PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KOMITE KEPERAWATAN
Jl.H.M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu
Propinsi Kalimantan Selatan kode Pos 72171 Telp.(0518) 6070 767/ (0518) 6070 765

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Sepunggur,

Kepada Yth

Direktur RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

Cq. Kepala Bidang Keperawatan

Di -

Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP/NIPK :

Pang/gol :

Jabatan :

Ruangan :

Mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensial kepada saya, adapun alasannya adalah untuk :

□ Kredensial awal

□ Kenaikan jenjang karir

□ Pemulihan Kewenangan

□ Kredensial Ulang

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui:

Perawat/ Bidan yang bersangkutan

( )

NIP/NIPK......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
KOMITE KEPERAWATAN
Jl.H.M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu
Propinsi Kalimantan Selatan kode Pos 72171 Telp.(0518) 6070 767/ (0518) 6070 765