Form 1

KOMITE KEPERAWATAN RSIA HUSADA BUNDA

FORMULIR KREDENSIAL PERAWAT

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon/Hp :
Email :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi pendidikan :
Jurusan / program :
Nomor ijasah :
Tanggal lulus :
Nomor STR : masa berlaku:
Nomor SIPP : masa berlaku:
C. DATA PEKERJAAN
Pindah/Rotasi
Nama Rumah Level
Mulai Sampai Posisi
Sakit/Unit Kompetensi
Bulan/Tahun Bulan/Tahun

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan cek list pada salah satu
kotak)
Kredensial Re Kredensial Pemulihan kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya,tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir?
Ya Tidak
................................................................................................................................
 b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
.................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya,Tuliskan kapan hal tersebut terjadi...............................................................
Institusi Waktu & Berapa
No Nama pelatihan SKP Bukti fisik
Penyelenggara Lama

Pernyataan: Peserta Kredensial/ Re Mengetahui

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar Kredensial Kepala Unit
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia Nama
menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanggal

Tanda
tangan
Rekomendasi : Ketua Komite
Sub Komite Kredensial
Bukti pendukung telah sesuai Keperawatan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai Nama

Tanggal

Tanda
tangan

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan bagi perawat/bidan yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan