FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :
:
Alamat rumah Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat Kantor :
Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : GANIS PH Penguji Kayu Bulat

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor
Tujuan Asesmen
: SS-50/RLI/2021
: Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. A.02GNS01.001.1 Menerapkan Keselamatan, dan Kesehatan
Kerja (K3)
2. A.02GNS01.003.1 Melakukan Komunikasi Efektif
3. A.02GNS01.021.1 Menetapkan Nama Jenis Kayu
4. A.02GNS01.024.1 Menetapkan Sortimen Kayu Bundar
5. A.02GNS01.022.2 Menetapkan Isi Volume Kayu Bundar Besar SKKNI
dan Sedang
6. A.02GNS01.023.2 Menetapkan Isi Volume Kayu Bundar Kecil
7. A.02GNS01.025.1 Menetapkan Mutu Penampilan Kayu Bundar
8. A.02GNS01.026.1 Melaksanakan Penatausahaan Hasil Hutan
(PUHH) Kayu Bundar

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Memiliki latar belakang pendidikan di bidang ☐ ☐
kehutanan;
2. Telah lulus pendidikan dan pelatihan berbasis ☐ ☐
kompetensi GANISPH sesuai bidangnya, atau ;
3. Memiliki pengalaman melaksanakan tugas GANISPH
sesuai bidangnya secara terus menerus pada ☐ ☐
organisasi/perusahaan selama paling sedikit 3 (tiga)
tahun.
4 Copy KTP ☐ ☐

5 Pas photo berwarna (latar belakang merah) ukuran 3 x ☐ ☐

4 sejumlah 2 lembar
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi Judul : GANIS PH Penguji Kayu Bulat

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-50/RLI/2021

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan
bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Unit 1. A.02GNS01.001.1 / Menerapkan Keselamatan, dan Kesehatan Kerja (K3)

Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen: 1. Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja:

1.1 Panduan/program/juknis mengenai

perlindungan K3 di tempat kerja disiapkan
sesuai kebutuhan.
1.2 Peralatan dan perlengkapan diidentifikasi ☐ ☐
sesuai ketentuan

Elemen: 2. Mengidentifikasi sumber bahaya dan aksi

pengendalian bahaya
 Kriteria Unjuk Kerja:

2.1 Sumber bahaya di area kerja diidentifikasi

sesuai prosedur . ☐ ☐
2.2 Aksi pengendalian bahaya dipilih
berdasarkan karakter sumber bahaya.
2.3 Peralatan pelindung diri yang tepat
ditentukan sesuai dengan jenis bahaya.
Elemen:3. Mengidentifikasi sumber bahaya dan aksi ☐ ☐
pengendalian bahaya
 Kriteria Unjuk Kerja:

3.1. Peralatan pelindung diri yang tepat

digunakan sesuai prosedur.
3.2. Inspeksi sumber bahaya dilaksanakan sesuai
 prosedur.
3.3. Aksi pengendalian bahaya dilaksanakan
sesuai prosedur.
Elemen: 4. Mengomunikasikan informasi K3
 Kriteria Unjuk Kerja:

4.1 Informasi hasil identifikasi sumber bahaya,

penilaian dan pengendalian resiko di tempat
kerja dilaporkan. ☐ ☐
4.2 Informasi terkait perlindungan K3
dikomunikasikan kepada unit kerja secara
akurat dan jelas

Unit Kompetensi: 2. A.02GNS01.003.1 / Melakukan Komunikasi Efektif

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen: 1. Menetapkan strategi komunikasi
 Kriteria Unjuk Kerja:

1.1 Tujuan komunikasi ditetapkan sesuai

kebutuhan.
1.2 Metode dan media yang tepat ditetapkan ☐ ☐
berdasarkan tujuan dan karakteristik
komunikan.
1.3 Peralatan dan perlengkapan disiapkan
sesuai kebutuhan.
Elemen: 2. Menerapkan komunikasi efektif.
 Kriteria Unjuk Kerja:

2.1 Komunikasi dilakukan sesuai dengan

☐ ☐
metode yang ditetapkan.
2.2 Hasil komunikasi dicatat sebagai bahan
tindak lanjut

Unit Kompetensi: 3. Menetapkan Nama Jenis Kayu

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Peraturan/prosedur terkait disiapkan sesuai
☐ ☐
kebutuhan
1.2. Peralatan dan perlengkapan disiapkan sesuai
ketentuan.
2. Elemen: Mengukur dimensi kayu bundar besar dan ☐ ☐
sedang
  Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Diameter kayu bundar besar dan sedang
diukur sesuai peraturan.
2.2 Panjang kayu diukur sesuai ketentuan.
2.3 Diameter dan panjang kayu dicatat sesuai
ketentuan.

Unit 4. Menetapkan Isi (Volume) Kayu Bundar Besar dan Sedang

Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Peraturan/prosedur terkait disiapkan sesuai
☐ ☐
kebutuhan
1.2 Peralatan dan perlengkapan disiapkan sesuai
ketentuan.
2. Elemen : Mengukur dimensi kayu bundar besar dan
sedang
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Diameter kayu bundar besar dan
☐ ☐
sedangdiukur sesuai peraturan.
2.2 Panjang kayu diukur sesuai ketentuan.
2.3 Diameter dan panjang kayu dicatat sesuai
ketentuan.
3. Elemen : Menghitung isi (volume) kayu bundar besar
dan sedang
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1. Isi (volume) kotor kayu bundar ditetapkan
sesuai peraturan.
3.2. Cacat kayu bundar yang mereduksi isi ☐ ☐
(volume) kotor diukur sesuai peraturan.
3.3. Isi (volume) bersih kayu bundar dihitung
sesuai peraturan.
3.4. 2.4 Isi (volume) bersih kayu bundar dicatat
sesuai peraturan.
4. Elemen : Mendokumentasikan hasil pelaksanaan
kegiatan
 Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 Laporan disusun sesuai dengan ☐ ☐
hasilpengukuran.
4.2 Laporan hasil pengukuran didokumentasikan
sesuai ketentuan.
Unit 5. Menetapkan Isi (Volume) Kayu Bundar Kecil
Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen:Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja :
1.1. Peraturan/prosedur terkait disiapkan sesuai
kebutuhan
☐ ☐
1.2. Peralatan dan perlengkapan disiapkan sesuai
ketentuan.
1.3. Metode penetapan isi ditentukan sesuai
kebutuhan
2. Elemen : Menetapkan dimensi kayu bundar kecil
 Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Dimensi diukur sesuai dengan metode ☐ ☐
penetapan isi.
3.2. Dimensi dicatat sesuai ketentuan.
3. Elemen : Menghitung isi (volume) kayu bundar kecil
 Kriteria Unjuk Kerja :
3.1 Isi (volume) ditetapkan sesuai ☐ ☐
metodepenetapan isi.
3.2 Isi (volume) dicatat sesuai ketentuan.
4. Elemen : Mendokumentasikan hasil pelaksanaan
kegiatan
 Kriteria Unjuk Kerja :
4.1Laporan hasil pekerjaan disusun sesuai ☐ ☐
ketentuan.
4.2 Laporan hasil pekerjaan didokumentasikan
sesuai ketentuan.

Unit 6. Menetapkan Sortimen Kayu Bundar

Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen:Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Peraturan/prosedur terkait disiapkan sesuai
☐ ☐
kebutuhan
1.2 Peralatan dan perlengkapan disiapkan sesuai
ketentuan.
2. Elemen :Mengukur dimensi kayu bundar
 Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Diameter diukur sesuai ketentuan.
2.2. Diameter kayu dicatat sesuai ketentuan. ☐ ☐
2.3. Sortimen kayu bundar ditetapkan
berdasarkan hasil pengukuran
3. Elemen :Mengukur dimensi kayu bundar
 Kriteria Unjuk Kerja :
3.1 Laporan penetapan sortimen disusun sesuai
dengan ketentuan. ☐ ☐
3.2 Laporan penetapan sortimen
didokumentasikan sesuai ketentuan.

Unit 7. Menetapkan Mutu Penampilan Kayu Bundar

Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen:Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Peraturan/prosedur terkait disiapkan sesuai
☐ ☐
kebutuhan
1.2 Peralatan dan perlengkapan disiapkan sesuai
ketentuan.
2. Elemen:Mengidentifikasi cacat terberat
 Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Cacat pada bentuk kayu, badan kayu, dan
bontos kayu ditetapkan sesuai ketentuan.
2.2. Dimensi cacat diukur sesuai ketentuan
2.3. Dimensi cacat dinilai sesuai ketentuan
2.4. Cacat terberat pada bentuk kayu, badan kayu ☐ ☐
dan bontos kayu ditetapkan sesuai ketentuan
2.5. Cacat yang mempengaruhi isi sehat/nilai
konversi dihitung persentasenya
2.6. Hasil pengukuran/penilaian cacat terberat
dicatat sesuai peraturan.
1. Elemen:Menetapkan mutu penampilan kayu bundar ☐ ☐
 Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Mutu penampilan kayu bundar berdasarkan
cacat terberat pada bentuk, badan kayu dan
bontos kayu ditetapkan sesuai peraturan.
3.2. Mutu penampilan kayu bundar berdasarkan
isi sehat/ nilai konversi ditetapkan sesuai
peraturan
 3.3. Mutu penampilan kayu bundar ditetapkan
sesuaiperaturan.
3.4. Mutu penampilan kayu bundar dicatat sesuai
peraturan.

Unit 8. Melaksanakan Penatausahaan Hasil Hutan (PUHH)Kayu Bundar

Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen:Menyiapkan pekerjaan
 Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Peraturan/prosedur terkait disiapkan sesuai
☐ ☐
kebutuhan
1.2 Peralatan dan perlengkapan disiapkan sesuai
ketentuan.
2. Elemen :Menerapkan sistem penatausahaan hasil
hutan kayu bundar
 Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Penandaan pada kayu bundar diperiksa
sesuai dengan ketentuan.
2.2. Hasil penetapan jenis dan pengukuran
☐ ☐
dimensi kayu diverifikasi melalui sistem
informasi penatausahaan hasil hutan
(SIPUHH).
2.3. Hasil verifikasi penetapan jenis dan dimensi
kayu padasetiap periode dicatat dalam
dokumen sesuai ketentuan.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008