Standard Kompetensi Bidan RS Bethesda Yakkum

FORMULIR APLIKASI
PENGAKUAN KOMPETENSI TERKINI (PKT)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Anjaswati Hayuning Datu

Tempat / tgl. Lahir : Yogyakarta, 30 Desember 1997

Jenis kelamin : Wanita

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Ngipak RT 01/RW 01, Ngipak, Karangmojo, Gunungkidul

No. HP : 087738712302

No telp Rumah :-

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/Lembaga : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan AKBIDYO

Jurusan/Program : D III Kebidanan

Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : 2018

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/Perusahaan : Rumah Sakit Bethesda Wonosari

Jabatan : Bidan

1/6
 Standard Kompetensi Bidan RS Bethesda Yakkum

Alamat : Jl. Karangmojo-Wonosari KM. 2,3, Selang III, Selang, Wonosari,

Gunungkidul, DIY Kode pos : 55851

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0274) 394549 Fax : -

E-mail : rsbethesda.wonosari@gmail.com

Anjaswati Hayuning Datu

Peserta

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan

KES.BG01.001.01 Menerapkan komunikasi interpersonal dalam memberikan

1 asuhan kebidanan
.

KES.BG01.002.01 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara

2 aman melalui jaminan mutu dan manajemen resiko
.

KES.BG01.003.01 Menerapkan prinsip etika dan aspek legal dalam memberikan

3 asuhan kebidanan
.

KES.BG01.004.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial

4
.

KES.BG02.001.01 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dengan

5 menggunakan partograf dan pengawasan 10
.

KES.BG02.002.01 Melakukan amniotomi

6
.

KES.BG02.003.01 Melakukan pertolongan persalinan normal Kala II

7

2/6
 Standard Kompetensi Bidan RS Bethesda Yakkum

KES.BG02.004.01 Melakukan pertolongan persalinan normal Kala III

8
.

KES.BG02.005.01 Melakukan pertolongan persalinan normal Kala IV

9
.

KES.BG03.001.01 Melakukan penanganan perdarahan post partum dengan

1 kompresi bimanual interna
0
.

KES.BG01.005.01 Memberikan cairan dan elektrolit

1
1
.

KES.BG01.006.01 Melakukan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan

1
2
.

KES.BG01.007.01 Mengajarkan manajemen laktasi

1
3
.

KES.BG01.008.01 Melakukan vulva hygiene

1
4
.

KES.BG02.006.01 Penatalaksanaan bayi baru lahir

1
5
.

KES.BG01.009.01 Melakukan dokumentasi hasil asuhan kebidanan dengan

1 metode SOAP
6
.

KES.BG03.002.01 Melakukan resusitasi pada BBL dengan asphiksia

1
7
.

KES.BG01.010.01 Melakukan evaluasi terhadap asuhan kebidanan yang telah

1 diberikan.
8

3/6
 Standard Kompetensi Bidan RS Bethesda Yakkum

Bagian 3 : Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah anda ikuti yang relevan dengan Unit
Standar Kompetensi yang akan dinilai. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling
akhir (terkini).
Tanggal Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan Selesai Tipe
Ya Tidak Bukti *)

*) Lihat kode/tipe-tipe bukti pada bagian akhir halaman 5

b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan kompetensi yang
akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama Bidang Pekerjaan dan FT/

Periode Tipe Bukti *)
Instansi JabatanTerakhir PT

Keterangan : FT = Full Time, PT = Part Time

c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman anda lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi
yang akan dinilai.
Uraian Pengalaman Tipe bukti *)

*) Lihat kode / tipe-tipe bukti pada bagian akhir halaman 4

4/6
 Standard Kompetensi Bidan RS Bethesda Yakkum

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Bagian 4 : Kompetensi / Elemen Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi/
Elemen kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang sudah dipersiapkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini
serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang
relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk penilaian lanjut ***).
Bukti (paling relevan) :
Unit Kompetensi / Elemen Rincian Pendidikan/Pelatihan, Kesesuaian Penilaian
Kompetensi Pengalaman Kerja, Pengalaman bukti **) Lanjut ***)
Hidup dan kode bukti *)

Unit Kompetensi :

Elemen Kompetensi :

Rekomendasi : Peserta/Asesi :

Nama Anjaswati Hayuning Datu

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Penilai/Assessor :

Nama Yustina Heny Susilawati

No. Reg.

Tanda tangan/
5/6
Standard Kompetensi Bidan RS Bethesda Yakkum

Tanggal

6/6