FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA BIDAN

PUSKESMAS PULO AMPEL

A. IDENTITAS TENAGA BIDAN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :

B. STATUS REGISTRASI
No. STR :
No. Ijazah :
Asal Institusi :
Tahun lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

□ Awal
□ Kenaikan Tingkat
□ Pemulihan Kewenangan
□ Rekredensialing

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
□ Ya □ Tidak

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
□ Ya □ Tidak

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak
 4. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
□ Ya □ Tidak

5. Tuliskan Kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

No. Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis

E. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No. Daftar Kewenangan Kemampuan Review Rekomendasi
Klinis Saat Ini M DS
1. Pelayanan Konseling
pada masa pra hamil
2. Pelayanan antenatal
pada kehamilan normal
3. Pelayanan Persalinan
Normal
4. Pelayanan ibu nifas
normal
5. Pelayanan Ibu menyusui

6. Pelayanan Konseling
pada masa antara dua
kehamilan
7. Pelayanan Bayi baru
lahir
8. Pelayanan Bayi

9. Pelayanan Anak Balita

10. Pelayanan Anak

prasekolah
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi
F. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :
Nama Lengkap :
Tanda Tangan :