PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BORONG
Jln.Lehong – Borong.Kodepos 86571
email : rsudborong@gmail.com,rsudborong@yahoo.com

USULAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN

A. Identitas Staf Tenaga Kesehatan Lain

Nama Pemohon :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Email :
Level Kredensial :

B. Status Registrasi

Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :

Nomor Ijazah :

Nama Institusi :
Pendidikan

Tanggal Lulus :

Kualifikasi Pendidikan :

C. Status Kredensialing Yang Diusulkan( Berikan Cek List Pada Salah Satu Kotak)

 Awal

 Re-kredensial

 Pemulihan Kewenangan
D. Prasyarat Kredensialing

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir

□ Ya □ Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
□ Ya □ Tidak

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
□ Ya □ Tidak

e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) yang anda ikuti

dalam 3 tahun terakhir

Bukti Institusi
Tahun Kegiatan (Nomor sertifikat Penyelenggara Jenis Kegiatan
/Surat Tugas) Kegiatan
 f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan

Permohonan Permohonan
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
NO Rincian Kewenangan Klinis (diisi oleh (diisi oleh
Asesi) Assesor)

1 2 3 1 2 3

10

11

12

13

14

15

Keterangan :
1 = Mampu dilakukan secara mandiri
2 = Mampu dilakukan dibawah supervise
3 = Tidak mampu
(Berikan tanda centang pada kolom yang tersedia)
E. Data Pekerjaan

Penugasan
Bidang Posisi
Mulai (Bln/Tahun) Sampai (Bln/thn)

F. Bukti Pendukung

Bukti Kelengkapan Bukti

Masa Berlaku
Pendukung Ada Tidak
STR

SIP

Ijazah
Training Record
Log Book
Clinical Privileges (Rincian Kewenangan Klinik)
SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)

G. Pernyataan

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :