
KUK 1.3 1.3.1
tujuan dan proses tindakan Mampu menjelaskan tujuan dan
disampaikan prosedur tindakan pengkajian
KUK 1.4 1.4.1
Data riwayat keperawtan Mampu mengidentifikasi data riwayat
diidentifikasi sesuai standart keperawatan
Elemen Kompetensi : Diagnosa Keperawatan (Analisa, Interprestasi data secara Akurat)
KUK 2.1 2.1.1
Diagnosa Keperawatan Mampu Mengklasifikasikan Data Dari
(Analisa, Interprestasi data Hasil Ananmnesa Dan Pemeriksaan
secara akurat) Fisik
KUK 2.2 2.2.1
Masalah Keperawatan Mampu Mengidentifikasi Masalah
diidentifikasi Keperawatan
Elemen Kompetensi : Perencanaan
KUK 3.1
masalah yang didapat dari
3.1.1.
hasil analisis data dinilai
Mampu menilai masalah yang didapat
berdasarkan teori
dari hasil analisa data
kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
 Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
KUK 3.2 3.2.1
Tujuan dan Kriteria Hasil mampu merumuskan tujuan dan criteria
dirumuskan hasil
Elemen Kompetensi : Implementasi (Menetapkan prinsip infeksi nosokomial)
KUK 4.1.1
4.1.1.1
Kondisi Yang
mampu mengidentifikasi kondisi yang
Mempermudah Penyebaran
mempermudah penyebaran infeksi
Infeksi
KUK 4.1.2
4.1.2.1
Tujuan dan teknik
Mampu menjelaskan tujuan dan teknik
pencegahan infeksi
pencegahan infeksi
nosokomial
KUK 4.1.3 4.1.3.1
Cuci Tangan Dilakukan mampu melakukan cuci tangan
KUK 4.1.4
Prinsip aseptic dan 4.1.4.1
antiseptic digunakan mampu menggunakan prinsip aseptic
selama menggunakan alat dan antiseptic selama menggunakan
– alat steril dan tindakan alat – alat steril
steril
KUK 4.1.7 4.1.7.1
Sistem pencatatan infeksi Mampu menjelaskan system pencatatan
nosokomial dijelaskan infeksi
Elemen Kompetensi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
KUK 4.2.1
4.2.1.1
Tujuan dan prosedur
Mampu menjelaskan tujuan dan
pemberian oksigen
prosedur pemberian oksigen
dijelaskan.
KUK 4.2.2 4.2.2.1
Jalan nafas yang bersih Mampu menjelaskan cara
dipertahankan (jalan nafas mempertahankan jalan nafas yang
paten). bersih
KUK 4.2.3 4.2.3.1
Posisi semi fowler/fowler Mampu melakukan posisi semi fowler /
dilakukan fowler
KUK 4.2.4 4.2.4.1
Pembersihan jalan nafas Mampu melakukan pembersihan jalan
dilakukan sesuai SOP nafas sesuai SOP
Elemen Kompetensi : Memfasilitasi pemenuhan cairan dan elektrolit
KUK 4.3.1 4.3.1.1
Posisi pasien diatur secara Mampu menjelaskan cara mengatur
dependen/bebas. posisi pasien secara bebas
KUK 4.3.2 4.3.2.1
Macam dan jenis cairan dan Mampu menyiapkan macam dan jenis
elektrolit disiapkan. cairan dan elektrolit
KUK 4.3.3 4.3.3.1
Peralatan dan Mampu menentukan peralatan dan
cairan/elektrolit ditentukan cairan elektrolit
KUK 4.3.4 4.3.4.1
Tetesan dan aliran cairan Mampu mengatur tetesan dan aliran
diatur. cairan
 Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
KUK 4.3.5 4.3.5.1
Kondisi dan keluhan serta Mampu mengobservasi kondisi serta
respon pasien diobservasi/ respon pasien selama pemberian cairan
dipantau dan elektrolit
Elemen Kompetensi : Melakukan perawatan luka
KUK 4.4.1 4.4.1.1
Kondisi luka dikaji Mampu mengkaji kondisi
KUK 4.4.2 4.4.2.1
Proses penyembuhan luka Mampu mengidentifikasi proses
diidentifikasi. penyembuhan luka
KUK 4.4.3 4.4.3.1
Jenis perawatan yang Mampu mengidentifikasi jenis
diperlukan diidentifikasi perawatan luka kepada klien
KUK 4.4.4 4.4.4.1
Tujuan dan prosedur Mampu menjelaskan tujuan dan
dijelaskan prosedur perawatan luka kepada klien
KUK 4.4.5
4.4.5.1
Penggantian balutan luka
Mampu melakukan penggantian balutan
secara steril dilakukan
secara steril
sesuai SOP.
Elemen Kompetensi : Mengukur tanda – tanda vital
KUK 4.5.1 4.5.1.1
Set alat pengukuran tanda- Mampu menyiapkan set alat
tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda – tanda vital
KUK 4.5.2 4.5.2.1
Pengukuran tekanan darah Mampu melakukan pengukuran tekanan
dilakukan darah sesuai prosedur
KUK 4.5.3 4.5.3.1
Pengukuran suhu tubuh Mampu melakukan pengukuran suhu
dilakukan tubuh
KUK 4.5.4 4.5.4.1
Pengukuran nadi Mampu melakukan pengukuran nadi
klien/pasien dilakukan klien
KUK 4.5.5 4.5.5.1
Pengukuran pernafasan Mampu melakukan pengukuran
klien/pasien dilakukan pengukuran pernafasan
Elemen Kompetensi : Memberikan obat secara aman dan tepat
KUK 4.6.1
4.6.1.1
Obat-obatan dan peralatan
Mampu menyiapkan alat dan obat –
disiapkan sesuai tekhnik
obatan sesuai teknik pemberian
pemberian
KUK 4.6.2 4.6.2.1
Pemberian obat – obatan Mampu melaksanakan pemberian obat
dilaksanakan – obatan
KUK 4.6.3
Berbagai kategori efek dan 4.6.3.1
reaksi obat yang utama Mampu mendeteksi berbagai kategori
(adverce reaction dan dose efek dan reaksi utama obat
related reactions) dideteksi
Elemen Kompetensi : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
 Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
KUK 4.7.1
Kebutuhan klien/pasien 4.7.1.1
akan produk darah seperti Mampu menyampaikan kebutuhan dan
whole blood, trombosit tujuan akan produk darah
diidentifikasi.
KUK 4.7.2
4.7.2.1
Kebutuhan dan Tujuan
Mampu menyampaikan kebutuhan dan
pemberian produk darah
tujuan akan produk darah
disampaikan.
KUK 4.7.3
4.7.3.1
Cara-cara pemberian
Mampu menyampailan cara – cara
dikomunikasikan sesuai
pemberian produk darah
SOP
KUK 4.7.4
4.7.4.1
Hal-hal yang mungkin
Mampu menyampaikan hal – hal yang
terjadi dan tindakan
mungkin terjadi dan tindakan pengaman
pengamanan atas kejadian
kejadian pemberian produk darah
itu disampaikan.
KUK 4.7.5 4.7.5.1
Kebutuhan alat diidentifikasi Mampu mengidentifikasi kebutuhan alat
sesuai SOP sesuai dengan SOP
KUK 4.7.6`
4.7.6.1
Jumlah pemberian sesuai
Mampu memastikan jumlah pemberian
order dipastikan
KUK 4.7.7 4.7.7.1
Intra vena line (IV Mampu memasang intravena line sesuai
Line)dipasang sesuai SOP SOP
KUK 4.7.8
Respon setelah pemberian 4.7.8.1
transfusi seperti menggigil, Mampu mengidentifikasi respon setelah
alergi/reaksi transfusi pemberian tranfusi
diidentifikasi
Elemen Kompetensi : Evaluasi efektivitas tindakan
KUK 5.1
5.1.1
Hasil timdakan di catat
Mampu mencatat hasil tindakan pada
pada catatan
catatan perkembangan
perkembangan
Elemen Kompetensi : Menerapkan prinsi etika dalam keperawatan
KUK 6.1
Prinsip – prinsip moral 6.2.1
(univeersal) diterapkan Mampu menerapkan prinsip moral
selama berhubungan selama berhubungan dengan klien
dengan klien
KUK 6.2 6.2.1
Sikap empati diperlihatkan Mampu memperlihatkan sikap
KUK 6.3 6.3.1
Sikap sabar, respek dan Mampu memperlihatkan sikap sabar,
sopan diperlihatkan respek dan sopan
Elemen Kompetensi : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
 Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
7.1.1
KUK 7.1
Mampu melakukan pra interaksi (salam,
Melakukan pra interaksi
menyampaikan identitas, menanyakan
klien dan keluarga)
KUK 7.2 7.2.1.
Tujuan melakukan interaksi Mampu menyampaikan tujuan
disampaikan menyampaikan interaksi
KUK 7.3 7.3.1
Komunikasi melalaui Mampu melaksanakan konmunikasi
telphon dilaksanakan melalui telphon
KUK 7.4 7.4.1.
Komunikasi melalui tulisan Mampu melaksanakan komunikasi
dilaksanakan melalui tulisan
KUK 7.5 7.5.1
Terminasi dilakukan Mampu melakukan terminasi
Elemen Kompetensi : Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu
KUK 8.1 8.2.1.
Indicator mutu asuhan Mampu menetapkan indicator mutu
keperawatan dipenuhi asuhan keperawatan
KUK 8.2
8.2.1
Lingkungan yang aman
Mampu memfasilitasi lingkungan yang
bagi klien difasilitasi untuk
aman bagi klien
dipenuhi
Elemen Kompetensi : Mendokumentasikan data secara akurat
KUK 9.1 9.1.1
Hasil pengkajian dicatat Mampu mencatat hasil pengkajian
KUK 9.2 9.2.1
Data hasil evaluasi dicatat Mampu mencatat hasil evaluasi
KUK 9.3 9.3.1
Dokumen ditandatangani Mampu mendatangani dokumen

Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
FORM – 03: RENCANA ASESMEN

Nama Asesi Tanggal/Waktu

Nama Asesor Tempat

1. Pendekatan asesmen
Karakteristik : PK I
Peserta
Tujuan asesmen :
 RPL (  Pencapaian  RCC
 Lainnya:
Recognation of Proses (Recognation
Current
 Sertifikasi …………
Prior Learning ) pembelajara …………
n Competencies )
Acuan : Standar kompetensi dan SOP ( diisi nama SOP ) :
pembanding/ 1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL,
benchmark 2. PEMBERIAN INJEKSI
3. PEMBERIAN DARAH
4. PEMBERIAN OBAT SECARA BENAR
5. PEMASANGAN INFUS
6. PEMBERIAN OKSIGEN
7. KOMUNIKASI EFEKTIF
8. IDENTIFIKASI PASIEN
9. CUCI TANGAN
10. PERAWATAN LUKA
11.
12.
13.

2. Rencana asesmen
Bukti-bukti ( Bukti
Elemen Metoda Perangkat Alat dan
Kriteria Unjuk Kerja Langsung (L), Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
Tidak Langsung ( TL))
L = assesi menjawab Lisan DAFTAR Formaat
KUK 1.1
pertanyaan uji lisan PERTANYA pengkajia
Kebutuhan alat dan bahan
asesor AN LISAN n, set
diidentifikasikan sesuai
L = asesi Observasi TTV,
standart
menunjukkanperlengkapa CEKLIS timbanga
KUK 1.2
n pengkajian OBSERVASI n BB
kondisi alat dan bahan yang
Pengkajian TL : Asesi menunjukkan
tersedian dan siap untuk
(Melakukan dokumen : CPPT, Log Portofolio
digunakan
Assesment) Book Daftar Cek
KUK 1.3
Portofolio
tujuan dan proses tindakan L= asesi menyebutkan set
disampaikan ttv siap dan berfungsi baik
KUK 1.4 untuk digunakan pd saat
Data riwayat keperawtan pengkajian
diidentifikasi sesuai standart
KUK 4.1.1 L: Aktivitas kerja Observasi Ceklis Ruangan
Kondisi Yang Mempermudah (melakukan intervensi observasi rawat
Penyebaran Infeksi keperawatan) Ujian Tulis Daftar pasien,
KUK 4.1.2 Pertanyaan Dokumen
Tujuan dan teknik pencegahan TL: Catatan keperawatan, Ujian Lisan Tertulis Rekam
infeksi nosokomial form asuhan Daftar Medik,
Implementasi
KUK 4.1.3 keperawatan. Portofolio Pertanyaan Pulpen,
(Menetapkan Lisan
Cuci Tangan Dilakukan Pasien,
prinsip Daftar
KUK 4.1.4 tempat
infeksi portofolio
Prinsip aseptic dan antiseptic tidur
nosokomial)
digunakan selama
menggunakan alat – alat steril
dan tindakan steril
KUK 4.1.7
Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan
2. Rencana asesmen
Bukti-bukti ( Bukti
Elemen Metoda Perangkat Alat dan
Kriteria Unjuk Kerja Langsung (L), Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
Tidak Langsung ( TL))
KUK 4.2.1 L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruangan
Tujuan dan prosedur (mengidentifikasi gejala obervasi rawat
pemberian oksigen dijelaskan. kebutuhan oksigen) Ujian Tulis pasien,
KUK 4.2.2 Daftar kasus,
Jalan nafas yang bersih TL : catatan observasi pertanyaan Tempat
Memfasilitasi
dipertahankan (jalan nafas keperawatan,cppT tulis tidur,
pemenuhan
paten). oksigen,
kebutuhan
KUK 4.2.3 pasien,
oksigen
Posisi semi fowler/fowler ATK
dilakukan
KUK 4.2.4
Pembersihan jalan nafas
dilakukan sesuai SOP
KUK 4.4.1 L=Mengkaji kondisi luka Uji tulis Daftar Kondisi
Kondisi luka dikaji pertanyaan luka
KUK 4.4.2 TL=form pengkajian tulis pasien
Proses penyembuhan luka
diidentifikasi portofolio Daftar Catatan
KUK 4.4.3 portofolio tindakan
Melakukan Jenis perawatan yang keperawat
perawatan diperlukan diidentifikasi an
luka KUK 4.4.4
Tujuan dan prosedur
dijelaskan
KUK 4.4.5
Penggantian balutan luka
secara steril dilakukan sesuai
SOP.
KUK 4.5.1 L= Aktifitas kerja Uji lisan Daftar Rekam
Set alat pengukuran tanda- (mencatat hasil tindakan dan uji tulis pertanyaan Medis
tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda tulis pasien,
KUK 4.5.2 vital ) Portofolio buku
Pengukuran tekanan darah TL= Log book portofolio, Daftar catatan
dilakukan form observasi tanda- portofolio observasi
Mengukur KUK 4.5.3 tanda vital, catatan pasien,
tanda – tanda Pengukuran suhu tubuh keperawatan, CPPT log book
vital dilakukan
KUK 4.5.4
Pengukuran nadi klien/pasien
dilakukan
KUK 4.5.5
Pengukuran pernafasan
klien/pasien dilakukan
L: Melaksanakan 7 Observasi Ceklist Ruangan
KUK 4.6.1
Prinsip Dasar Dalam observasi rawat
Obat-obatan dan peralatan
Pemberian Obat pasien +
disiapkan sesuai tekhnik
Portofolio Daftar kasus
pemberian
TL: Asesi Mengumpulkan Checklit Alat-alat
Memberikan KUK 4.6.2
Dokumen Portofolio Portofolio Cairan
obat secara Pemberian obat – obatan
Catatan Perawat infus Dll
aman dan dilaksanakan
tepat sesuai
KUK 4.6.3
kebutuha
Berbagai kategori efek dan
n /standar
reaksi obat yang utama
Obat yang
(adverce reaction dan dose
dibutuhka
related reactions) dideteksi
n
2. Rencana asesmen
Bukti-bukti ( Bukti
Elemen Metoda Perangkat Alat dan
Kriteria Unjuk Kerja Langsung (L), Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
Tidak Langsung ( TL))
KUK 4.7.1 L : Aktivitas kerja Observasi Ceklist Tindakan
Kebutuhan klien/pasien akan Uji Lisan observasi, memasan
produk darah seperti whole Uji Tulisan Daftar g kantong
blood, trombosit diidentifikasi. pertanyaan darah di
KUK 4.7.2 lisan pasien
Kebutuhan dan Tujuan Daftar
pemberian produk darah pertanyaan
disampaikan. tulisan
KUK 4.7.3
Cara-cara pemberian
dikomunikasikan sesuai SOP
KUK 4.7.4
Mengelola Hal-hal yang mungkin terjadi
pemberian dan tindakan pengamanan
darah dan atas kejadian itu disampaikan.
produk darah KUK 4.7.5
secara aman Kebutuhan alat diidentifikasi
sesuai SOP
KUK 4.7.6`
Jumlah pemberian sesuai
order dipastikan
KUK 4.7.7
Intra vena line (IV
Line)dipasang sesuai SOP
KUK 4.7.8
Respon setelah pemberian
transfusi seperti menggigil,
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasi
L : Aktivitas kerja Observasi Ceklist Aktivitas
Uji Lisan observasi, kerja
Uji Tulisan Daftar
Evaluasi KUK 5.1 pertanyaan
efektivitas Hasil timdakan di catat pada lisan
tindakan catatan perkembangan Daftar
pertanyaan
tulisan

KUK 6.1 L: asesi dapat Tulis Daftar ATK,

Prinsip – prinsip moral menyebutkan prinsip etika pertanyaan ruangan,
(univeersal) diterapkan selama dan etiket keperawatan tulis lembar
Menerapkan
berhubungan dengan klien L: asesi dapat Lisan jawaban
prinsi etika
KUK 6.2 menjelaskan prinsip etika Daftar ATK,
dalam
Sikap empati diperlihatkan dan etiket keperawatan pertanyaan Ruangan
keperawatan
KUK 6.3 lisan
Sikap sabar, respek dan
sopan diperlihatkan
L: aktifitas kerja Observasi Cek list Ruangan
KUK 7.1 (menjelaskan tujuan Uji tulis observasi rawat
Melakukan pra interaksi melakukan hubungan Portofolio Daftar pasien +
KUK 7.2 interpersonal) pertanyaan kasur
Melakukan Tujuan melakukan interaksi TL : asesi mengumpulkan tulis tempat
komunikasi disampaikan dokumen portofolio (log Daftar ceklist tidur
interpersonal KUK 7.3 book, cppt, materi portofolio
dalam Komunikasi melalaui telphon edukasi, lembar edukasi) Alat-alat:
melaksanaka dilaksanakan gelang
n tindakan KUK 7.4 indentitas
keperawatan Komunikasi melalui tulisan pasien,
dilaksanakan papan
KUK 7.5 nama
Terminasi dilakukan perawat
2. Rencana asesmen
Bukti-bukti ( Bukti
Elemen Metoda Perangkat Alat dan
Kriteria Unjuk Kerja Langsung (L), Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
Tidak Langsung ( TL))
L: Uji Tulis Daftar Format
Menciptakan Menetapkan masalah Pertanyaan pengkajia
dan KUK 8.1 pasien Lisan n
memelihara Indicator mutu asuhan
lingkungan keperawatan dipenuhi TL :
perawatan KUK 8.2 Asesi mengumpulkan Porto Folio
secara aman Lingkungan yang aman bagi rekam medis pasien, Daftar ceklist
melalui klien difasilitasi untuk dipenuhi lembar pengkajian, log forto polio Rekam
jaminan mutu book perawat medis
pasien
L : Asesi memeriksa Observasi Cheklist Format
keabsahan data isian Observasi dokument
KUK 9.1 pada format format asi
Mendokumen Hasil pengkajian dicatat dokumentasi keperawat
tasikan data KUK 9.2 TL: Asesi menunjukkan Portofolio Cheklist an, RM,
secara akurat Data hasil evaluasi dicatat data isia pada format Portofolio ATK
KUK 9.3 format dokumentasi yang
Dokumen ditandatangani sudah diperiksa
keabsahannya

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7.

2. Uji Lisan 5. Portofolio 8.
3. Studi kasus 6. Simulasi 9.

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Memenuhi ?
Kriteria :
Ya Tidak
Validitas
Ya
Prinsip-prinsip asesmen

Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
Ya
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
Ya
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada
situasi yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil Ya
yang
konsisten?
Fleksibilitas
Ya
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Ya
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk
Ya
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan

Ya
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
Ya
Apakah bukti terkini?
Bukti

Kecukupan
Ya
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Ya
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
Catatan : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
 FORM – 03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

NAMA ASESI TANGGAL ASESMEN

NAMA ASESOR TEMPAT ASESMEN

Sumber pembanding ( SPO dll ) :

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL,
2. PEMBERIAN INJEKSI
3. PEMBERIAN DARAH
4. PEMBERIAN OBAT SECARA BENAR
5. PEMASANGAN INFUS
6. PEMBERIAN OKSIGEN
7. KOMUNIKASI EFEKTIF
8. IDENTIFIKASI PASIEN
9. CUCI TANGAN
10. PERAWATAN LUKA

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

KETERCAPAIAN
ELEMEN KUK KETRAMPILAN INDIKATOR KETERCAPAIAN
YA TIDAK
Menyiapkan alat yang akan
digunakan untuk melakukan
Kebutuhan alat pemeriksaan tanda-tanda vital:
Mengidentifikasi alat
dan bahan 1. Stetoskop
Pengkajian dan bahan yang
diidentifikasi 2. Tensimeter
(Melakukan dibutuhkan sesuai
sesuai 3. Thermometer , kapas
Assesment) standar
standar. 4. alkohol dan tissue
5. Jam tangan dengan detik
6. Sarung tangan bersih (jika
7. diperlukan)
Tindakan medical
aseptik seperti
mencuci tangan
Implementas
sebelum/sesudah
i
tindakan teknik  Cuci tangan dengan
(Menetapkan Melakukan prosedur cara
pemisahan seperti menggunakan 6 langkah
prinsip cuci tangan
pakai sarung
infeksi
tangan, menjaga
nosokomial)
lingkungan bersih
dilakukan sesuai
SOP
Memfasilitasi kebutuhan Mengukur RR,SPO2,.
Mengidentifikasi gejala
pemenuhan oksigen Gejala
kebutuhan diidentifikasi kebutuhan O2
oksigen dengan tepat.
 Asesi cuci
tangan dengan
6 langkah
 Asesi
Memberikan menyiapkan
Obat-obatan dan Melakukan persiapan
obat secara peralatan yang
peralatan obat dan peralatan yang
aman dan dibutuhkan
disiapkan dibutuhkan
tepat  Asesi
menyiapkan
obat yang akan
di berikan

Mengelola Kebutuhan Kebutuhan yang disiapkan

pemberian klien/pasien akan Mengidentifikasi minimal :
darah dan produk darah kebutuhan pasien akan - KIE keluarga
produk seperti whole produk darah seperti - Pemberian informasi
darah secara blood, trombosit Whole Blood, Trombosit - Persiapan permintaan
aman diidentifikasi sesuai dengan advis dokter
 KETERCAPAIAN
ELEMEN KUK KETRAMPILAN INDIKATOR KETERCAPAIAN
YA TIDAK
- Pengambilan sample darah
- Persiapkan resep alkes
Menjelaskan perubahan
Perubahan tindakan atas hasil Mendokumentasikan perubahan
Evaluasi
tindakan atas evaluasi dengan tindakan atas hasil evaluasi
efektivitas
hasil evaluasi bahasa/metode yang dalam CPPT dengan bentuk
tindakan
dijelaskan. mudah dipahami oleh Revisi (format SOAP).
pasien/keluarga
Melakukan menanyakan identitas dengan
komunikasi pasient disuruh menyebutkan 2
Identitas
interpersonal dari 3 yaitu nama, tgl lahir dan
klien/perawat dan Menanyakan identitas
dalam nomer MR
keluarga pasient
melaksanak petugas sambil melihat identitas
ditanyakan
an tindakan yang ada di gelang tangan
keperawatan pasient
1. Asesi mengisi
dokumen pengkajian
yang meliputi identitas
pasien, riwayat
Format yang kesehatan,
terkait mulai dari pemeriksaan fisik,
Mendokume
pengkajian pemeriksaan
ntasikan Mengisi format yang
penunjang
data secara sampai dengan terkait mulai pengkajian
2. Asesi membuat analisa
akurat rencana, diisi sampai dengan rencana
data
dengan lengkap 3. Asesi merumuskan
sesuai standar masalah keperawatan
4. Asesi mengisi
dokumen rencana
tindakan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi KOMPETEN BELUM KOMPETEN

Umpan Balik Untuk
Asesi

Tanda Tangan Asesi Tanggal

Tanda Tangan Asesor Tanggal

 FORM – 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

NAMA ASESI TANGGAL ASESMEN

NAMA ASESOR TEMPAT ASESMEN

Sumber pembanding ( SPO dll ) :

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL,
2. PEMBERIAN INJEKSI
3. PEMBERIAN DARAH
4. PEMBERIAN OBAT SECARA BENAR
5. PEMASANGAN INFUS
6. PEMBERIAN OKSIGEN
7. KOMUNIKASI EFEKTIF
8. IDENTIFIKASI PASIEN
9. CUCI TANGAN
10. PERAWATAN LUKA

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi:

ELEMEN NO. KUK PERTANYAAN JAWABAN ASESI YA TIDAK

Mengapa tujuan dan
Pengkajian prosedur tindakan
(Melakukan Tujuan dan prosedur disampaikan ke pasien
Assesment) tindakan disampaikan sebelum melakukan
tindakan?
Sebutkan respon pasien
Implementasi Respon-respon
yang muncul dari
(Menetapkan klien/pasien terhadap
penatalaksanaan nyeri
prinsip infeksi implementasi dapat
yang sudah saudara
nosokomial) diidentifikasi.
lakukan!
Pasien yang yang
akan dilakukan Sebutkan nilai normal
pengukuran tanda- dari tanda-tanda vital
Mengukur tanda-
tanda vital pada pasien dewasa (
tanda vital
diidentifikasi sesuai suhu tubuh, nadi,
rencana asuhan tekanan darah)
keperawatan
Kebutuhan
Mengelola klien/pasien akan
pemberian darah produk darah seperti Sebutkan macam-macam
dan produk darah whole blood, jenis produk darah?
secara aman trombosit
diidentifikasi.
Sebutkan respon klien
Evaluasi Respon klien/pasien
nonverbal setelah
efektifitas atas tindakan
dilakukan manajemen
tindakan dilakukan.
nyeri!
Prinsip-prinsip etika- Sebutkan prinsip dalam
Menerapkan prinsi
etiket dalam etika keperawatan!
etika dalam
keperawatan (minimal 5)
keperawatan
dijelaskan

Tanda Tangan Asesi Tanggal

Tanda Tangan Asesor Tanggal

 FORM – 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

NAMA ASESI TANGGAL ASESMEN

NAMA ASESOR TEMPAT ASESMEN

Acuan pembanding :
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL,
2. PEMBERIAN INJEKSI
3. PEMBERIAN DARAH
4. PEMBERIAN OBAT SECARA BENAR
5. PEMASANGAN INFUS
6. PEMBERIAN OKSIGEN
7. KOMUNIKASI EFEKTIF
8. IDENTIFIKASI PASIEN
9. CUCI TANGAN
10. PERAWATAN LUKA

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi:

KETERCAPAIAN
NO. KUK PERTANYAAN JAWABAN ASESI
YA TIDAK
Pertanyaan Dalam Bentuk Mutiple
Choice yang dapat diunduh dan dibuka Jawaban Asesi Terekam Dalam Terekam
Sesuai dalam link: https://docs.google.com/forms/d/1U Dalam
Terekam
dalam https://docs.google.com/forms/d/1U Dalam
4IOLqiVYMvRwV5N9BnUm8KCgk Tanggap
Tanggapa
FORM 4IOLqiVYMvRwV5N9BnUm8KCgk Gm4vZ-BSy7kG1dkW k/editE yang an
n Google
– 03 B Gm4vZ-BSy7kG1dkW k/editE. dapat di lihat secara keseluruhan dan Google
Formulir
Formulir
per Item KUK

TERLAMPIR DENGAN STANDAR 75

GOOGLE FORMULIR
POIN

Tanda Tangan Asesi Tanggal

Tanda Tangan Asesor Tanggal

 F0RM – 03. D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)

NAMA ASESI
NAMA ASESOR
TEMPAT KERJA

NO. BELUM
ELEMEN DOKUMEN YA TIDAK
KUK YAKIN

Pengkajian
(Melakukan 1.4 Format Pengkajian
Assesment)
Implementasi
(Menetapkan prinsip 4.1.4 Dokumen Rekam Medik
infeksi nosokomial)
Melakukan rawat
4.4.5 Catatan tindakan keperawatan
luka
4.5.2,
Mengukur tanda- 4.5.3,
Catatan observasi
tanda vital 4.5.4,
4.5.5.
Memberikan obat
4.6.2,
secara aman dan Catatan tindakan keperawatan
4.6.3
tepat
Melakukan
komunikasi 7.1,
interpersonal dalam 7.2,
Form edukasi, cppt
melaksanakan 7.3,
tindakan 7.4
keperawatan
Menciptakan dan
memelihara
lingkungan
8.1 Rekam medis
perawatan secara
aman melalui
jaminan mutu
9.1,
Mendokumentasikan
9.2, Form asuhan keperawatan
data secara akurat
9.3

TANGGAL EVALUASI

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

ASESOR ASESI
 FORM – 04: PERSETUJUAN ASESMEN (INFORM CONSENT)

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI
USULKAN

NAMA ASESI
NAMA ASESOR
UNIT COMPETENSI 12 CORE COMPETENCY
METODE ASESMEN 1.
2.
3.
4.
5.

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah
dijelaskan dengan benar ?
2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar
kompetensi yang akan di asess?
3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan
dikumpulkan?
4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan
dengan rinci ?
5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses
banding terhadap asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti
informasi yang dikumpulkan hanya untuk kepentingan
assesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh orang
tertentu ?

Tanda Tangan Asesi Tanggal

Tanda Tangan Asesor Tanggal

 FORM - 05

DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN

NAMA ASESI TANGGAL

NAMA ASESOR WAKTU
KODE UNIT TEMPAT

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif
1. Pembukaan
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra
asesmen
2. Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk
asesmen SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfirmasi kan
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi. FORM-01
tujuan asesmen
Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian
bukti - bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini,
asli,memadai) (gunakan form -01 )
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut FORM-02
4. Menilai kesesuaian (gunakan Form – 01 kolom rekomendasi dan catatan)
bukti-bukti Hasilasesmen (K/BK) yang telah disi oleh asesi dan Bukti
pendukung Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti - FORM -02
(persyaratan bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
sertiifikasi) mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini,
aslimemadai) (gunakan Form – 02 Penilaian Mandiri,
kolom hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form 02 penilaian mandiri kolom rekomendasi
dan catatan)
1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti FORM-03
2. Menjelaskan metode asesmen
3. Menjelaskan perangkat Asesmen
5. Membangun metode
4. Menyiapkan sumberdaya yang terlibat dalam
dan perangkat
asesmen. (peralatan, bahan, dll; personil yang terkait
asesmen
dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang
diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian) dan
TUK
8. Menandatangani rencana asesmen FORM-03
9. Menutup konsultasi praasesmen dan memberikan salam

Surabaya,

.
ASESI ASESOR
 FORM - 06

DAFTAR CEK PELAKSANAAN ASESMEN

NAMA ASESI TANGGAL

NAMA ASESOR WAKTU
KODE UNIT TEMPAT

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
1. Pembukaan
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan
asesmen
Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan
pembanding asesmen/ unit kompetensi)
Detail rencana asesmen di konfirmasiulang:
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari
pelatihan /diluar pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli, FORM-03
memadai) dan dimensi kompetensi
- Metodaasesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
2. Mengkonfirma  Sumber daya fisik dan material (peralatan,
sikan rencana bahan, dll)
asesmen  personil yang terkaitdenganasesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 PemenuhanPrinsipassesmen ( Valid, Reliable,
Flexible, Fair ) danAturanBukti ( Valid,
Accurate, Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumahsakit,
fasyankeslainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding FORM - 04
Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas,
alat, bahan) yang diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen
3. Mengumpulka
n bukti Menginformasikanpersonilterkaitasesmen FORM-03 A
berkualitas FORM-03 B
Menggunakan metoda yang dipilih FORM-03 C
Penerapan prinsip asesmen (VRFF) FORM-03 D
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid,
Accurate, current, Sufficient)
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang
telahdirencanakan di lakukan
Membuatkeputusansesuaidengankriteriabukti (valid,
current, authentic, sufficient)
Membuatkeputusansesuaidimensikompetensi
4. Keputusan (Task skill, task management skill, contingency
FORM 07
asesmen management skill, environment, transfer skill)
Memberikanfeedback yang
jelasdankonstruktifkepadapesertaterhadappencapaia
nunjukkerja
Menandatangani keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan
melaporkan asesmen
keputusan Membuat rekomendasi tindak lanjut
 Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
asesmen Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai
keputusan asesmen
6. Meninjau Meninjau proses asesmen terhadap kriteria
Proses asesmen, dicatat dan dilaporkan
FORM – 08
asesmen
Menutuppertemuan
7. Penutupan Memberikansalam Selanjutnyaas
esormengisi
FORM 09

Surabaya,

------------------------------- --------------------------------------
ASESI ASESOR
 FORM – 07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

NAMA ASESI TANGGAL

NAMA ASESOR WAKTU
UNIT KOMPETENSI
TEMPAT
CLUSTER

BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
NO Kriteria Unjuk Kerja Bukti Bukti tidak
Kompetensi K BK PL
langsung langsung
Pengkajian
KUK 1.1
(Melakukan
Kebutuhan alat dan bahan
Assesment)
diidentifikasikan sesuai standart
KUK 1.2
kondisi alat dan bahan yang
tersedian dan siap untuk digunakan
KUK 1.3
tujuan dan proses tindakan
disampaikan
KUK 1.4
Data riwayat keperawtan
diidentifikasi sesuai standart
Diagnosa
Keperawatan
KUK 2.1
(Analisa,
Diagnosa Keperawatan (Analisa,
Interprestasi
Interprestasi data secara akurat)
data secara
Akurat)
KUK 2.2
Masalah Keperawatan diidentifikasi
KUK 3.1
masalah yang didapat dari hasil
Perencanaan analisis data dinilai berdasarkan
teori kebutuhan dasar manusia dan
urgensinya
KUK 3.2
Tujuan dan Kriteria Hasil dirumuskan
Implementasi
KUK 4.1.1
(Menetapkan
Kondisi Yang Mempermudah
prinsip infeksi
Penyebaran Infeksi
nosokomial)
KUK 4.1.2
Tujuan dan teknik pencegahan
infeksi nosokomial
KUK 4.1.3
Cuci Tangan Dilakukan
KUK 4.1.4
Prinsip aseptic dan antiseptic
digunakan selama menggunakan
alat – alat steril dan tindakan steril
KUK 4.1.7
Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan
Memfasilitasi
KUK 4.2.1
pemenuhan
Tujuan dan prosedur pemberian
kebutuhan
oksigen dijelaskan
oksigen
 BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
NO Kriteria Unjuk Kerja Bukti Bukti tidak
Kompetensi K BK PL
langsung langsung
KUK 4.2.2
Jalan nafas yang bersih
dipertahankan (jalan nafas paten).
KUK 4.2.3
Posisi semi fowler/fowler dilakukan
KUK 4.2.4
Pembersihan jalan nafas dilakukan
sesuai SOP
Memfasilitasi
KUK 4.3.1
pemenuhan
Posisi pasien diatur secara
cairan dan
dependen/bebas.
elektrolit
KUK 4.3.2
Macam dan jenis cairan dan
elektrolit disiapkan
KUK 4.3.3
Peralatan dan cairan/elektrolit
ditentukan
KUK 4.3.4
Tetesan dan aliran cairan diatur
KUK 4.3.5
Kondisi dan keluhan serta respon
pasien diobservasi/ dipantau
Melakukan KUK 4.4.1
perawatan luka Kondisi luka dikaji
KUK 4.4.2
Proses penyembuhan luka
diidentifikasi.
KUK 4.4.3
Jenis perawatan yang diperlukan
diidentifikasi
KUK 4.4.4
Tujuan dan prosedur dijelaskan
KUK 4.4.5
Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai SOP
Mengukur KUK 4.5.1
tanda – tanda Set alat pengukuran tanda-tanda
vital vital dipersiapkan
KUK 4.5.2
Pengukuran tekanan darah
dilakukan
KUK 4.5.3
Pengukuran suhu tubuh dilakukan
KUK 4.5.4
Pengukuran nadi klien/pasien
dilakukan
KUK 4.5.5
Pengukuran pernafasan klien/pasien
dilakukan
Memberikan
KUK 4.6.1
obat secara
Obat-obatan dan peralatan
aman dan
disiapkan sesuai tekhnik pemberian
tepat
KUK 4.6.2
Pemberian obat – obatan
dilaksanakan
 BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
NO Kriteria Unjuk Kerja Bukti Bukti tidak
Kompetensi K BK PL
langsung langsung
KUK 4.6.3
Berbagai kategori efek dan reaksi
obat yang utama (adverce reaction
dan dose related reactions) dideteksi
Mengelola
KUK 4.7.1
pemberian
Kebutuhan klien/pasien akan produk
darah dan
darah seperti whole blood, trombosit
produk darah
diidentifikasi
secara aman
KUK 4.7.2
Kebutuhan dan Tujuan pemberian
produk darah disampaikan.
KUK 4.7.3
Cara-cara pemberian
dikomunikasikan sesuai SOP
KUK 4.7.4
Hal-hal yang mungkin terjadi dan
tindakan pengamanan atas kejadian
itu disampaikan
KUK 4.7.5
Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai
SOP
KUK 4.7.6
Jumlah pemberian sesuai order
dipastikan
KUK 4.7.7
Intra vena line (IV Line)dipasang
sesuai SOP
KUK 4.7.8
Respon setelah pemberian transfusi
seperti menggigil, alergi/reaksi
transfusi diidentifikasi
Evaluasi KUK 5.1
efektivitas Hasil timdakan di catat pada catatan
tindakan perkembangan
Menerapkan KUK 6.1
prinsi etika Prinsip – prinsip moral (univeersal)
dalam diterapkan selama berhubungan
keperawatan dengan klien
KUK 6.2
Sikap empati diperlihatkan
KUK 6.3
Sikap sabar, respek dan sopan
diperlihatkan
KUK 7.1
Melakukan pra interaksi
Melakukan
komunikasi
interpersonal KUK 7.2
dalam Tujuan melakukan interaksi
melaksanakan disampaikan
tindakan
keperawatan
KUK 7.3
Komunikasi melalaui telphon
dilaksanakan
 BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
NO Kriteria Unjuk Kerja Bukti Bukti tidak
Kompetensi K BK PL
langsung langsung
KUK 7.4
Komunikasi melalui tulisan
dilaksanakan
KUK 7.5
Terminasi dilakukan
Menciptakan
dan
memelihara
KUK 8.1
lingkungan
Indicator mutu asuhan keperawatan
perawatan
dipenuhi
secara aman
melalui
jaminan mutu
KUK 8.2
Lingkungan yang aman bagi klien
difasilitasi untuk dipenuhi
Mendokumenta
KUK 9.1
sikan data
Hasil pengkajian dicatat
secara akurat
KUK 9.2
Data hasil evaluasi dicatat
KUK 9.3
Dokumen ditandatangani

Asesor
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama
No. Reg.
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*)

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Tanda tangan/

kompetensi yang diujikan Tanggal

Asesi
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan/
Tanggal

*) Coret yang tidak perlu

 FORM – 08: UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI

NAMA ASESI TANGGAL

NAMA ASESOR WAKTU

Umpan balik dari peserta (kuesioner) (Diisi Oleh ASESI):

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai
proses asesmen/uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/
menegosiasikan metoda, instrument dan sumber asesmen serta
jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latarbelakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindaklanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil
asesmen
Catatan/ komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan:
Asesmen : Asesmen : (Master Asesor/ PersonilTerkait)
 FORM – 09: Kaji Ulang Asesmen

NAMA ASESI TANGGAL

NAMA ASESOR WAKTU
UNIT KOMPETENSI
TEMPAT
CLUSTER

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan asesmen.

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip

Aspek yang dikaji Ulang Asesmen
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :

Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang Task Mgmnt Contingency Environment
Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill

Konsistensi keputusan asesmen

Bukti dari rentang asesmendi periksa
terhadap konsistensi dimensi
kompetensi

Rekomendasi perbaikan :
LAMPIRAN