FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

A. DATA PRIBADI :
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN :
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis Tahun lulus :
No STR
Masa Berlaku STR

C. DATA PEKERJAAN :
Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN : (Beri ceklist pada salah satu kotak)
AWAL Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan Lainnya : …………………….

E. PRASAYART KREDENSIAL :
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya , sebutkan kapan terakhir dilakukan kredensialing
terakhir
Ya Tidak

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan
klinis dan nomor penuagasan klinis
Ya Tidak

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah kewenangan klinis anda pernah ?
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

3. Apakah anda pernah mendapat surat teguran / pembinaan disiplin dari atasan ?
Ya Tidak

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Daftar Unit Kompetensi

 Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES. PG.01.007.01 Melakukan pengkajian keperawatan dan diagnosa

2 KES. PG.01.010.01
3 KES. PG.02.055.01
4 KES. PG.02.035.01
5 KES. PG.02.037.01
6 KES. PG.02.045.01
7 KES. VK.02.008.01
8 KES. PG.02.050.01
9 KES. PG02.053.01
10 KES. VK.01.002.01
11 KES. VK.01.001.01
12 KES. PG.02.018.01
13
KES.PG02.056.01
keperawatan
Mendokumentasikan rencana keperawatan
Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
Memfasilitasi pemenuhan cairan elektrolit
Melakukan perawatan luka
Mengukur tanda tanda vital
Memberikan obat secara aman dan tepat
Mengelola pemberian darah dan produk darah
Menerapkan prinsip-prinsip etika,etiket keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Mengidentifikasi risiko keamanan/keselamatan yang nyata
dan potensial terhadap pasien
Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperarawatan

5. Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
 Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
1. Melakukan pengkajian keperawatan dan
diagnosa keperawatan
2. Mendokumentasikan rencana keperawatan
3. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
5. Memfasilitasi pemenuhan cairan elektrolit
6. Melakukan perawatan luka
7. Mengukur tanda tanda vital
8. Memberikan obat secara aman dan tepat
9. Mengelola pemberian darah dan produk darah
10. Menerapkan prinsip-prinsip etika,etiket kep
11. Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
12. Mengidentifikasi risiko keamanan/keselamatan
yang nyata dan potensial terhadap pasien
13. Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperarawatan

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal