Jasa Medivest Management

Commercial in Confidence

DATA PELANGGAN
*Kode Area : *Kode Customer :
*No. Kontrak :
*Tanggal Kontrak : *Tanggal Berakhir :
Keterangan :

Nama Pelanggan
Alamat
Telefon
Fax
Nama Penandatangan
Kontrak
Jabatan
Email
Nomor NPWP
Nama sesuai NPWP
Alamat sesuai NPWP
Jumlah Tempat Tidur BOR

DATA UNTUK PENGANGKUTAN :

Nama Petugas di TPS
Telefon
Perkiraan Limbah /Bulan, /Hari Kebutuhan Bin
Jadwal Pengangkutan
Aturan/Kesepakatan
Jasa Tambahan

DATA PENAGIHAN UNTUK KEUANGAN

Harga Rp Netto ( Sebelum PPN)
Petugas Keuangan
Telefon
System Pembayaran
Aturan/Kesepakatan
Jadwal Kontra Bon

DOKUMEN PERSYARATAN PENAGIHAN (√)

1. Kwitansi 4. Manifest 7.
2. Invoice 5. Berita Acara Pemusnahan 8.
3. Faktur Pajak 6. 9.

__________________________________________________________________________________________________________________________
Formulir Data Pelanggan JMMS Form
03.05.00
MKT 1 September 2014

1 Juli 2009
 Jasa Medivest Management

Commercial in Confidence

DISETUJUI OLEH PIHAK

Pelanggan, MR & AMR MS Finance Dept. Transport Dept.
Date : Date : Date : Date : Date :

(……………..) (………………) (………………) (………………) (………………)

Catatan : * Diisi oleh Marketing Support

Tgl. Email :……/……./……

__________________________________________________________________________________________________________________________
Formulir Data Pelanggan JMMS Form
03.05.00
MKT 1 September 2014

1 Juli 2009