Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALENRANG
Alamat : Jalan poros Palopo Masamba, Desa Kalibamamase Kec Walenrang
Kab. Luwu (91951) no Tlp 082 187 410 27,
email : puskesmaswalenrang@gmail.com

RI RJ

KROS KOLOM PEMBAYARAN NO MEDICAL RECORD

UMUM

ASKES

KIS

JKM Confidential
BPJSM

LAIN-LAIN

REKAM MEDIS FAMILY FOLDER


KEPALA KELUARGA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

NAMA
HUBUNGAN UMUR/TGL JENIS PENDIDIKAN JAMINAN
ANGGOTA
NO KELUARGA LAHIR KELAMIN TERAKHIR PEKERJAAN KESEHATAN KET
KELUARGA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

10.

Anda mungkin juga menyukai