CONTOH FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

A. Identitas
1. Nama : Suryanti Muliawati
2. Nomor STR : 1234
3. Nomor SIPP : 010203
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan
4.2. Level Perawat Klinik : PK 3
4.3. Jabatan Fungsional Perawat muda

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah V
1.2. STR V
1.3. SIPP V
1.4. Sertifikat kompetensi
PK I No 456 V
PK II No 678 V
PK III No 8910 V
1.5. Pelatihan ICU
1.6. BHD. V
V
2 Kewenangan Klinis
1 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien dengan Triple Lumen
2 Melakukan pengukuran tekanan Kateter arteri V
pulmonal
3 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien post pemasangan trombolitik streptokinase
4 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien post pemberian r-Tpa
5 Melakukan pemasangan pressure machine anti V
DVT
6 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien post DSA
7 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien dengan kejang
8 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien post PCI
9 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V
klien post TPM
10 Melakukan pemberian darah : mengecek v
instruksi, mencocokan identitas, memberikan
 darah, monitor selama pemberian, evaluasi
reaksi transfusi
11 Melakukan monitoring dan evaluasi efekifitas V Dengan bimbingan
stocking elastis
12 Melakukan pemberian posisi kepala netral V Dengan bimbingan
13 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V Dengan bimbingan
klien terpasang EVD (External Ventrikular
Drainage
14 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V Dengan bimbingan
klien dengan peningkatan tekanan intrakranial
15 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V Dengan bimbingan
klien yang akan diberikan transfusi dan produk
darah yg membutuhkan observasi khusus
16 Melakukan perawatan Central line/Peripherally V belum dapat
Inserted Central Line (PICC) catheter diberikan dan tidak
boleh dilaksanakan
17 Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL V belum dapat
diberikan dan tidak
boleh dilaksanakan

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik …4……. (…empat….)
dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan Intensiv
Care
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin 1 sampai 10…, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin 11 ampai 15, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan
bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin 16 dan 17, belum dapat diberikan dan tidak boleh
dilaksanakan dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor SK Direktur 4004/Kom 2015

Cirebon, 8 Oktober 2016

Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Suryanti Nama : Susi Suharti,Skep.,Ners
Muliawati,AmdKep
Tanda tangan : Tanda tangan :
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : H. Wawan Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners
Hadianto,Skep.,Ners
Tanda tangan : Tanda tangan :