BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : 0
NIP : 0
target bobot WAKTU target realisasi realisasi kekurangan

Atasan
Langs
Satuan

Paraf
Bukti
TGL Uraian Kegiatan Pelayanan angka angka

Fisik
NO

ung
hasil kegiatan nilai kegiatan AK
kredit kredit
I PENDIDIKAN
Pendidikan /mendapat gelar Ijasah ijazah 100 100
STTPP sertifikat 2 2
STTPL sertifikat 2 2
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0.005 0.005
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis 0.013
kegiatan
2 dengan penyakit penyerta 0.013
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis 0.015
3 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan 0.015
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.007
4 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta 0.007
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.02
5 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0 0 0
0.01
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
0.01
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.02
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 10 kegiatan
0.02
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.013
8 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta 0.013
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 10 kegiatan 0.02
9
patologis kegawatdaruratan Kebidanan 0.02
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0 0
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus 0.01
10 rencana
patologis dengan penyakit penyerta 0.01
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus 0.02
11 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan 0.02
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0
 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan 0.02
12 kegiatan
penyakit penyerta 0.02
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis 0.03
13 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan 0.03
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan 0.025
14 kegiatan
penyakit penyerta 0.025
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.024
15 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan 0.024
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri 0.011
16 kegiatan
pada kasus khusus 0.011
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan 0 0 0
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus 0.1
17 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta 0.1
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus 0.1
18 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.1
H Pelaksanaan KIE 0 0 0
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 0.017
19 Klien/pasien
dengan penyakit penyerta 0.017
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 10 Klien/pasien 0.2
20
kegawatdaruratan kebidanan 0.2
I Rujukan asuhan kebidanan 0 0 0
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 10 rujukan 0.08 0.08
22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 10 rujukan 0.3 0.3
J Evaluasi asuhan kebidanan 0 0 0
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd 0.02
laporan
23 kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.02
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd 0.02
24 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan 0 0 0
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus 0.2
25 laporan
patologis dengan penyakit penyerta 0.2
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus 0.02
26 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0
0.02
27 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas tiap smester
0.02
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua tim 0.01
28 tiap kegiatan
kebidanan 0.01
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai 0.011
29 tiap smester
Penanggung jawab puskesmas 0.011
30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat tiap 8 Jam 0.24 0.24
31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call tiap kali 0.06 0.06
0.24
Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien tiap 8 jam
32 0.24
melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah 2
33 tiap kegiatan
penyakit menular 2
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0 0
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat menyajikan 0.06
34 cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat laporan
provinsi 0.06
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat menyajikan 0.07
35 cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat laporan
Nasional/ Internasional 0.07
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah, 0.06
36 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI) 0.06
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran 0.05
37 serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat Nasional/ laporan
Internasional 0.05
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas 0.06
38 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional 0.06
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.09 0.09
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan Buku / Naskah 0 0
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang 0
B Buku / Naskah
kebidanan 0
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan Naskah 0 0
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Karya 0 0
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0
A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan 0
0 0 2 jam pelajaran
0.3 0.3
B Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang kebidanan 0
0 0 tiap kali 0 0
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan 0
0 sebagai Pengurus tahun 1 1
0 sebagai Anggota tahun 0.75 0.75
D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan 0
0 sebagai Ketua / Wakil Ketua tahun 1 1
0 sebagai Anggota tahun 0.75 0.75
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang 15
0 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan 15
0 S-2 Kesehatan ijazah 10 10
 0 S-1 /Diploma IV Kesehatan ijazah 5 5
F Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya 0 0
0 30 Tahun penghargaan 3 3
0 20 Tahun penghargaan 2 2
0 10 Tahun penghargaan 1 1
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis gelar 15 15
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jlh Keg. Jumlah Paraf

Satuan
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Angka Bukti Fisik Atasan

hasil
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 #REF!
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 #REF!
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
 3 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
4 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
5 #REF!
1 #REF!
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

3 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

4 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 #REF!
1 #REF!
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

3 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

4 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 #REF!
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

3 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

4 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jlh Keg. Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
3 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
4 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 #REF!
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
4 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
5 #REF!
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 #REF!
4 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

 BULAN FEBRUARI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jumlah Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kegiatan Kredit Langsung
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Penegakan Diagnosa kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 #REF!
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Penegakan Diagnosa kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 #REF!
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 Pengkajian kepada klien/pasien
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
 2 #REF!
1 Pengkajian kepada klien/pasien
2 #REF!
3 Penegakan Diagnosa kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
6 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
1 Pengkajian kepada klien/pasien
2 #REF!
3 Penegakan Diagnosa kebidanan

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jumlah Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kegiatan Kredit Langsung
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
6 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
7 #REF!
8 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
 3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 Pengkajian kepada klien/pasien
2 #REF!
3 Penegakan Diagnosa kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
6 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
1 #REF!
2 Penegakan Diagnosa kebidanan
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

4 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
5 #REF!
6 #REF!
1 Pengkajian kepada klien/pasien
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
1 Pengkajian kepada klien/pasien
2 #REF!
3 Penegakan Diagnosa kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
6 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
1 #REF!
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN MARET 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg. Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 0
8 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
9 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
1 #REF!
2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 0
8 #REF!
1 #REF!
2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
5 Pelaksanaan Kolaborasi
6 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 0
 13 #REF!
14 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 #REF!
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
6 Pelaksanaan Kolaborasi
7 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 #REF!
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Pelaksanaan Kolaborasi
4 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 0
 8 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 0
1 #REF!
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 #REF!
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 0
13 #REF!
14 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Penyusunan rencana asuhan kebidanan
4 #REF!
5 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
1 #REF!
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 0
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN APRIL 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 0
7 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 0
8 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

1 #REF!
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

1 #REF!
1 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
 1 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
4 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
4 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
4 #REF!
1 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 0
1 Pelaksanaan Kolaborasi
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 0
7 #REF!
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN MEI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 0
9 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
4 #REF!
5 #REF!
6 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
7 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
4 #REF!
5 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
4 #REF!
5 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus khusus
1 #REF!
2 #REF!
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus khusus
1 #REF!
2 #REF!
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus khusus
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
1 #REF!
2 #REF!
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus khusus
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN MEI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

4 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

4 #REF!
1 #REF!
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

4 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 0
7 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 0
7 #REF!
1 Pelaksanaan Kolaborasi
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

3 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
 5 #REF!
6 0
7 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
2 #REF!
3 Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
4 #REF!
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
2 #REF!
3 Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
4 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
1 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
 1 #REF!
2 #REF!
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
1 #REF!
2 #REF!
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
4 #REF!
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
4 #REF!
5 #REF!
1 #REF!
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
3 Pelaksanaan Kolaborasi
4 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Pelaksanaan Kolaborasi
3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
4 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : 0
NIP : 0
Jml Keg Jumlah Paraf
TGL NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Angka Bukti Fisik Atasan
Kredit Langsung
5 #REF!
6 #REF!
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
 SEMESTER ..... TH ........
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan Pembina-IV/a,
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.IV Kebidanan
Jabatan : Bidan Madya
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
DATI I Provinsi jawa Barat
DATI II Kabupaten Ciamis
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
Induk Organisasi: Pemda Kabupaten Ciamis

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ......................
Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER ....... BULAN : ....................... Ciamis, ....................... SEMESTER .......
BULAN : ....................... Ciamis, .......................
 BULAN : ....................... Ciamis, .......................
BULAN : ....................... Ciamis, .......................
BULAN : ....................... Ciamis, .......................
BULAN : ....................... Ciamis, .......................
Masa Penilaian ................. s/d ..........................
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
NOMOR Diisi dengan bukti fisik
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional kegiatan sesuai juklak
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
menpan
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 100 ijazah
B Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan memperoleh STTPP 2 sertifikat
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan memperoleh STTPL 2 sertifikat
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit
2 0.013 kegiatan
penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
3 0.015 10 kegiatan
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan
4 0.007 kegiatan
penyakit penyerta
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
5 0.02 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
6 0.01 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus

7 0.02 10 kegiatan
patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan
8 0.013 kegiatan
penyakit penyerta
 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
9 0.02 10 kegiatan
kegawatdaruratan Kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis dengan
10 0.01 rencana
penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis
11 0.02 10 rencana
kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

12 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.02 kegiatan

13 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.03 10 kegiatan

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.025 kegiatan

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.024 10 kegiatan

16 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus khusus 0.011 kegiatan
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus patologis dengan
17 0.1 kegiatan
penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus patologis
18 0.1 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan
19 0.017 Klien/pasien
penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
20 0.2 10 Klien/pasien
kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.08 10 rujukan

22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.3 10 rujukan

J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd kasus patologis
23 0.02 laporan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd kasus patologis
24 0.02 10 laporan
kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus patologis dengan
25 0.2 laporan
penyakit penyerta
 Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus patologis
26 0.02 10 laporan
kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
27 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas 0.02 tiap smester

28 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua tim kebidanan 0.01 tiap kegiatan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai Penanggung jawab

29 0.011 tiap smester
puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0.24 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0.06 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0.24 tiap 8 jam

33 melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular 2 tiap kegiatan
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat menyajikan cakupan/hasil
34 0.06 laporan
kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat menyajikan cakupan/hasil
35 0.07 laporan
kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Nasional/ Internasional
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah, puskesmas dan Gerakan
36 0.06 laporan
Sayang Ibu (GSI)

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta masyarakat

37 0.05 laporan
dlm masalah kebidanan Tingkat Nasional/ Internasional

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas program dan sektor di

38 0.06 laporan
tingkat Provinsi/ Nasional

39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.09 laporan

III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan Buku / Naskah
B Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan Buku / Naskah
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan Naskah
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Karya
1 IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
2 A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan
4 0.3 2 jam pelajaran
5 B Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang kebidanan
6 tiap kali
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan
sebagai Pengurus 1 tahun
 sebagai Anggota 0.75 tahun
D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan
sebagai Ketua / Wakil Ketua 1 tahun
sebagai Anggota 0.75 tahun
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya S-3
15 ijazah
Kesehatan
S-2 Kesehatan 10 ijazah
S-1 /Diploma IV Kesehatan 5 ijazah
F Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya
30 Tahun 3 penghargaan
20 Tahun 2 penghargaan
10 Tahun 1 penghargaan
Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 15 gelar

PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : .......................
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI L SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JM K HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0.000 ijazah
Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan
B 0 2 0.000 sertifikat
dan memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2 0.000 sertifikat
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0.013 0.000 kegiatan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0.015 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 0 0.007 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
5 0 0.02 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

C Penegakan Diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0 0.01 0.000 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0.02 0.000 10 kegiatan
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 0 0.013 0.000 kegiatan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0.02 0.000 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
10 0 0.01 0.000 rencana
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0.02 0.000 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan
12 0 0.02 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 0 0.03 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan
14 0 0.025 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0 0.024 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 0 0.011 0.000 kegiatan
pada kasus khusus
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
17 0 0.1 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 0 0.1 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0 0.017 0.000 Klien/pasien
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 0 0.2 0.000 10 Klien/pasien
patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.08 0.000 10 rujukan
22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.3 0.000 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
23 0 0.02 0.000 laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 0 0.02 0.000 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
 K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
25 0 0.2 0.000 laporan
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
26 0 0.02 0.000 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai
27 0 0.02 0.000 tiap smester
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0.01 0.000 tiap kegiatan
tim kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
29 0 0.011 0.000 tiap smester
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0.24 0.000 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0.06 0.000 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0.24 0.000 tiap 8 jam

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 2 0.000 tiap kegiatan
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.06 0.000 laporan
di tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.07 0.000 laporan
di tingkat Nasional/ Internasional

Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,

36 0 0.06 0.000 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0.05 0.000 laporan
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0.06 0.000 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.09 0.000 laporan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0 0.000 Buku / Naskah
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0 0 0.000 Buku / Naskah
bidang kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0 0.000 Naskah
 D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0 0.000 Karya
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan

0 0 0 0.3 0.000 2 jam pelajaran

Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang

B
kebidanan
0 0 0 0 0.000 tiap kali
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan

0 sebagai Pengurus 0 1 0.000 tahun

0 sebagai Anggota 0 0.75 0.000 tahun

D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 1 0.000 tahun

0 sebagai Anggota 0 0.75 0.000 tahun

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

0 0 15 0.000 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan
0 S-2 Kesehatan 0 10 0.000 ijazah
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 5 0.000 ijazah
Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya

0 30 Tahun 0 3 0.000 penghargaan

0 20 Tahun 0 2 0.000 penghargaan
0 10 Tahun 0 1 0.000 penghargaan
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 15 0.000 gelar
JUMLAH 0 0.000
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Ciamis, .......................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya

0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : .......................
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0.000 ijazah
Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan
B 0 2 0.000 sertifikat
dan memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2 0.000 sertifikat
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan

B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0.013 0.000 kegiatan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0.015 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 0 0.007 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
5 0 0.02 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 0 0.01 0.000 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0.02 0.000 10 kegiatan
Kebidanan

D Pelaksanaan Kolaborasi

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

8 0 0.013 0.000 kegiatan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0.02 0.000 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus

10 0 0.01 0.000 rencana
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0.02 0.000 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan

12 0 0.02 0.000 kegiatan
penyakit penyerta

Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis

13 0 0.03 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan

14 0 0.025 0.000 kegiatan
penyakit penyerta

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

15 0 0.024 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri

16 0 0.011 0.000 kegiatan
pada kasus khusus

G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus

17 0 0.1 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 0 0.1 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0 0.017 0.000 Klien/pasien
patologis dengan penyakit penyerta

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

20 0 0.2 0.000 10 Klien/pasien
patologis kegawatdaruratan kebidanan

I Rujukan asuhan kebidanan

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.08 0.000 10 rujukan

22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.3 0.000 10 rujukan

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd

23 0 0.02 0.000 laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 0 0.02 0.000 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

25 0 0.2 0.000 laporan
patologis dengan penyakit penyerta

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

26 0 0.02 0.000 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai

27 0 0.02 0.000 tiap smester
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0.01 0.000 tiap kegiatan
tim kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

29 0 0.011 0.000 tiap smester
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0.24 0.000 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0.06 0.000 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0.24 0.000 tiap 8 jam

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 2 0.000 tiap kegiatan
penyakit menular

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat

34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.06 0.000 laporan
di tingkat provinsi
 Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.07 0.000 laporan
di tingkat Nasional/ Internasional
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,
36 0 0.06 0.000 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0.05 0.000 laporan
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0.06 0.000 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.09 0.000 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0 0.000 Buku / Naskah

Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di

B 0 0 0.000 Buku / Naskah
bidang kebidanan

C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0 0.000 Naskah

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0 0.000 Karya

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan

0 0 0 0.3 0.000 2 jam pelajaran

Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang

B
kebidanan
0 0 0 0 0.000 tiap kali

C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan

0 sebagai Pengurus 0 1 0.000 tahun

0 sebagai Anggota 0 0.75 0.000 tahun

D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 1 0.000 tahun

0 sebagai Anggota 0 0.75 0.000 tahun

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

0 0 15 0.000 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan

0 S-2 Kesehatan 0 10 0.000 ijazah

 0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 5 0.000 ijazah

Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana

F
Karya Satya

0 30 Tahun 0 3 0.000 penghargaan

0 20 Tahun 0 2 0.000 penghargaan

0 10 Tahun 0 1 0.000 penghargaan

0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 15 0.000 gelar

JUMLAH 0 0.000
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Ciamis, .......................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya

0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : .......................
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2.000 0.000 sertifikat
memperoleh STTPL
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2.000 0.000 sertifikat
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0.013 0.000 kegiatan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0.015 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 0 0.007 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
5 0 0.020 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0 0.010 0.000 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0.020 0.000 10 kegiatan
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 0 0.013 0.000 kegiatan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0.020 0.000 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
10 0 0.010 0.000 rencana
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0.020 0.000 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan
12 0 0.020 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 0 0.030 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan
14 0 0.025 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0 0.024 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 0 0.011 0.000 kegiatan
pada kasus khusus
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
17 0 0.100 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 0 0.100 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0 0.017 0.000 Klien/pasien
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 0 0.200 0.000 10 Klien/pasien
patologis kegawatdaruratan kebidanan

I Rujukan asuhan kebidanan

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.080 0.000 10 rujukan

22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.300 0.000 10 rujukan

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
23 0 0.020 0.000 laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 0 0.020 0.000 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
25 0 0.200 0.000 laporan
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
26 0 0.020 0.000 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai
27 0 0.020 0.000 tiap smester
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0.010 0.000 tiap kegiatan
tim kebidanan
 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
29 0 0.011 0.000 tiap smester
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0.240 0.000 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0.060 0.000 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0.240 0.000 tiap 8 jam

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 2.000 0.000 tiap kegiatan
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.060 0.000 laporan
di tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.070 0.000 laporan
di tingkat Nasional/ Internasional
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,
36 0 0.060 0.000 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0.050 0.000 laporan
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0.060 0.000 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.090 0.000 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0.000 0.000 Buku / Naskah
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0 0.000 0.000 Buku / Naskah
bidang kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0.000 0.000 Naskah
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0.000 0.000 Karya
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan

0 0 0 0.300 0.000 2 jam pelajaran

Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang
B
kebidanan
0 0 0 0.000 0.000 tiap kali
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan
0 sebagai Pengurus 0 1.000 0.000 tahun
 0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun

D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 1.000 0.000 tahun

0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0 0 15.000 0.000 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan
0 S-2 Kesehatan 0 10.000 0.000 ijazah
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 5.000 0.000 ijazah
Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya
0 30 Tahun 0 3.000 0.000 penghargaan
0 20 Tahun 0 2.000 0.000 penghargaan
0 10 Tahun 0 1.000 0.000 penghargaan
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 15.000 0.000 gelar
JUMLAH 0 0.000
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Ciamis, .......................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya

0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : .......................
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah
Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan
B 0 2.000 0.000 sertifikat
memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2.000 0.000 sertifikat
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0.013 0.000 kegiatan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0.015 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 0 0.007 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

5 0 0.020 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

C Penegakan Diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0 0.010 0.000 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0.020 0.000 10 kegiatan
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

8 0 0.013 0.000 kegiatan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0.020 0.000 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
10 0 0.010 0.000 rencana
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0.020 0.000 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan

12 0 0.020 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 0 0.030 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan
14 0 0.025 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0 0.024 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 0 0.011 0.000 kegiatan
pada kasus khusus
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus

17 0 0.100 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta

Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus

18 0 0.100 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0 0.017 0.000 Klien/pasien
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 0 0.200 0.000 10 Klien/pasien
patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.080 0.000 10 rujukan

22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.300 0.000 10 rujukan

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd

23 0 0.020 0.000 laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 0 0.020 0.000 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
25 0 0.200 0.000 laporan
patologis dengan penyakit penyerta

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

26 0 0.020 0.000 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai
27 0 0.020 0.000 tiap smester
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0.010 0.000 tiap kegiatan
tim kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
29 0 0.011 0.000 tiap smester
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0.240 0.000 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0.060 0.000 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0.240 0.000 tiap 8 jam

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 2.000 0.000 tiap kegiatan
penyakit menular

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.060 0.000 laporan
di tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.070 0.000 laporan
di tingkat Nasional/ Internasional

Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,

36 0 0.060 0.000 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0.050 0.000 laporan
Nasional/ Internasional
 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0.060 0.000 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional

39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.090 0.000 laporan

III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0.000 0.000 Buku / Naskah
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0 0.000 0.000 Buku / Naskah
bidang kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0.000 0.000 Naskah
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0.300 0.000 Karya
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan

0 0 0 0.300 0.000 2 jam pelajaran

Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang
B
kebidanan
0 0 0 0.000 0.000 tiap kali
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan
0 sebagai Pengurus 0 1.000 0.000 tahun
0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun

D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 1.000 0.000 tahun

0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0 0 15.000 0.000 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan
0 S-2 Kesehatan 0 10.000 0.000 ijazah
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 5.000 0.000 ijazah
Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya
0 30 Tahun 0 3.000 0.000 penghargaan
0 20 Tahun 0 2.000 0.000 penghargaan
0 10 Tahun 0 1.000 0.000 penghargaan
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 15.000 0.000 gelar
JUMLAH 0 0.000
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Ciamis, .......................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya
 0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : .......................
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah 0%

Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan

B 0 2.000 0.000 sertifikat 0%
memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2.000 0.000 sertifikat 0%
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan 0%
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0.013 0.000 kegiatan 0%
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0.015 0.000 10 kegiatan 0%
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

4 0 0.007 0.000 kegiatan 0%
patologis dengan penyakit penyerta

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

5 0 0.020 0.000 10 kegiatan 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0 0.010 0.000 kegiatan 0%
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0.020 0.000 10 kegiatan 0%
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 0 0.013 0.000 kegiatan 0%
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0.020 0.000 10 kegiatan 0%
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus

10 0 0.010 0.000 rencana 0%
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0.020 0.000 10 rencana 0%
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan
12 0 0.020 0.000 kegiatan 0%
penyakit penyerta
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 0 0.030 0.000 10 kegiatan 0%
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0 0.024 0.000 10 kegiatan 0%
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 0 0.011 0.000 kegiatan 0%
pada kasus khusus
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
17 0 0.100 0.000 kegiatan 0%
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 0 0.100 0.000 10 kegiatan 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

19 0 0.017 0.000 Klien/pasien 0%
patologis dengan penyakit penyerta

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

20 0 0.200 0.000 10 Klien/pasien 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan

I Rujukan asuhan kebidanan

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.080 0.000 10 rujukan 0%

22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.300 0.000 10 rujukan 0%

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd

23 0 0.020 0.000 laporan 0%
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 0 0.020 0.000 10 laporan 0%
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

25 0 0.200 0.000 laporan 0%
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
26 0 0.020 0.000 10 laporan 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai

27 0 0.020 0.000 tiap smester 0%
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0.010 0.000 tiap kegiatan 0%
tim kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

29 0 0.011 0.000 tiap smester 0%
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0.240 0.000 tiap 8 Jam 0%

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0.060 0.000 tiap kali 0%

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0.240 0.000 tiap 8 jam 0%

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 2.000 0.000 tiap kegiatan 0%
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
 Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.060 0.000 laporan 0%
di tingkat provinsi

Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat

35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.070 0.000 laporan 0%
di tingkat Nasional/ Internasional

Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,

36 0 0.060 0.000 laporan 0%
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0.050 0.000 laporan 0%
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0.060 0.000 laporan 0%
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.090 0.000 laporan 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0.000 0.000 Buku / Naskah 0%
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0 0.000 0.000 Buku / Naskah 0%
bidang kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0.000 0.000 Naskah 0%
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0.300 0.000 Karya 0%
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan

0 0 0 0.300 0.000 2 jam pelajaran 0%
Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang
B
kebidanan
0 0 0 0.000 0.000 tiap kali 0%
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan
0 sebagai Pengurus 0 1.000 0.000 tahun 0%
0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun 0%
D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 1.000 0.000 tahun 0%

0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun 0%
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0 0 15.000 0.000 ijazah 0%
tugasnya S-3 Kesehatan
0 S-2 Kesehatan 0 10.000 0.000 ijazah 0%
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 5.000 0.000 ijazah 0%
 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya
0 30 Tahun 0 3.000 0.000 penghargaan 0%
0 20 Tahun 0 2.000 0.000 penghargaan 0%
0 10 Tahun 0 1.000 0.000 penghargaan 0%
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 15.000 0.000 gelar 0%
0 0.000

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Ciamis, .......................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya

0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : .......................
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
HASIL
 SATUAN

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah 0%
Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan
B 0 2.000 0.000 sertifikat 0%
memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 2.000 0.000 sertifikat 0%
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan 0%
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0.013 0.000 kegiatan 0%
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0.015 0.000 10 kegiatan 0%
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

4 0 0.007 0.000 kegiatan 0%
patologis dengan penyakit penyerta

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

5 0 0.020 0.000 10 kegiatan 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0 0.010 0.000 kegiatan 0%
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0.020 0.000 10 kegiatan 0%
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 0 0.013 0.000 kegiatan 0%
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0.020 0.000 10 kegiatan 0%
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
10 0 0.010 0.000 rencana 0%
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0.020 0.000 10 rencana 0%
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan
12 0 0.020 0.000 kegiatan 0%
penyakit penyerta
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 0 0.030 0.000 10 kegiatan 0%
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan
14 0 0.024 0.000 kegiatan 0%
penyakit penyerta
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0 0.024 0.000 10 kegiatan 0%
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 0 0.011 0.000 kegiatan 0%
pada kasus khusus

G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
17 0 0.100 0.000 kegiatan 0%
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 0 0.100 0.000 10 kegiatan 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0 0.017 0.000 Klien/pasien 0%
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 0 0.200 0.000 10 Klien/pasien 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan

I Rujukan asuhan kebidanan

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.080 0.000 10 rujukan 0%

22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.300 0.000 10 rujukan 0%

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
23 0 0.020 0.000 laporan 0%
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 0 0.020 0.000 10 laporan 0%
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

25 0 0.200 0.000 laporan 0%
patologis dengan penyakit penyerta

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

26 0 0.020 0.000 10 laporan 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai
27 0 0.020 0.000 tiap smester 0%
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0.010 0.000 tiap kegiatan 0%
tim kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
29 0 0.011 0.000 tiap smester 0%
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0.240 0.000 tiap 8 Jam 0%

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0.060 0.000 tiap kali 0%

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0.240 0.000 tiap 8 jam 0%

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 2.000 0.000 tiap kegiatan 0%
penyakit menular

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat

34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.060 0.000 laporan 0%
di tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0.070 0.000 laporan 0%
di tingkat Nasional/ Internasional
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,
36 0 0.060 0.000 laporan 0%
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0.050 0.000 laporan 0%
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0.060 0.000 laporan 0%
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.090 0.000 laporan 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0.000 0.000 Buku / Naskah 0%
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0 0.000 0.000 Buku / Naskah 0%
bidang kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0.000 0.000 Naskah 0%
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0.300 0.000 Karya 0%
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan

0 0 0 0.300 0.000 2 jam pelajaran 0%

 Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang
B
kebidanan
0 0 0 0.000 0.000 tiap kali 0%
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan
0 sebagai Pengurus 0 1.000 0.000 tahun 0%
0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun 0%

D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 1.000 0.000 tahun 0%

0 sebagai Anggota 0 0.750 0.000 tahun 0%

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0 0 15.000 0.000 ijazah 0%
tugasnya S-3 Kesehatan
0 S-2 Kesehatan 0 10.000 0.000 ijazah 0%
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 5.000 0.000 ijazah 0%
Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya
0 30 Tahun 0 3.000 0.000 penghargaan 0%
0 20 Tahun 0 2.000 0.000 penghargaan 0%
0 10 Tahun 0 1.000 0.000 penghargaan 0%
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 15.000 0.000 gelar 0%
JUMLAH 0 0.000
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Ciamis, .......................
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya

0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0

0.000
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
BULAN : JULI 2009
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML BUKTI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG FISIK
I UNSUR UTAMA 0 0 0.000 0
I PENDIDIKAN 0 0 0.000 0
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0.000 ijazah
C Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan memperoleh STTPP 0 2 0.000 sertifikat
II PELAYANAN KEBIDANAN 0 0 0.000 0
A Persiapan pelayanan kebidanan 0 0 0.000 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.005 0.000 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0.000 0
### #REF! 0 #REF! #REF! #REF!
### #REF! 0 #REF! #REF! #REF!
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.02 0.000 10 kegiatan
C #REF! 0 0 0.000 0
7 #REF! 0 0.02 0.000 10 kegiatan
D #REF! 0 0 0.000 0
 9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0.02 0.000 10 kegiatan
E Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0.000 0
### #REF! 0 #REF! #REF! #REF!
### Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF!
### Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan 0 #REF! #REF! #REF!
G #REF! 0 0 0.000 0

1 #REF! 0 #REF! #REF! #REF!

D Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF!
1 #REF! 0 0 0.000 0
2 #REF! 0 #REF! #REF! #REF!
3 #REF! 0 0 0.000 0
4 #REF! 0 0.08 0.000 10 rujukan
5 #REF!
III J 0 0 0.000 0
II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN 0 #REF! #REF! #REF!
### #REF! 0 #REF! #REF! #REF!
Jumlah #REF!
Mengetahui Bandung, ..200..
Bidan Madya

.. .. 0
NIP NIP 0
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
SEMESTER .......
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA :0 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP :0 5. UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
3. PANGKAT/GOLONGAN Pembina-IV/a, 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Ciamis

SEMESTER ....... JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
0 0 0 0 0 0 KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 100 0.000 ijazah
Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan
B 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 sertifikat
memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 sertifikat
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0.000 kegiatan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
5 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 10 kegiatan
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0.000 kegiatan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
10 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000 rencana
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan
12 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan
14 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0.000 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0 0 0 0 0 0 0 0.024 0.000 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0.000 kegiatan
pada kasus khusus
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
17 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.000 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0 0 0 0 0 0 0 0.017 0.000 Klien/pasien
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.000 10 Klien/pasien
patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0.000 10 rujukan
22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.000 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
23 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd

24 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
 K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
25 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.000 laporan
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
26 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai
27 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.000 tiap smester
pengawas
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0.000 tiap kegiatan
tim kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
29 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0.000 tiap smester
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.000 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.000 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.000 tiap 8 jam

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 tiap kegiatan
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.000 laporan
di tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0.000 laporan
di tingkat Nasional/ Internasional
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,
36 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.000 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0.000 laporan
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.000 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0.000 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 Buku / Naskah
 Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 Buku / Naskah
bidang kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 Naskah
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 Karya
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.000 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang kebidanan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 tiap kali
C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan
0 sebagai Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 tahun
0 sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000 tahun
D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan
0 sebagai Ketua / Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 tahun
0 sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000 tahun
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 15 0.000 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan
0 S-2 Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 10 0.000 ijazah
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000 ijazah
Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya
0 30 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000 penghargaan
0 20 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 penghargaan
0 10 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 penghargaan
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 0 0 0 0 0 0 15 0.000 gelar
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0.000

Mengetahui Ciamis, .......................

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ...................... Bidan Madya

0 0
0 Pembina-IV/a,
0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 SURAT PERNYATAAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ......................
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
Menyatakan bahwa :

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina-IV/a,
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas .............................
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

JUMLAH
N SATUAN ANGKA JUMLAH KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER VOLUME
O HASIL KREDIT ANGKA KREDIT / BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 100 0 ijazah
Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan
B sertifikat 0 2 0 sertifikat
memperoleh STTPP
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan
C sertifikat 0 2 0 sertifikat
memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER .......
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0 0.005 0 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 kegiatan 0 0.013 0 kegiatan
dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 10 kegiatan 0 0.015 0 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 kegiatan 0 0.007 0 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
5 10 kegiatan 0 0.02 0 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 kegiatan 0 0.01 0 kegiatan
pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan 10 kegiatan 0 0.02 0 10 kegiatan
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 kegiatan 0 0.013 0 kegiatan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9 10 kegiatan 0 0.02 0 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
10 rencana 0 0.01 0 rencana
patologis dengan penyakit penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus
11 10 rencana 0 0.02 0 10 rencana
patologis kegawatdaruratan Kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan

12 kegiatan 0 0.02 0 kegiatan
penyakit penyerta
Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis
13 10 kegiatan 0 0.03 0 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan
14 kegiatan 0 0.025 0 kegiatan
penyakit penyerta
 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 10 kegiatan 0 0.024 0 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
16 kegiatan 0 0.011 0 kegiatan
pada kasus khusus

G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus

17 kegiatan 0 0.1 0 kegiatan
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus
18 10 kegiatan 0 0.1 0 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 Klien/pasien 0 0.017 0 Klien/pasien
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 10 Klien/pasien 0 0.2 0 10 Klien/pasien
patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 10 rujukan 0 0.08 0 10 rujukan
22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 10 rujukan 0 0.3 0 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
23 laporan 0 0.02 0 laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd
24 10 laporan 0 0.02 0 10 laporan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus

25 laporan 0 0.2 0 laporan
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus
26 10 laporan 0 0.02 0 10 laporan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai
27 tiap smester 0 0.02 0 tiap smester
pengawas
 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua
28 tiap kegiatan 0 0.01 0 tiap kegiatan
tim kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
29 tiap smester 0 0.011 0 tiap smester
sebagai Penanggung jawab puskesmas

30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat tiap 8 Jam 0 0.24 0 tiap 8 Jam

31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call tiap kali 0 0.06 0 tiap kali

32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien tiap 8 jam 0 0.24 0 tiap 8 jam

melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah

33 tiap kegiatan 0 2 0 tiap kegiatan
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
34 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di laporan 0 0.06 0 laporan
tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat
35 menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di laporan 0 0.07 0 laporan
tingkat Nasional/ Internasional
Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah,
36 laporan 0 0.06 0 laporan
puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
37 peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat laporan 0 0.05 0 laporan
Nasional/ Internasional
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas
38 laporan 0 0.06 0 laporan
program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0.09 0 laporan

Jumlah 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, .......................
 Bidan Madya

0
0

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ......................
Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

Menyatakan bahwa :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina-IV/a,

Jabatan Bidan Madya

Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH
N SATUAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOLUME
O HASIL KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan SEMESTER ....... Buku / Naskah 0 0 Buku / Naskah
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
B Buku / Naskah 0 0 Buku / Naskah
kebidanan
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan Naskah 0 0 Naskah
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Karya 0 0 Karya
Jumlah 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ......................
Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

Menyatakan bahwa :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina-IV/a,

Jabatan Bidan Madya

Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH
N URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SATUAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
TANGGAL VOLUME
O KEBIDANAN HASIL KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
###

A Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan SEMESTER .......

0 0 2 jam pelajaran 0 0 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang kebidanan

0 0 tiap kali 0 0 tiap kali

C Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan

 0 sebagai Pengurus tahun 0 0 tahun

0 sebagai Anggota tahun 0 0 tahun

D Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan

0 sebagai Ketua / Wakil Ketua tahun 0 0 tahun

0 sebagai Anggota tahun 0 0 tahun

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0 ijazah 0 0 ijazah
tugasnya S-3 Kesehatan

0 S-2 Kesehatan ijazah 0 0 ijazah

0 S-1 /Diploma IV Kesehatan ijazah 0 0 ijazah

Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana
F
Karya Satya
0 30 Tahun penghargaan 0 0 penghargaan
0 20 Tahun penghargaan 0 0 penghargaan
0 10 Tahun penghargaan 0 0 penghargaan
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis gelar 0 0 gelar
JUMLAH 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, .......................
Bidan Madya
0
0
2
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN MADYA
Masa Penilaian ................. s/d ..........................

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 0

2 NIP 0

3 Nomor Seri KARPEG 0

4 Tempat dan tanggal lahir 0

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.IV Kebidanan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pembina-IV/a,

8 Jabatan Bidan Madya

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0
B Pendidikan & Pelatihan fungsional Bid. Kebidanan dan memperoleh STTPP 0 0
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan memperoleh STTPL 0 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0
B Pengkajian kepada klien/pasien
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
C Penegakan Diagnosa kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0
D Pelaksanaan Kolaborasi
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan 0 0
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan Kebidanan 0 0
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
12 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
13 Mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
16 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada kasus khusus 0 0
G Pelaksanaan Pelayanan Asuhan kebidanan
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
 18 Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
H Pelaksanaan KIE
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
20 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
I Rujukan asuhan kebidanan
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0
22 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0
J Evaluasi asuhan kebidanan
23 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
25 Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
26 Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
27 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas 0 0
28 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua tim kebidanan 0 0
29 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai Penanggung jawab puskesmas 0 0
30 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0 0
31 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0 0
32 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit sepi pasien 0 0
33 melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular 0 0
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
34 0 0
tingkat provinsi
Melaksanakan Pelayanan kesehatan masyarakat menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
35 0 0
tingkat Nasional/ Internasional
36 Melaksanakan pembinaan pada RB swasta/ pemerintah, puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI) 0 0
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
37 0 0
Tingkat Nasional/ Internasional
38 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pd lintas program dan sektor di tingkat Provinsi/ Nasional 0 0
39 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya di bidang kebidanan 0 0
 B Penerjemah / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan 0 0
C Pembuatan Buku Juknis di Bidang Kebidanan 0 0
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0.000 0.000

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
0 0 0 0
B Pengajar/ pelatih yg berkaitan dengan bidang kebidanan
0 0 0 0
C Peran serta dalam seminar/ loka karya di bidang kebidanan
0 0 0 0
0 Keanggotaan dalam Organisasi profesi bidan 0 0
D sebagai Pengurus
0 sebagai Anggota 0 0
0 Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Bidan 0 0
E sebagai Ketua / Wakil Ketua
0 sebagai Anggota 0 0
0 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0
0 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya S-3 Kesehatan 0 0
F S-2 Kesehatan
0 S-1 /Diploma IV Kesehatan 0 0
0 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya 0 0
0 30 Tahun 0 0
0 20 Tahun 0 0
0 10 Tahun 0 0
0 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0.000 0.000

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir Ciamis, .......................
3 Karpeg Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ......................
 4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
0
0
Catatan Tim Penilai
..Tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

..Tanggal
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 0

2 NIP 0

3 Nomor Seri KARPEG 0

4 Tempat dan tanggal lahir 0

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.IV Kebidanan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pembina-IV/a,

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Madya

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.4179 0.4179
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
#REF! #REF! 0.386 0.386
#REF! #REF! 0.2886 0.2886
#REF! #REF! 0.5556 0.5556
#REF! #REF! 0.1897 0.1897
#REF! Pelaksanaan KIE 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.5569 0.5569
#REF! Rujukan asuhan kebidanan 0.2427 0.2427
#REF! Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 1.144 1.144
#REF! Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.3279 0.3279
#REF! Evaluasi asuhan kebidanan 1.674 1.674
#REF! #REF! 0.3102 0.3102
#REF! #REF! 0
1 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan 1.078 1.078
D Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0
1 Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai Penanggung jawab puskesmas 0.159 0.159
6 Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit / di tempat 0.2658 0.2658
E Melaksanakan tugas jaga/shif DI Rumah Sakit on call 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 #REF! 0.0576 0.0576
3 #REF! 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Ciamis, .......................
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

..Tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

..Tanggal
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593