FORMULIR MERCHANT QRIS

Verifikasi Bank √
Diisi Oleh Merchant Permohonan : □ Baru/□Perubahan Data
Nama Merchant* PUSKESMAS WATUBELAH

Alamat Merchant* JL. TANGKIL GEDE NO 05 KELURAHAN WATUBELAH KECAMATAN SUMBER

KABUPATE CIREBON
Nomor HP* 081316485730 Digunakan sebagai No Rekening bjb Digi Cash Merchant

E-Mail* pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Kota* CIREBON Kode Pos* 45611
Data Pemilik/Pengurus harus berdasarkan Kartu Identitas
NIK* 3274056510660002' NPWP 09.403.869.2.426.000
Nama* RETNO WIDOWATI
Jabatan* □ Pemilik / □ Pengurus / □ Lainnya :

Alamat lengkap* PURI TAMAN SARI BLOK A NO 18 RT 008/006 KARYAMULYA KESAMBI

dan Domisili

Data Badan Usaha (Wajib diisi Apabila Merchant Merupakan Kepemilikan Badan Usaha)
Nama Badan NPWP
Usaha
Alamat Badan
Usaha
Telepon Fax
E-Mail
Data Keuangan Merchant
Asset* Rp. *)Dapat diisi kisaran

Omzet* Rp. *)Dapat diisi kisaran

Diisi oleh Bank dan dikonfirmasi kepada Merchant

Kriteria Merchant* UMI (Usaha Mikro) UBE (Usaha Besar)
*)Penjelasan terdapat pada ketentuan
UKE (Usaha Kecil) URE (Usaha Reguler) Bank
UME (Usaha Menengah)
Jenis Merchant QRIS
Institusi Retail
Lainnya

MDR(%)*

MCC
*MCC diisi oleh Divisi Digital & Transaction Banking
*Merchant Discount Rate yang selanjutnya disebut MDR adalah tarif yang dikenakan kepada Merchant oleh Bank atas transaksi berstatus berhasil dan sewaktu
- waktu dapat berubah berdasarkan ketentuan regulator

Data Rekening Merchant

Jenis Rekening* Giro/ Tabungan [ Perorangan/ Non Perorangan]
Nomor Rekening*
bank bjb Kantor Cabang* Menjadi Nasabah Sejak Tahun*
Atas Nama*
Kerja sama dengan PJSP QRIS lain*: Ya/ Tidak [ ]
Halaman 1
Verifikasi Dokumen Kelengkapan Kerja Sama Merchant Presen
MERCHANT KRITERIA MPM adalah met
USAHA MIKRO/USAHA USAHA MIKRO/USAHA Merchant menam
KECIL/USAHA KECIL/USAHA USAHA REGULER oleh Pengguna QR
No Che klist Nasional Merch
MENENGAH MENENGAH/USAHA BESAR Cheklist Che klist
√ √ √ disebut NMR adal
PERORANGAN/BADAN menatausahakan
PERORANGAN BADAN USAHA
USAHA Nasional Mercha
disebut NMID a
Foto Cop y Kartu Ide ntitas Merchant yang di
Foto Cop y Kartu Foto Cop y Kartu Ide ntitas
(KTP/SIM/Pasp or/KITAS) Service sesuai den
1 Identitas (KTP/SIM/Pasp or/KITAS) Nilai Uang Elektro
p e ngurus yang
(KTP/SIM/Pasp or/KITAS) p e ngurus yang b erwe nang secara elektronik
b e rwenang
dapat dipindahk
Foto Cop y NPWP (wajib Foto Cop y NPWP pembayaran dan/
2 untuk Foto Cop y NPWP Pe rusahaan Pe rorangan/Le m b aga/Or Pengaduan Nasab
Usaha Me nengah) ganisasi (Ap ab ila ada) ketidakpuasan Na
disebabkan oleh
Foto Cop y Akta Pendirian
kerugian materil,
3 - Pe rusahaan dan dokum en Nasabah karena ti
p e nge sahan dokumen transaksi
Pengguna QRIS
Foto Cop y SIUP pembayaran dalam
dan/atau Foto Cop y TDP Foto Cop y SIUP dan/atau Foto Quick Response
(Tanda Daftar Cop y TDP (Tanda Daftar selanjutnya diseb
Pe rusahaan) dan/atau Pe rusahaan) dan/atau Foto Pembayaran yang
4 Foto Cop y Surat Cop y Surat dan/atau NIB - digunakan dalam
Indonesia.
Ke terangan Domisili (Nom or Induk Be rusaha) Refund adalah p
dari ke lurahan (wajib Ke te rangan Domisili dari dan/atau rekening
untuk ke lurahan dikarenakan pemb
Usaha Me nengah) Refund Full Amou
pembatalan seluru
Foto lokasi usaha dalam satu transak
Foto lokasi usaha dengan
de ngan te rlihat Refund Parsial
5 te rlihat b arang yang Foto lokasi Merchant pembatalan sebag
b arang yang
dip e rdagangkan dalam satu transak
dip erdagangkan
Retail adalah car
Dokum e n le galitas secara langsung ke
Dokumen le galitas
lainnya se suai Dokume n le galitas lainnya Settlement Transa
lainnya sesuai ke te ntuan
6 ke te ntuan yang b e rlaku sesuai ketentuan yang b e rlaku Merchant untuk m
yang b e rlaku (b ila menjadi sumber da
(b ila ada/b ila (b ila ada/b ila dip erlukan)
ada/b ila dip erlukan) Service Level Agre
dip erlukan)
adalah kesepakata
Re ke ning tab ungan Re ke ning giro atau tab ungan Re ke ning giro atau diberikan.
7
p ada Bank p ada Bank tab ungan p ada Bank Telko Provider
Setiap Dokumen Kelengkapan dilampirkan pada formulir menyediakan jasa d
Transaksi QRIS
Syarat dan Ketentuan Umum Kerja Sama Merchant QRIS difasilitasi dengan
A. DEFINISI Formulir Merchant QRIS adalah suatu formulir yang QRIS.
Bank adalah PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat memuat keterangan-keterangan mengenai Merchant
dan Banten, Tbk. dan informasi lain yang diperlukan untuk pelaksanaan
BAST QRIS adalah dokumen serah terima pemasangan kerjasama Transaksi QRIS termasuk syarat dan
kelengkapan QRIS di lokasi Merchant sesuai dengan ketentuan umum kerjasama Merchant QRIS yang
format dan isi yang ditetapkan Bank yang harus disetujui Merchant QRIS
mencantumkan tanggal dipasangnya QRIS dan Institusi adalah lembaga yang diatur oleh instansi
berfungsinya layanan Transaksi QRIS di lokasi Merchant. pemerintahan ataupun organisasi lainnya.
bjb Call adalah layanan call center Bank. Lembaga Service adalah lembaga yang melaksanakan
Digi Cash Merchant adalah aplikasi Bank untuk tugas pengelolaan NMR dengan berpedoman pada
pengelolaan Merchant yang digunakan oleh Merchant ketentuan QRIS untuk pembayaran yang ditetapkan oleh
QRIS yang telah bekerjasama dengan Bank dengan fitur Bank Indonesia.
penerimaan Transaksi QRIS, Refund, Settlement Merchant Category Code yang selanjutnya disebut MCC
Transaksi QRIS dan informasi riwayat Transaksi QRIS. adalah pengelompokan Merchant berdasarkan tipe atau
Formulir Keluhan/Klaim Nasabah adalah formulir yang kategori Merchant yang diinformasikan oleh Lembaga
diisikan oleh Pengguna QRIS atau Pihak Kedua Service.
terkait Pengajuan Klaim kepada Divisi Digital & Merchant adalah penjual barang dan/atau jasa baik
Transaction Banking. perorangan/non perorangan/Instansi Pemerintah.

Halaman 2
 ant Presented Mode yang selanjutnya disebut
adalah metode penggunaan QRIS dengan cara
ant menampilkan QRIS untuk kemudian dipindai
engguna QRIS.
nal Merchant Repository yang selanjutnya
t NMR adalah sistem yang memiliki kemampuan
ausahakan data Merchant.
nal Merchant Identification yang selanjutnya
t NMID adalah kode unik sebagai identitas
ant yang didaftarkan oleh Bank kepada Lembaga
e sesuai dengan ketentuan Lembaga Service.
Uang Elektronik adalah nilai uang yang disimpan
elektronik pada media server atau chip yang
dipindahkann untuk kepentingan transaksi
ayaran dan/atau transfer dana.
duan Nasabah adalah penyampaian ungkapan
kpuasan Nasabah baik lisan atau tertulis yang
bkan oleh adanya kerugian dan/atau potensi
an materil, wajar dan secara langsung pada
ah karena tidak terpenuhinya perjanjian dan/atau
en transaksi keuangan yang telah disepakati.
una QRIS adalah pihak yang melakukan
yaran dalam Transaksi QRIS.
Response Code Indonesian Standard yang
utnya disebut QRIS adalah Standard QR Code
yaran yang ditetapkan oleh Bank Indonesia untuk
kan dalam memfasilitasi transaksi pembayaran di
esia.
d adalah pengembalian Nilai Uang Elektronik
au rekening simpanan kepada Pengguna QRIS
nakan pembatalan transaksi yang telah dilakukan.
d Full Amount adalah Refund yang dikarenakan
talan seluruh Transaksi QRIS yang telah dilakukan
satu transaksi.
d Parsial adalah Refund yang dikarenakan
talan sebagian Transaksi QRIS yang telah dilakukan
satu transaksi.
adalah cara pemasaran barang dan/atau jasa
langsung kepada konsumen akhir.
ment Transaksi QRIS adalah fitur pada Digi Cash
ant untuk mengkonversikan Nilai Uang Elektronik
di sumber dana tabungan pada rekening Merchant.
e Level Agreement yang selanjutnya disebut SLA
kesepakatan penyediaan tingkat layanan yang
an.
Provider adalah perusahaan operator yang
diakan jasa dalam bidang telekomunikasi.
ksi QRIS adalah transaksi pembayaran yang
tasi dengan QR Code Pembayaran berdasarkan
Uang Elektronik adalah alat pembayaran yang Merchant QRIS dilarang men
diterbitkan Bank atas dasar nilai uang yang disetor merek atau segala jenis hak a
terlebih dahulu oleh pemegang uang ulektronik lainnya yang dimiliki Bank tan
kepada Bank, dengan nilai uang disimpan secara terlebih dahulu dari Bank.
elektronik dalam suatu media seperti server atau chip.
B. HAK DAN KEWAJIBAN MERCHANT D.KOREKSI DAN KLAIM
Hak Merchant QRIS Dalam hal Bank menganggap
Menerima kelengkapan Merchant QRIS dari Bank melakukan Transaksi QRIS, B
tanpa dipungut biaya. waktu melakukan koreksi (me
Menerima hasil atas Transaksi QRIS dari Pengguna atas kesalahan Transaksi QRI
QRIS berupa Nilai Uang Elektronik. memberitahukan secara tertu
Mengalihkan Nilai Uang Elektronik menjadi sumber QRIS mengenai koreksi terseb
dana tabungan pada rekening Merchant. Dalam hal terdapat perminta
Menerima edukasi terkait Transaksi QRIS dari Bank kejanggalan dalam Transaksi
tanpa dipungut biaya. Settlement Transaksi QRIS ol
Melakukan Pengaduan Nasabah apabila terdapat sebagian maupun seluruhnya
kejanggalan dalam penerimaan Transaksi QRIS. wajib melakukan Pengaduan
Mendapatkan informasi terkait status Pengaduan dan/tau bjb Call dan memen
Nasabah dari Bank. diminta oleh Bank dan/atau b
Menerima penggantian dana apabila Pengaduan E.KUASA PENDEBETAN REKEN
Nasabah terbukti dan diterima oleh Bank. Merchant QRIS dengan ini m
Kewajiban Merchant QRIS untuk mendebet atau mem
Menerima Transaksi QRIS dari Pengguna QRIS sesuai QRIS serta memotong hasil Tr
dengan harga barang dan/atau jasa yang ditetapkan dimaksud dalam D.1 dan
Merchant QRIS. terlebih dahulu kepada
Memastikan Transaksi QRIS yang dilakukan Pengguna menggunakan dana hasil pen
QRIS berhasil pada Digi Cash Merchant sebagai bukti Transaksi QRIS untuk pemen
Transaksi QRIS tersebut berhasil. QRIS kepada Bank.
Memberikan barang/jasa yang dijual pada Pengguna Merchant QRIS dengan ini m
QRIS setelah ketentuan pada poin 2 diatas terpenuhi. Bank untuk memotong pemba
Menanggung biaya Telko Provider untuk mengakses Digi kepada Merchant QRIS dan/
Cash Merchant. mendebet rekening Merchant
Mengisi kembali Formulir Merchant QRIS apabila pembayaran atas Transaksi Q
melakukan perubahan data. dibayarkan oleh Bank.
Mengarahkan pelanggan untuk melakukan Transaksi Kuasa yang diberikan oleh M
QRIS. dimaksud di atas tidak akan b
Bertanggung jawab sepenuhnya atas kerahasiaan dan termasuk karena alasan-alasa
keamanan dalam mengakses Digi Cash Merchant. dalam Pasal 1813, 1814, 18
Bertanggung jawab sepenuhnya atas kerahasiaan dan Hukum Perdata selama
keamanan data Pengguna QRIS yang melakukan mempunyai kewajiban terhada
Transaksi QRIS pada Merchant QRIS.
Menanggung semua kerugian yang timbul akibat F.KETENTUAN LAINNYA, PENA
penyalahgunaan dan/atau kebocoran data Pengguna DAN KETENTUAN BARU
QRIS yang disebabkan karena kelalaian dalam Selain ketentuan sebagaiman
penerimaan Transaksi QRIS. Ketentuan Merchant QRIS
Wajib melakukan Settlement Transaksi QRIS maksimal 1 ketentuan lainnya berdasar
(satu) bulan sekali. dikemudian hari yang berkaita
Wajib menginformasikan kepada Bank apabila Bank berhak menambah fas
melakukan kerjasama denga penyelenggara jasa sistem baru dengan pemberitahuan
pembayaran (PJSP) QRIS lainnya. sarana apa pun kepada Merch
C.HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL
Nama, logo, merek, atau segala jenis hak atas kekayaan
intelektual lainnya yang dimiliki oleh masing-masing
pihak tetap menjadi hak milik Bank atau Merchant.
Halaman 3
larang menggunakan nama, logo,
a jenis hak atas kekayaan intelektual
liki Bank tanpa persetujuan tertulis
ari Bank.
KLAIM
menganggap ada kesalahan dalam
aksi QRIS, Bank berhak sewaktu-
koreksi (mendebet atau mengkredit)
ansaksi QRIS tersebut. Bank akan
secara tertulis kepada Merchant
oreksi tersebut.
at permintaan koreksi atas
m Transaksi QRIS dan/atau
aksi QRIS oleh Merchant QRIS, baik
seluruhnya maka Merchant QRIS
Pengaduan Nasabah melalui Bank
dan memenuhi informasi yang
k dan/atau bjb Call.
ETAN REKENING MERCHANT
engan ini memberi kuasa kepada Bank
atau memblokir rekening Merchant
tong hasil Transaksi QRIS sebagaimana
D.1 dan D.2 tanpa pemberitahuan
kepada Merchant QRIS dan
na hasil pendebetan/pemotongan hasil
ntuk pemenuhan kewajiban Merchant
. I.LAIN -LAIN
dengan ini memberikan kuasa kepada
otong pembayaran hasil Transaksi QRIS
QRIS dan/atau memblokir dan/atau
g Merchant QRIS untuk pengembalian
Transaksi QRIS bermasalah yang telah
ank.
kan oleh Merchant QRIS sebagaimana
tidak akan berakhir oleh sebab apapun
alasan-alasan sebagaimana dimaksud
3, 1814, 1816 Kitab Undang-Undang
selama Merchant QRIS masih
iban terhadap Bank.
NNYA, PENAMBAHAN FASILITAS, FITUR
BARU
sebagaimana diatur dalam Syarat dan
hant QRIS Bank ini, berlaku pula
a berdasarkan ketentuan regulator
ang berkaitan dengan Transaksi QRIS.
nambah fasilitas, fitur dan ketentuan
beritahuan dalam bentuk dan melalui
pada Merchant QRIS.
G.Hal - Hal Yang Dilarang Merchant QRIS dengan ini menyatakan
Melanggar baik sebagian maupun seluruh ketentuan membaca, memahami dan menyetujui s
dalam Syarat dan Ketentuan Umum Kerja Sama Syarat dan Ketentuan Umum Kerja Sam
Merchant QRIS ini. QRIS ini.
Melakukan bidang usaha yang dilarang oleh Undang- ..................... , ..........
Undang.
Memberikan data-data atau keterangan yang tidak
benar. Merchant QRIS
Mengubah kelengkapan Merchant QRIS yang dapat
merugikan Bank maupun Pengguna QRIS.
H.FORCE MAJEURE
Dalam hal terjadi Force Majeure, maka pihak yang
mengalami Force Majeure wajib memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya mengenai
terjadinya Force Majeure tersebut selambat- MATERAI
lambatnya 14 (empat belas) Hari Kalender terhitung Rp.6.000,-
sejak tanggal terjadinya Force Majeure. Segera setelah (.....................ttd dan Nama Jelas.....
diterimanya pemberitahuan tertulis tentang adanya
Force Majeure tersebut, Para Pihak akan mengadakan
musyawarah untuk menentukan akibat dari Force
Majeure tersebut serta cara penyelesaiannya.
Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi
kewajiban sebagaimana dimaksud pada butir G.1 di atas
oleh pihak yang mengalami Force Majeure Pejabat Bank
mengakibatkan tidak diakuinya keadaan menimpa pihak
tersebut sebagai Force Majeure.
Merchant QRIS dengan ini mengikatkan diri kepada Bank
untuk mematuhi seluruh ketentuan, prosedur atau tata Anet Yulisthian
cara penerimaan Transaksi QRIS sebagaimana dimaksud
Pemimpin Cabang
di atas berikut perubahannya yang akan diberitahukan
terlebih dahulu oleh Bank dalam bentuk dan melalui
sarana apapun serta mematuhi setiap peraturan
dan/atau ketentuan yang dikeluarkan oleh Bank
Indonesia/Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan/atau
regulator lainnya yang melakukan pengelolaan QRIS.
Apabila timbul perselisihan sehubungan dengan
penafsiran dan pelaksanaan Syarat dan Ketentuan Umum
Kerja Sama Merchant QRIS ini, Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan dimaksud secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah, Para Pihak dengan ini sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan dimaksud melalui Pengadilan
Negeri Kota Bandung dengan tidak mengurangi hak Bank
untuk melakukan gugatan atau tuntutan melalui
Pengadilan Negeri lainnya dalam wilayah Republik
Indonesia.
Bank atas pertimbangan tertentu berhak menolak atau
mengakhiri kerjasama dengan Merchant QRIS tanpa
perlu menjelaskan alasannya.
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan termasuk ketentuan
peraturan Otoritas Jasa Keuangan
Merchant QRIS dengan ini menyatakan telah membaca,
memahami dan menyetujui seluruhnya Syarat dan
Ketentuan Umum Kerja Sma Merchant QRIS ini.
..................... , ..................... 20.........
Merchant QRIS
(.....................ttd dan Nama Jelas.........................)
Pejabat Bank
Halaman 4
(..................... ttd dan Nama Jelas.........................)
menyatakan telah
menyetujui seluruhnya
m Kerja Sama Merchant

...... , ..................... 20.........

nt QRIS

RAI
00,-
ma Jelas.........................)

t Bank

listhian
n Cabang

Halaman 5
 MERCHANT KRITERIA
USAHA
USAHA MIKRO/USAHA
MIKRO/USAHA
KECIL/USAHA USAHA REGULER
No KECIL/USAHA
MENENGAH Cheklist √ MENENGAH/USAHA BESAR Cheklist
√
Cheklist
√
PERORANGAN/BADA
PERORANGAN BADAN USAHA
N USAHA

Foto Copy Kartu

Foto Copy Kartu Identitas Foto Copy Kartu Identitas
Identitas
1 (KTP/SIM/Paspor/KITAS) (KTP/SIM/Paspor/KITAS)
(KTP/SIM/Paspor/KITA
pengurus yang berwenang pengurus yang berwenang
S)

Foto Copy NPWP (wajib Foto Copy NPWP

2 untuk Foto Copy NPWP Perusahaan Perorangan/Lembaga/Orga
Usaha Menengah) nisasi (Apabila ada)

Foto Copy Akta Pendirian

3 - Perusahaan dan dokumen
pengesahan

Foto Copy SIUP dan/atau

Foto Copy SIUP dan/atau Foto
Foto Copy TDP (Tanda
Copy TDP (Tanda Daftar
Daftar Perusahaan)
Perusahaan) dan/atau Foto Copy
4 dan/atau Foto Copy Surat -
Surat dan/atau NIB (Nomor
Keterangan Domisili dari
Induk Berusaha) Keterangan
kelurahan (wajib untuk
Domisili dari kelurahan
Usaha Menengah)

Foto lokasi usaha dengan

terlihat Foto lokasi usaha dengan terlihat
5 Foto lokasi Merchant
barang yang barang yang diperdagangkan
diperdagangkan

Dokumen legalitas Dokumen legalitas lainnya

Dokumen legalitas lainnya sesuai
lainnya sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang
6 ketentuan yang berlaku (bila
yang berlaku (bila berlaku (bila ada/bila
ada/bila diperlukan)
ada/bila diperlukan) diperlukan)

Rekening tabungan pada Rekening giro atau tabungan Rekening giro atau
7
Bank pada Bank tabungan pada Bank
 Kepemilikan Usaha
Asset Omzet
No Merchant Kriteria Badan Usaha
Perorangan (Rupiah) (Rupiah)
Perorangan Non Perorangan

Maksimal 50 Maksimal
1 UMI (Usaha Mikro)
Juta 300 Juta
√ √ -

50 Juta - 500 300 Juta -

2 UKE (Usaha Kecil) √ √ √
Juta 2,5 Miliar

500 Juta - 10 300 Juta -

3 UME (Usaha Menengah) √ √ √
Miliar 50 Miliar

Tidak
4 UBE (Usaha Besar) √ √ √ < 10 Miliar
Diatur

5 URE (Usaha Reguler) √ √ √ 0 0

 Keterangan

1.Berdiri Sendiri
2.Bukan Cabang dari UBE dan UME

1.Berdiri Sendiri
2.Bukan bagian/cabang dari UBE
3.Tidak memiliki bagian/cabang

Termasuk kekayaan tanah dan bangunan

Contoh:
1.Merchant bantuan sosial Pemerintah
2.Lembaga Pemerintah
3.Lembaga Pendidikan
4.Merchant donasi sosial non profit
(Tempat Ibadah, Zakat, dll)