BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN DESEMBER 2020

Nama : SUHARTINI
NIP : 19890221 201705 2 002
target bobot WAKTU target angka realisasi realisasi angka kekurangan

Langs
Atasa
Paraf
Bukti
Fisik
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

ung
kegiatan nilai kredit kegiatan kredit AK

n
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis pasien 13 0.001 0.013 15 0.02 0.00
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan pasien 13 0.001 0.013 15 0.02 0.00
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi tindakan 13 0.001 0.013 15 0.02 0.00
4 memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan kasus fisiologis laporan 8 0.001 0.008 15 0.02 -0.01
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil laporan 4 0.002 0.008 8 0.02 -0.01
6 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/kel laporan 4 0.001 0.004 8 0.01 0.00
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis tindakan 8 0.006 0.050 12 0.07 -0.02
8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis tindakan 8 0.002 0.017 12 0.02 -0.01
9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis tindakan 8 0.002 0.017 12 0.02 -0.01
10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis tindakan 8 0.006 0.050 12 0.07 -0.02
11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas tindakan 8 0.001 0.008 12 0.01 0.00
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF tindakan 8 0.001 0.008 12 0.01 0.00
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) tindakan 6 0.001 0.006 12 0.01 -0.01
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) tindakan 6 0.001 0.006 12 0.01 -0.01
B Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0.00 0.00
15 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal tindakan 8 0.002 0.017 12 0.02 -0.01
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal tindakan 8 0.001 0.008 12 0.01 0.00
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 0 0 0 0.00 0.00
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuanlaporan 4 0.001 0.004 8 0.01 0.00
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 0 0 0.00 0.00
18 Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifaslaporan 4 0.008 0.033 12 0.10 -0.06
19 Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai tindakan 8 0.007 0.058 15 0.11 -0.05
E Melakukan Program Pemerintah 0 0 0 0.000 0 0.00 0.00
21 Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah laporan 29 0.009 0.263 30 0.27 -0.01
IV #REF! 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
1 #REF! laporan 5 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

184 #REF! #REF! #REF! #REF!

 SEMESTER II
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: SUHARTINI
NIP : 19890221 201705 2 002
Nomor Seri Karpeg : No.B 11017412
Pangkat / Golongan Pengatur Tk.I / II d
Terhitung mulai tanggal : 01-04-2020
Tempat Tanggal Lahir Maros, 21 Februari 1989
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Selatan
DATI I Provinsi Maluku Utara
DATI II Kabupaten Halmahera Selatan
Unit Kerja : Puskesmas Indong
Induk Organisasi: Pemerintah Kabupaten Halmahera Selatan

Atasan langsung I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan Fahri Bahrudin, S.ST

NIP 19800519 200604 1 024
Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Tk.I / III d
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja PUSKESMAS INDONG

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JUILI 2020 Indong, 31 Juli 2020 JULI SEMESTER II 2020
BULAN : AGUSTUS 2020 Indong, 31 Agustus 2020 AGUSTUS
BULAN : SEPTEMBER 2020 Indong, 30 September 2020 SEPTEMBER
BULAN : OKTOBER 2020 Indong, 31 Oktober 2020 OKTOBER
BULAN : NOVEMBER 2020 Indong, 30 November 2020 NOVEMBER
BULAN : DESEMBER 2020 Indong, 31 Desember 2020 DESEMBE
Masa Penilaian Juli s/d Desember 2020
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.001 pasien
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 pasien
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 tindakan
4 memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 laporan
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002 laporan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu
6 0.001 laporan
pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.006 tindakan
8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.002 tindakan
9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.002 tindakan
10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.006 tindakan
11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.001 tindakan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
12 0.001 tindakan
persalinan (KF 1)
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001 tindakan
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.001 tindakan
B Pelayanan Kesehatan Anak
15 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 tindakan
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.001 tindakan
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
17 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.001 laporan
individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga berencana?
18 ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas 0.008 laporan
melalui kunjungan rumah
Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau
19 0.007 tindakan
tempat lain sesuai penugasan
E Melakukan Program Pemerintah
 20 Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.009 laporan

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : DESEMBER 2020
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUHARTINI 4. JABATAN : Bidan Terampil
2. NIP : 19890221 201705 2 002 5. UNIT KERJA : Puskesmas Indong
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I / II d 6. INDUK ORGANISASI : Pemerintah Kabupaten Halmahera Selatan

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

JML

KET
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I 0 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0.000 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0.000 0.000 sertifikat 100%
II 0 PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 3 3 3 3 3 15 0.001 0.02 pasien 100%
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 3 3 3 3 3 15 0.001 0.02 pasien 100%
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 3 3 3 3 3 15 0.001 0.02 tindakan 100%
4 memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan kasus fisiologis 2 2 3 3 3 2 15 0.001 0.02 laporan 100%
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 2 2 2 2 8 0.002 0.02 laporan 100%
6 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 2 2 2 2 8 0.001 0.01 laporan 100%
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 2 1 2 1 1 2 1 2 12 0.006 0.07 laporan 100%
8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 2 1 2 1 1 2 1 2 12 0.002 0.02 laporan 100%
9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 2 1 2 1 1 2 1 2 12 0.002 0.02 tindakan 100%
10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 2 1 2 1 1 2 1 2 12 0.006 0.07 0.000 0%
11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 3 3 3 3 12 0.001 0.01 laporan 0%
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 2 3 2 2 3 12 0.001 0.01 #REF! 0%
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 3 2 3 3 1 12 0.001 0.01 #REF! 0%
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 2 3 3 2 2 12 0.001 0.01 #REF! 0%
B Pelayanan Kesehatan Anak 0 0.000 #REF! 0%
15 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 2 1 2 1 1 2 1 2 12 0.002 0.02 #REF! 0%
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 2 1 2 1 1 2 1 2 12 0.001 0.01 0.000 0%
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 0.000 0.000 0%
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
17
individu/keluarga sesuai kebutuhan
2 1 1 1 1 2 8 0.001 0.01 0.000 0%
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0.000 0.000 0%
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) diwilayah
18
kerja puskesmas melalui kunjungan rumah 2 2 3 1 3 1 12 0.008 0.10 0.000 0%

19 Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 3 3 3 3 3 15 0.007 0.11 0.000 0%
E Melakukan Program Pemerintah 0 0.000 0.00 0.000 0%
20 Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 6 6 6 6 6 30 0.009 0.27 0.000 0%

JUMLAH 261 0.839

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Indong, 31 Desember 2020
KEPALA PUSKESMAS Bidan Terampil

Fahri Bahrudin, S.ST SUHARTINI

Penata Tk.I / III d Pengatur Tk.I / II d
19800519 200604 1 024 19890221 201705 2 002
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER II 2020
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUHARTINI 4. JABATAN : Bidan Terampil
2. NIP : 19890221 201705 2 002 5. UNIT KERJA : Puskesmas Indong
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I / II d 6. INDUK ORGANISASI : Pemerintah Kabupaten Halmahera Selatan

JUMLAH
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
SEMESTER I TAHUN 2015
KEGIATA
ANGKA JUMLAH
ANGKA SATUAN HASIL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBE
N KREDIT KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 sertifikat
II II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 15 15 15 15 15 15 90 0.001 0.09 pasien
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 15 15 15 15 15 15 90 0.001 0.09 pasien
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 15 15 15 15 15 15 90 0.001 0.09 tindakan
4 memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan kasus fisiologis 15 15 15 15 15 15 90 0.001 0.09 laporan
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 9 8 9 8 8 8 50 0.002 0.10 laporan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga 9 8 9 8 8 8 50 0.001 0.05 laporan
6 sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 12 12 12 12 12 12 72 0.006 0.43 tindakan
8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 12 12 12 12 12 12 72 0.002 0.14 tindakan
9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 12 12 12 12 12 12 72 0.002 0.14 tindakan
10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 12 12 12 12 12 12 72 0.006 0.43 tindakan
11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 12 12 12 12 12 12 72 0.001 0.07 tindakan
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 12 12 12 12 12 12 72 0.001 0.07 tindakan
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 12 12 12 12 12 12 72 0.001 0.07 tindakan
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 12 12 12 12 12 12 72 0.001 0.07 tindakan
B Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
15 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 12 12 12 12 12 12 72 0.002 0.14 tindakan
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 12 12 12 12 12 12 72 0.001 0.07 tindakan
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
8 8 9 9 8 8 50 0.001 0.05 laporan
17 Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu 12 12 12 12 12 12 72 0.008 0.58 laporan
18 menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas melalui kunjungan rumah
Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
15 15 15 15 15 15 90 0.007 0.63 tindakan
19 penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.000
20 Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 29 29 29 29 30 30 176 0.009 1.58 laporan
262 260 263 261 261 261 1568 0.055 5.006

Mengetahui Indong, 31 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS Bidan Terampil

Fahri Bahrudin, S.ST SUHARTINI

Penata Tk.I / III d Pengatur Tk.I / II d
19800519 200604 1 024 19890221 201705 2 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Fahri Bahrudin, S.ST

NIP 19800519 200604 1 024
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Tk.I / III d
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja PUSKESMAS INDONG

Menyatakan bahwa :

Nama SUHARTINI
NIP 19890221 201705 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur Tk.I / II d
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja Puskesmas Indong

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME ANGKA JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL
KEGIATAN KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
0
0 0
0 0 Semester I /2020 0 0 0 0.000

0 0.000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Indong, 31 Desember 2020
KEPALA PUSKESMAS

Fahri Bahrudin, S.ST

KEPALA PUSKESMAS
19800519 200604 1 024
Catatan Tim Penilai

Labuha, 02 Januari 2021

Ketua Tim Penilai

Sumyati M.Bangsa, S.Sos

Nip. 19800202 200604 2 038

Catatan Pejabat Penilai

Labuha, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai

Hasna Muhammad,SKM
Nip. 19760204 200012 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Masa Penilaian Juli s/d Desember 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SUHARTINI
2 NIP 19890221 201705 2 002
3 Nomor Seri KARPEG No.B 11017412
4 Tempat dan tanggal lahir Maros, 21 Februari 1989
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIII Kebidanan
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pengatur Tk.I / II d
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Terampil
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Indong
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang keperawatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya …………………….. 0 0
II 0 PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.090 0.090
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.090 0.090
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.090 0.090
4 memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.09 0.09
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.1 0.1
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai
6 0.05 0.05
dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.432 0.432
8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.144 0.144
9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.144 0.144
10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.432 0.432
11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.072 0.072
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.072 0.072
 13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.072 0.072
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.072 0.072
B Pelayanan Kesehatan Anak
15 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.144 0.144
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.072 0.072
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
17 0.050 0.050
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu
18 0.576 0.576
menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas melalui kunjungan rumah
19 Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.63 0.63
E Melakukan Program Pemerintah
20 Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 1.584 1.584
III URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 5.006 5.006
1 2 3 4 5 6 7 8
IV
A URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 5.006 5.006

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama SUHARTINI

2 NIP 19890221 201705 2 002

3 Nomor Seri KARPEG No.B 11017412

4 Tempat dan tanggal lahir Maros, 21 Februari 1989

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIII Kebidanan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pengatur Tk.I / II d

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Terampil

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja Puskesmas Indong

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.4179 0.4179
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.386 0.386
4 memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.2886 0.2886
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.5556 0.5556
#REF! Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.1897 0.1897
6 Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.0028 0.0028
7 Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas melalui kunjungan rumah 0.0028 0.0028
8 Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.5569 0.5569
#REF! Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.2427 0.2427
9 0 1.144 1.144
18 0 0.3279 0.3279
E 0 1.674 1.674
20 #REF! 0.3102 0.3102
#REF! #REF! 0
1 0 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Indong, 31 Desember 2020
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1
2 NIP 19800519 200604 1 024 2
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.001 0.01

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada
2 0.001 0.01
pelayanan kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.01
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan
4 0.001 0.01
kebidanan kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002 0.01
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
6 kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan 0.001 0.00
kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.006 0.05

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.002 0.02

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.002 0.02

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.006 0.05

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.001 0.01

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
12 0.001 0.01
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
13 0.001 0.01
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
14 0.001 0.01
pasca persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0 0.00
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
15 0.002 0.02
persalinan normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.001 0.01
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
C 0 0.00
Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
17 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 0.001 0.00
(KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0.00
 Melakukan Pendataan Sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu
18 0.008 0.03
menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas melalui
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
kunjungan rumah
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.007 0.06
penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0 0.00
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program
21 0.009 0.26
pemerintah pada anak sekolah
IV #REF! #REF! 0.00

1 #REF! #REF! #REF!

JUMLAH #REF!

Pejabat Penilai,

Fahri Bahrudin, S.ST

19800519 200604 1 024

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SUHARTINI Nama SUHARTINI
NIP 19890221 201705 2 002 NIP 19890221 201705 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja Puskesmas Indong Unit Kerja Puskesmas Indong
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

13 pasien 100 1 bulan 0.02 15 pasien 90

13 pasien 100 1 bulan - 0.02 15 pasien 90

13 tindakan 100 1 bulan - 0.02 15 tindakan 90

8 laporan 100 1 bulan - 0.02 15 laporan 90

4 laporan 100 1 bulan 0.02 9 laporan 90

4 laporan 100 1 bulan 0.01 9 laporan 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.07 12 tindakan 90

8 tindakan 100 1 bulan - 0.02 12 tindakan 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.02 12 tindakan 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.07 12 tindakan 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.01 12 tindakan 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.01 12 tindakan 90

6 tindakan 100 1 bulan 0.01 12 tindakan 90

6 tindakan 100 1 bulan - 0.01 12 tindakan 90

0 0 100 1 bulan - 0 0 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.02 12 tindakan 90

8 tindakan 100 1 bulan 0.01 12 tindakan 90

0 0 100 1 bulan - - 0 0 90

4 laporan 100 1 bulan - 0.01 8 laporan 90

0 0 100 1 bulan - 0 0 90
 4 laporan 100 1 bulan 0.10 12 laporan 90

8 tindakan 100 1 bulan - 0.11 15 tindakan 90

0 0 100 1 bulan - 0 0 90

29 laporan 100 1 bulan 0.26 29 laporan 90

0 0 100 1 bulan - - 0 0 90

5 0 100 1 bulan #REF! #REF! 0 90

184 #REF! #REF!

Indong, 01 Juli 2020 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 ij

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
SIPIL YANG DINILAI
SUHARTINI
19890221 201705 2 002
Pengatur Tk.I / II d
Bidan Terampil
Puskesmas Indong
REALISASI
WAKTU BIAYA

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan -

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan
 1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST
2 NIP 19800519 200604 1 024
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

bobot nilai

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.001

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan
2 0.001
kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan kebidanan
4 0.001
kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Ibu
6 0.001
pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.006

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.002

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.002

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.006

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.001

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
12 0.001
pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
13 0.001
2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan
14 0.001
(KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0

15 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002

16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.001

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0

 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
17 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.001
individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
18 berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja 0.008
puskesmas melalui kunjungan rumah
Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB
19 0.007
atau tempat lain sesuai penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah pada
20 0.009
anak sekolah
IV #REF! #REF!

1 #REF! #REF!

JUMLAH

Pejabat Penilai,

Fahri Bahrudin, S.ST

19800519 200604 1 024
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIP
1 Nama SUHARTINI Nama
2 NIP 19890221 201705 2 002 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Bidan Terampil Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Indong Unit Kerja
TARGET REA
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT

bobot nilai x
bobot nilai x kuantitas kuantitas

0.013 13 pasien 100 1 Bulan - 0.02 15

0.013 13 pasien 100 1 Bulan - 0.02 15

0.013 13 tindakan 100 1 Bulan - 0.02 15

0.008 8 laporan 100 1 Bulan - 0.02 15

0.008 4 laporan 100 1 Bulan - 0.02 8

0.004 4 laporan 100 1 Bulan - 0.01 8

0.050 8 tindakan 100 1 Bulan - 0.07 12

0.017 8 tindakan 100 1 Bulan - 0.02 12

0.017 8 tindakan 100 1 Bulan - 0.02 12

0.050 8 tindakan 100 1 Bulan - 0.07 12

0.008 8 tindakan 100 1 Bulan 0.01 12

0.008 8 tindakan 100 1 Bulan 0.01 12

0.006 6 tindakan 100 1 Bulan - 0.01 12

0.006 6 tindakan 100 1 Bulan - 0.01 12

0 0 100 1 Bulan - 0

0.017 8 tindakan 100 1 Bulan 0.02 12

0.008 8 tindakan 100 1 Bulan 0.01 12

0 0 100 1 Bulan - - 0
0.004 4 laporan 100 1 Bulan - 0.01 8

0 0 100 1 Bulan - 0

0.033 4 laporan 100 1 Bulan 0.10 12

0.058 8 tindakan 100 1 Bulan - 0.11 15

0.000 0 0 100 1 Bulan - - 0

0.263 29 laporan 100 1 Bulan 0.26 29

0 0 100 1 Bulan #REF! #REF!

#REF! 5 0 100 1 Bulan - #REF! #REF!

#REF! 184.146 #REF! #REF!

Indong, 01 Februari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SUHARTINI
NIP 19890221 201705 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja Puskesmas Indong
REALISASI
NILAI
KUAL/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU SKP

pasien 90 1 Bulan -

pasien 90 1 Bulan -

tindakan 90 1 Bulan -

laporan 90 1 Bulan -

laporan 90 1 Bulan -

laporan 90 1 Bulan -

tindakan 90 1 Bulan -

tindakan 90 1 Bulan -

tindakan 90 1 Bulan -

tindakan 90 1 Bulan -

tindakan 90 1 Bulan

tindakan 90 1 Bulan

tindakan 90 1 Bulan

tindakan 90 1 Bulan -

0 90 1 Bulan

tindakan 90 1 Bulan

tindakan 90 1 Bulan

0 90 1 Bulan -
laporan 90 1 Bulan

0 90 1 Bulan

laporan 90 1 Bulan

tindakan 90 1 Bulan

0 90 1 Bulan -

laporan 90 1 Bulan

0 90 1 Bulan

0 90 1 Bulan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1 Nama
2 NIP 19800519 200604 1 024 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.00 0.01 12.50 pasien
Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan
2 0.00 0.01 12.50 pasien
kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.00 0.01 12.50 tindakan
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan
4 0.00 0.01 8.33 laporan
kebidanan kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.00 0.01 4.17 laporan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
6 0.00 0.00 4.17 laporan
kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.01 0.05 8.33 tindakan

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.00 0.02 8.33 tindakan

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.00 0.02 8.33 tindakan

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.01 0.05 8.33 tindakan

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.00 0.01 8.33 tindakan

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari
12 0.00 0.01 8.33 tindakan
ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
13 0.00 0.01 6.25 tindakan
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
14 0.00 0.01 6.25 tindakan
persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0.00 0.00 0.00
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
15 0.00 0.02 8.33 tindakan
normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.00 0.01 8.33 tindakan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
C 0.00 0.00 0.00
Berencana
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
17 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.00 0.00 4.17 laporan
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.00 0.00 0.00
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
18 berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) 0.01 0.03 4.17 laporan
diwilayah kerja pelayanan
Melaksanakan puskesmaskebidanan
melalui kunjungan
di rumah
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.01 0.06 8.33 tindakan
penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0.00 0.00 0.00 0.00
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah
20 0.01 0.26 29.17 laporan
pada anak sekolah
IV #REF! #REF! 0.00 0.00

1 #REF! #REF! #REF! 4.98 laporan

JUMLAH #REF! 184.146437

Indong
Pejabat Penilai, Pegawai Neg

Fahri Bahrudin, S.ST SU

19800519 200604 1 024 1989022
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARTINI Nama SUHARTINI
19890221 201705 2 002 NIP 19890221 201705 2 002
Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
Bidan Terampil Jabatan Bidan Terampil
Puskesmas Indong Unit Kerja Puskesmas Indong
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU MUTU

bobot nilai x kuantitas

100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 pasien 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 pasien 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 laporan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.02 9 laporan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.01 9 laporan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.07 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.02 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.02 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.07 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.01 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.01 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan 0 0 80 1

100.00 1.00 Bulan 0.02 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0 0 80 1

 100.00 1.00 Bulan - 0.01 9 laporan 80 1

100.00 1.00 Bulan 0 0 80 1

100.00 1.00 Bulan 0.10 12 laporan 80 1

100.00 1.00 Bulan - 0.11 15 tindakan 80 1

100.00 1.00 Bulan - - 0 0 80 1

100.00 1.00 Bulan 0.26 29 laporan 80 1

100.00 1.00 Bulan #REF! 0 80 1

100.00 1.00 Bulan - #REF! #REF! laporan 80 1

#REF! #REF!

Indong, 01 Maret 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
NG DINILAI

01705 2 002
I / II d
pil
ndong
LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -
Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1
2 NIP 19800519 200604 1 024 2
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.001 0.013

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan
2 0.001 0.013
kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.013
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan
4 0.001 0.008
kebidanan kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002 0.008
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
6 0.001 0.004
kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.006 0.050

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.002 0.017

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.002 0.017

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.006 0.050

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.001 0.008

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
12 0.001 0.008
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
13 0.001 0.006
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
14 0.001 0.006
persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
15 0.002 0.017
normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.001 0.008
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
C 0
Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
17 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.001 0.004
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
18 berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) 0.008 0.033
diwilayah kerja pelayanan
Melaksanakan puskesmaskebidanan
melalui kunjungan
di rumah
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.007 0.058
penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0 0.000
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah
20 0.009 0.263
pada anak sekolah
IV #REF! #REF!

1 #REF! #REF! #REF!

JUMLAH #REF!

Pejabat Penilai,

Fahri Bahrudin, S.ST

19800519 200604 1 024
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama SUHARTINI Nama
NIP 19890221 201705 2 002 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Indong Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

13 pasien 100 1 Bulan - 0.02 15 pasien

13 pasien 100 1 Bulan - 0.02 15 pasien

13 tindakan 100 1 Bulan - 0.02 15 tindakan

8 laporan 100 1 Bulan - 0.02 15 laporan

4 laporan 100 1 Bulan - 0.02 8 laporan

4 laporan 100 1 Bulan - 0.01 8 laporan

8 tindakan 100 1 Bulan - 0.07 12 tindakan

8 tindakan 100 1 Bulan - 0.02 12 tindakan

8 tindakan 100 1 Bulan - 0.02 12 tindakan

8 tindakan 100 1 Bulan - 0.07 12 tindakan

8 tindakan 100 1 Bulan 0.01 12 tindakan

8 tindakan 100 1 Bulan 0.01 12 tindakan

6 tindakan 100 1 Bulan - 0.01 12 tindakan

6 tindakan 100 1 Bulan - 0.01 12 tindakan

0 0 100 1 Bulan 0 0

8 tindakan 100 1 Bulan 0.02 12 tindakan

8 tindakan 100 1 Bulan 0.01 12 tindakan

0 0 100 1 Bulan - 0 0

4 laporan 100 1 Bulan - 0.01 9 laporan

 0 0 100 1 Bulan 0 0

4 laporan 100 1 Bulan 0.10 12 laporan

8 tindakan 100 1 Bulan - 0.11 15 tindakan

0 0 100 1 Bulan - - 0 0

29 laporan 100 1 Bulan 0.26 29 laporan

0 0 100 1 Bulan #REF! 0

5 laporan 100 1 Bulan #REF! #REF! laporan

184 #REF! #REF!

Indong, 01 April 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARTINI
19890221 201705 2 002
Pengatur Tk.I / II d
Bidan Terampil
Puskesmas Indong
REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -
80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1
2 NIP 19800519 200604 1 024 2
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.00 0.01

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan
2 0.00 0.01
kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.00 0.01
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan
4 0.00 0.01
kebidanan kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.00 0.01
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
6 0.00 0.00
kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.01 0.05

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.00 0.02

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.00 0.02

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.01 0.05

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.00 0.01

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
12 0.00 0.01
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
13 0.00 0.01
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
14 0.00 0.01
persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0.00
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
15 0.00 0.02
normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.00 0.01
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
C 0.00
Berencana
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
17 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.00 0.00
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.00
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
18 berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) 0.01 0.03
diwilayah kerja pelayanan
Melaksanakan puskesmaskebidanan
melalui kunjungan
di rumah
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.01 0.06
penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0.00 0.00
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program pemerintah
20 0.01 0.26
pada anak sekolah
IV #REF! #REF!

1 #REF! #REF! #REF!

JUMLAH #REF!

Pejabat Penilai,

Fahri Bahrudin, S.ST

19800519 200604 1 024
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA
Nama SUHARTINI Nama
NIP 19890221 201705 2 002 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Indong Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

13 pasien 100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 pasien

13 pasien 100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 pasien

13 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 tindakan

8 laporan 100.00 1.00 Bulan - 0.02 15 laporan

4 laporan 100.00 1.00 Bulan - 0.02 8 laporan

4 laporan 100.00 1.00 Bulan - 0.01 8 laporan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.07 12 tindakan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.02 12 tindakan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.02 12 tindakan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.07 12 tindakan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan

6 tindakan 100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan

6 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.01 12 tindakan

0 0.00 100.00 1.00 Bulan 0 0

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan 0.02 12 tindakan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan 0.01 12 tindakan

0 0.00 100.00 1.00 Bulan - 0 0

 4 laporan 100.00 1.00 Bulan 0.01 8 laporan

0 0.00 100.00 1.00 Bulan 0 0

4 laporan 100.00 1.00 Bulan 0.10 12 laporan

8 tindakan 100.00 1.00 Bulan - 0.11 15 tindakan

0 0.00 100.00 1.00 Bulan - 0 0

29 laporan 100.00 1.00 Bulan 0.27 30 laporan

0 0.00 100.00 1.00 Bulan #REF! 0

5 laporan 100.00 1.00 Bulan #REF! #REF! laporan

184 #REF! #REF!

Indong, 01 Mei 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARTINI
19890221 201705 2 002
Pengatur Tk.I / II d
Bidan Terampil
Puskesmas Indong
REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan -

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -
80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan

80 1 Bulan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1 Nama SUHARTINI
2 NIP 19800519 200604 1 024 2 NIP 19890221 201705 2 002
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5 Unit Kerja Puskesmas Indong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU

bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.00 0.01 13 pasien 100.00
Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
2 0.00 0.01 13 pasien 100.00
pada pelayanan kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.00 0.01 13 tindakan 100.00
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau
4 0.00 0.01 8 laporan 100.00
asuhan kebidanan kasus fisiologis
melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu
5 0.00 0.01 4 laporan 100.00
hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
6 (KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga 0.00 0.00 4 laporan 100.00
sesuai dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.01 0.05 8 tindakan 100.00

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.00 0.02 8 tindakan 100.00

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.00 0.02 8 tindakan 100.00

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.01 0.05 8 tindakan 100.00

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.00 0.01 8 tindakan 100.00

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
12 0.00 0.01 8 tindakan 100.00
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-
13 0.00 0.01 6 tindakan 100.00
28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
14 0.00 0.01 6 tindakan 100.00
29-42 pasca persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0.00 0.00 0 0.00 100.00
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD)
15 0.00 0.02 8 tindakan 100.00
pada persalinan normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.00 0.01 8 tindakan 100.00
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
C 0.00 0.00 0 0.00 100.00
Keluarga Berencana
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
17 0.00 0.00 4 laporan 100.00
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.00 0.00 0 0.00 100.00
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu
18 0.01 0.03 4 laporan 100.00
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja
Melaksanakan pelayanan
puskesmas melalui kebidanan
kunjungan rumahdi
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain 0.01 0.06 8 tindakan 100.00
sesuai penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0.00 0.00 0 0.00 100.00
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai
20 0.01 0.26 29 laporan 100.00
program pemerintah pada anak sekolah
IV #REF! #REF! 0.00 0 0.00 100.00

1 #REF! #REF! #REF! 5 laporan 100.00

JUMLAH #REF! 184

Indong, 01 Juni 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya

Fahri Bahrudin, S.ST SUHARTINI

19800519 200604 1 024 19890221 201705 2
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARTINI Nama SUHARTINI
19890221 201705 2 002 NIP 19890221 201705 2 002
Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
Bidan Terampil Jabatan Bidan Terampil
Puskesmas Indong Unit Kerja Puskesmas Indong
TARGET REALISASI

WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

bobot nilai x
kuantitas

1.00 Bulan - 0.02 15 pasien 90 1

1.00 Bulan - 0.02 15 pasien 90 1

1.00 Bulan - 0.02 15 tindakan 90 1

1.00 Bulan - 0.02 15 laporan 90 1

1.00 Bulan - 0.02 8 laporan 90 1

1.00 Bulan - 0.01 8 laporan 90 1

1.00 Bulan - 0.07 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan - 0.02 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan - 0.02 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan - 0.07 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan - 0 0 90 1

1.00 Bulan 0.02 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan 0.01 12 tindakan 90 1

1.00 Bulan 0 0 90 1
 1.00 Bulan - 0.01 8 laporan 90 1

1.00 Bulan 0 0 90 1

1.00 Bulan 0.10 12 laporan 90 1

1.00 Bulan 0.11 15 tindakan 90 1

1.00 Bulan - 0 0 90 1

1.00 Bulan - 0.27 30 laporan 90 1

1.00 Bulan #REF! 0 90 1

1.00 Bulan #REF! #REF! laporan 90 1

#REF! #REF!

Indong, 01 Juni 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
AI

2 002

SI

WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan
Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI
1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1 Nama
2 NIP 19800519 200604 1 024 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai
A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.00 0.08 75

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada
2 0.00 0.08 75
pelayanan kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.00 0.08 75
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau asuhan
4 0.00 0.05 50
kebidanan kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.00 0.05 25
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
6 tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai dengan 0.00 0.03 25
kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.01 0.30 50

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.00 0.10 50

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.00 0.10 50

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.01 0.30 50

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.00 0.05 50

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
12 0.00 0.05 50
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
13 0.00 0.04 38
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
14 0.00 0.04 38
pasca persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0.00 0
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
15 0.00 0.10 50
persalinan normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.00 0.05 50
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
C 0.00 0
Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
17 0.00 0.03 25
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.00 0
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu
18 0.01 0.20 25
menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas melalui
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
kunjungan rumah
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.01 0.35 50
penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0.00 0.00 0
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program
20 0.01 1.58 175
pemerintah pada anak sekolah
IV #REF! #REF! 0

1 #REF! #REF! #REF! 30

JUMLAH #REF! 1104.88

Pejabat Penilai,

Fahri Bahrudin, S.ST

19800519 200604 1 024
 RAN KERJA
GERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
Nama SUHARTINI Nama
NIP 19890221 201705 2 002 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Indong Unit Kerja
TARGET REALI
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
MUTU

bobot nilai x kuantitas

pasien 100.00 6.00 Bulan - 0.09 90

pasien 100.00 6.00 Bulan - 0.09 90

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.09 90

laporan 100.00 6.00 Bulan - 0.09 90

laporan 100.00 6.00 Bulan - 0.10 50

laporan 100.00 6.00 Bulan - 0.05 50

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.43 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.14 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.14 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.43 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan 0.07 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan 0.07 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan 0.07 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.07 72

0.00 100.00 6.00 Bulan - 0

tindakan 100.00 6.00 Bulan 0.14 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan 0.07 72

0.00 100.00 6.00 Bulan 0

laporan 100.00 6.00 Bulan - 0.05 50

 0.00 100.00 6.00 Bulan - 0

laporan 100.00 6.00 Bulan 0.58 72

tindakan 100.00 6.00 Bulan - 0.63 90

0.00 100.00 6.00 Bulan - - 0

laporan 100.00 6.00 Bulan 1.58 176

#REF! 100.00 6.00 Bulan - #REF!

#REF! 100.00 6.00 Bulan #REF! #REF!

#REF! #REF!

Indong 01 Juni 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SUHARTINI
NIP 19890221 201705 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja Puskesmas Indong
REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

pasien 90 6 Bulan -

pasien 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan -

laporan 90 6 Bulan -

laporan 90 6 Bulan -

laporan 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan

tindakan 90 6 Bulan

tindakan 90 6 Bulan

tindakan 90 6 Bulan

0 90 6 Bulan -

tindakan 90 6 Bulan

tindakan 90 6 Bulan

0 90 6 Bulan

laporan 90 6 Bulan -
 0 90 6 Bulan

laporan 90 6 Bulan

tindakan 90 6 Bulan

0 90 6 Bulan -

laporan 90 6 Bulan

#REF! 90 6 Bulan

#REF! 90 6 Bulan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

1 Nama Fahri Bahrudin, S.ST 1 Nama

2 NIP 19800519 200604 1 024 2 NIP

3 Pangkat/Gol Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan

5 Unit Kerja PUSKESMAS INDONG 5 Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

bobot nilai x kuantitas

A Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.001 0.075 75 pasien

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada
2 0.001 0.075 75 pasien
pelayanan kebidanan
3 melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.075 75 tindakan
memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau
4 0.001 0.05 50 laporan
asuhan kebidanan kasus fisiologis
5 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002 0.05 25 laporan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
6 tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga sesuai 0.001 0.025 25 laporan
dengan kebutuhan
7 Melakukan asuhan kala I persalinan Fisiologis 0.006 0.3 50 tindakan

8 Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis 0.002 0.1 50 tindakan

9 Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis 0.002 0.1 50 tindakan

10 Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis 0.006 0.3 50 tindakan

11 Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas 0.001 0.05 50 tindakan

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
12 0.001 0.05 50 tindakan
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
13 0.001 0.0375 37.5 tindakan
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
14 0.001 0.0375 37.5 tindakan
pasca persalinan (KF 3)
B Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 0
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
15 0.002 0.1 50 tindakan
persalinan normal
16 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.001 0.05 50 tindakan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
C 0 0 0
Keluarga Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
17 0.001 0.025 25 laporan
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 0
Melakukan Pendataan Sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu nifas/ibu
18 0.008 0.2 25 laporan
menyusui/bayi dan balita) diwilayah kerja puskesmas
Melaksanakan pelayanan
melalui kunjungan rumah kebidanan di
19 posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.007 0.35 50 tindakan
penugasan
E Melakukan Program Pemerintah 0 0 0 0
Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai program
20 0.009 1.575 175 laporan
pemerintah pada anak sekolah
IV #REF! #REF! #REF!

1 #REF! #REF! #REF! 5 #REF!

JUMLAH #REF! 1080

Indong 01
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Fahri Bahrudin, S.ST SUHA

19800519 200604 1 024 19890221 2
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SUHARTINI Nama SUHARTINI

19890221 201705 2 002 NIP 19890221 201705 2 002

Pengatur Tk.I / II d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d

Bidan Terampil Jabatan Bidan Terampil

Puskesmas Indong Unit Kerja Puskesmas Indong

TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU MUTU

bobot nilai x kuantitas

100 6 Bulan - 0.09 90 pasien 90 6

100 6 Bulan - 0.09 90 pasien 90 6

100 6 Bulan - 0.09 90 tindakan 90 6

100 6 Bulan - 0.09 90 laporan 90 6

100 6 Bulan - 0.10 50 laporan 90 6

100 6 Bulan - 0.05 50 laporan 90 6

100 6 Bulan - 0.43 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan - 0.14 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan - 0.14 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan - 0.43 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan 0.07 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan 0.07 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan 0.07 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan 0.07 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan - 0 0 90 6

100 6 Bulan 0.14 72 tindakan 90 6

 100 6 Bulan 0.07 72 tindakan 90 6

100 6 Bulan 0 0 90 6

100 6 Bulan 0.05 50 laporan 90 6

100 6 Bulan - 0 0 90 6

100 6 Bulan 0.58 72 laporan 90 6

100 6 Bulan 0.63 90 tindakan 90 6

100 6 Bulan - 0 0 90 6

100 6 Bulan - 1.58 176 laporan 90 6

100 6 Bulan #REF! #REF! 90 6

100 6 Bulan #REF! #REF! #REF! 90 6

#REF! #REF!

Indong 01 Juni 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
NG DINILAI

01705 2 002

I / II d

pil

ndong

LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan
Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan
 PENILAIAN CAP
PEGAWA

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 juni 2020

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Asuhan Kebidanan
A

Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis

1 0.075 75 pasien 100

Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana

2 0.075 75 pasien 100
pada pelayanan kebidanan
melakukan tindakan pencegahan infeksi
3 0.075 75 tindakan 100

memberikan vitamin atau suplemen pada klien atau

4 0.05 50 laporan 100
asuhan kebidanan kasus fisiologis
melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu
5 0.05 25 laporan 100
hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
6 0.025 25 laporan 100
(KIE) tentang kesehatan Ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan
Melakukan kebutuhan
asuhan kala I persalinan Fisiologis
7 0.3 50 tindakan 100

Melakukan asuhan kala II persalinan Fisiologis

8 0.1 50 tindakan 100

Melakukan asuhan kala III persalinan Fisiologis

9 0.1 50 tindakan 100

Melakukan asuhan kala IV persalinan Fisiologis

10 0.3 50 tindakan 100

Melakukan Pengkajia Pada ibu nifas

11 0.05 50 tindakan 100

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

12 0.05 50 tindakan 100
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-
13 0.0375 37.5 tindakan 100
28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
14 0.0375 37.5 tindakan 100
29-42 pasca persalinan (KF 3)
Pelayanan Kesehatan Anak
B 0 0 0 100

Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD)

15 0.1 50 tindakan 100
pada persalinan normal
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal
16 0.05 50 tindakan 100

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan

C 0 0 0 100
Keluarga Berencana
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
17 0.025 25 laporan 100
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga
Pelayanan Berencana
Kebidanan (KB) suntik pada
Komunitas
D individu/keluarga sesuai kebutuhan 0 0 0 100
 Melakukan Pendataan Sasaran pada individu
18 0.2 25 laporan 100
(WUS/PUS/Keluarga berencana?ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi
Melaksanakan pelayanandan balita) diwilayah
kebidanan di kerja
19 puskesmas melalui kunjunganKB
rumah 0.35 50 tindakan 100
posyandu/posbindu/kampung atau tempat lain
sesuai penugasan
Melakukan Program Pemerintah
E 0 0 0 100

Melakukan Pemberian Imunisasi Rutin sesuai

20 1.575 175 laporan 100
program pemerintah pada anak sekolah
#REF!
IV 0 0 #REF! 100

#REF!
1 #REF! 5 #REF! 100

JUMLAH
0

JUMLAH
Pejabat Penilai, #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capa
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK

Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11

6 Bulan - 0.09 90 pasien 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.09 90 pasien 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.09 90 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.09 90 laporan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.1 50 laporan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.05 50 laporan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.432 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.144 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.144 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.432 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan 0.072 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan 0.072 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan 0.072 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.072 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0 0 0 100 6 Bulan

6 Bulan 0.144 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan 0.072 72 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan 0 0 0 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.05 50 laporan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0 0 0 100 6 Bulan

6 Bulan 0.576 72 laporan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0.63 90 tindakan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0 0 0 100 6 Bulan

6 Bulan 1.584 176 laporan 100 6 Bulan

6 Bulan - 0 #REF! #REF! 100 6 Bulan

6 Bulan #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan

#REF! #REF!

Nilai Capaian SKP

 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14

0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

- 296.00 98.67 1 98.6666667 0

- 296.00 98.67 1 98.6666667 0

- 296.00 98.67 1 98.6666667 0

- 356.00 118.67 1 118.666667 0

- 376.00 125.33 1 125.333333 0

- 376.00 125.33 1 125.333333 0

- 320.00 106.67 1 106.666667 0

- 320.00 106.67 1 106.666667 0

- 320.00 106.67 1 106.666667 0

- 320.00 106.67 1 106.666667 0

- 0.00 0.00

- 320.00 80.00 1 80 0

- 368.00 92.00 1 92 0

- 368.00 122.67 1 122.666667 0

- 0 0 0

- 320.00 80.00 1 80 0

- 0.00 0.00

- 0 0 0

- 376.00 125.33 1 125.333333 0

- 0 0 0
- 464.00 116.00 1 116 0

- 356.00 118.67 1 118.666667 0

- 0 0 0

- 276.57 69.14 1 69.1428571 0

- 0 0 0

- #REF! #REF! 1 0 0

0 0 #DIV/0!

99.78 19
(Sangat Baik)
 realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 120 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 120 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 120 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 180 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 144 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 144 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 144 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 144 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 144 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 192 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 192 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 144 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 288 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 180 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! 100.571428571429 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! #REF! 100 76 #VALUE! 76

#VALUE! #REF! 100 76 #VALUE! 76

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

320
RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100
#VALUE! #VALUE! 296

100
#VALUE! #VALUE! 296

100
#VALUE! #VALUE! 296

100
#VALUE! #VALUE! 356

100
#VALUE! #VALUE! 376

100
#VALUE! #VALUE! 376

100
#VALUE! #VALUE! 320

100
#VALUE! #VALUE! 320

100
#VALUE! #VALUE! 320

100
#VALUE! #VALUE! 320

100
#VALUE! #VALUE! 320

100
#VALUE! #VALUE! 368

100
#VALUE! #VALUE! 368

100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

100
#VALUE! #VALUE! 320

100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

100
#VALUE! #VALUE! 376

100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
 100
#VALUE! #VALUE! 464

100
#VALUE! #VALUE! 356

100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

100
#VALUE! #VALUE! 276.5714

100
#VALUE! #VALUE! #REF!

100
#VALUE! #VALUE! #REF!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 99.78 x 60%
1. Orientasi
80 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 82 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 403
8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)
9. Nilai Perilaku
80.60 x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Fahri Bahrudin, S.ST

19800519 200604 1 024
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SUHARTINI
19890221 201705 2 002
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI

HASNA MUHAMMAD,SKM
19760204 200012 2 002
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
59.87 ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
32.24 PENILAI ATAS KEBERATAN
92.11
(Sangat Baik)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a.      N a m a SUHARTINI

Desember 2020 b.      N I P 19890221 201705 2 002

PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I / II d

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

din, S.ST e.      Unit Organisasi Puskesmas Indong

0604 1 024 2. PEJABAT PENILAI
 2.

a.      N a m a Fahri Bahrudin, S.ST

b.      N I P 19800519 200604 1 024

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS INDONG

L, 05 Januari 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

BAT PENILAI a.      N a m a HASNA MUHAMMAD,SKM

b.      N I P 19760204 200012 2 002

MMAD,SKM c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA – IV/a

0012 2 002 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. HALMAHER

…….

…….

I KERJA
SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2020

NI

201705 2 002

Tk.I / II d

ampil

s Indong
rudin, S.ST

200604 1 024

.I / III d

PUSKESMAS

MAS INDONG

UHAMMAD,SKM

200012 2 002

– IV/a

DINAS

SEHATAN KAB. HALMAHERA SELATAN