6.laporan Semester 2 Tahun 2022

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : JULI 2022

NAMA : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
NIP : 19790121 200801 2 007
Target
Bobot
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil Volume Waktu
nilai
Kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 100
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 2
II PELAYANAN KEBIDANAN 0 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.002
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.002
3 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.003
4 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis laporan 0 0.003
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis dokumen 0 0.015
6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.005
7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0.005
8 Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen 0 0.015
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.003
10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis laporan 0 0.003

Melakukan Komunikasi Infirmasi dan Edukasi ( KIE) asuhan kebidanan pada kelompok
11 laporan 0 0.002
atau masyarakat sesuai denagan kebutuhan
12 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) catatan 0 0.005
13 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0.005
14 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam paska kelahiran ( KN1) laporan 0 0.005
15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 paska kelahiran ( KN2) laporan 0 0.005
17 Memfasilitasi Konseling kesehatan reproduksi laporan 0 0.005
18 Memfasilitasi Konseling keluarga berencana ( KB) laporan 0 0.004
19 Melakukan Pemetaan sasaran dan analisa data pada keluarga dan masyarakat dokumen 0 0.04
20 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia laporan 0 0.005
21 Berpartipasi aktif dalam musyawarah pemabnguna desa laporan 0 0.022
Mengidentifikasi kebutuhan,melakukan analisa dan merencanakan kegiatan UKM terkait
22 dokumen 0 0.025
pelayanan kebidanan di Puskesmas
23 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi laporan 0 0.003
24 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan ditingkat puskesmas laporan 0 0.012
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 0 4
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509 Err:509

BULAN : AGUSTUS 2022

NIP : 19790121 200801 2 007
target bobot
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil WAKTU
kegiatan nilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
PELAYANAN
II KEBIDANAN 0 0
11 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) laporan 0 0.002
22 dokumen 0 0.025
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509

BULAN : SEPTEMBER 2022

NIP : 19790121 200801 2 007
target bobot
kegiatan nilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
PELAYANAN
II KEBIDANAN 0 0

22 dokumen 0 0.025
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509
BULAN : OKTOBER 2022

NIP : 19790121 200801 2 007
target bobot
kegiatan nilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

22 dokumen 0 0.025
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509

BULAN : NOVEMBER 2022
NIP : 19790121 200801 2 007
target bobot
kegiatan nilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

22 dokumen 0 0.025

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509

BULAN : DESEMBER 2022

NIP : 19790121 200801 2 007
target bobot
kegiatan nilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN


22 dokumen 0 0.025
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509
( diambil dari lap harian )
Target Realisasi Realisasi Paraf

Kekurangan Bukti
angka volume angka Atasan
Angka kredit Fisik
kredit kegiatan kredit Langsung
0 0 0
0 0 0
0.000 0 0.000 0.00

0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00

0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
0.000 0 0.000 0.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
target realisasi Paraf

realisasi kekurangan Bukti
angka angka Atasan
kegiatan AK Fisik
kredit kredit Langsung
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

angka angka Atasan
kegiatan AK Fisik
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

angka angka Atasan
kegiatan AK Fisik
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

angka angka Atasan
kegiatan AK Fisik
0 0
0 0
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

angka angka Atasan
kegiatan AK Fisik
0 0
0 0
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
0 0 0.000 0.00
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

SEMESTER II TAHUN 2022
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama ; NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
NIP ; 19790121 200801 2 007
Nomor Seri Karpeg ; N.621540
Pangkat / Golongan ; Penata Muda Tk.I/ III b
Terhitung mulai tanggal ; 01 Oktober 2020
Tempat Tanggal Lahir ; Cirebon, 21-01-1979
Jenis Kelamin ; Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
; D IV Kebidanan
kreditnya
Jabatan ; Bidan Ahli Pertama
Unit Organisasi ; Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
DATI I ; Provinsi Jawa Barat
DATI II ; Kabupaten Cirebon
Unit Kerja ; UPTD PUSKESMAS TALUN
Induk Organisasi ; Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung I
II diisi dengan nama pimpinan Dinas Kesehatan
Nama Atasan ; dr. Melly Dwi Bastian

NIP ; 19790211 200801 2 007
Pangkat / Golongan ruang / TMT ; Pembina/ IV a
Jabatan ; Kepala Puskesmas
Unit Kerja ; UPTD Puskesmas Talun
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional ; JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER II ; BULAN : JULI 2022
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG

DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
II PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
2 ibu hamil fisiologis
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil
3 fisiologis
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin
4 fisiologis
Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis
5
Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis

6
Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis

7
Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis

8
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis

9
Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas

10 fisiologis
Melakukan Komunikasi Infirmasi dan Edukasi
11 ( KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau
masyarakat sesuai denagan kebutuhan
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD)
12
Melakukan asuhan neonatal esensial

13
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

jam-48 jam paska kelahiran ( KN1)
14
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

15 ke 3- hari ke 7 paska kelahiran ( KN2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari
16 ke 38- hari ke 28 paska kelahiran ( KN3)
17 Memfasilitasi Konseling kesehatan reproduksi

Memfasilitasi Konseling keluarga berencana
18 ( KB)
Melakukan Pemetaan sasaran dan analisa data
19 pada keluarga dan masyarakat
20 Melakukan pembinaan keluarga
balita/remaja/lansia
Berpartipasi aktif dalam musyawarah
21 pemabnguna desa
Mengidentifikasi kebutuhan,melakukan analisa
22 dan merencanakan kegiatan UKM terkait
Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan
23 dan pencegahan komplikasi
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan
24 kebidanan ditingkat puskesmas
1 Membuat karya tulis ilmiah
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
106,387
Cirebon, 31 JULI 2022 JULI SEMESTER II TAHUN 2022
Cirebon, 31 AGUSTUS 2022 AGUSTUS
Cirebon, 30 SEPTEMBER 2022 SEPTEMBER
Cirebon, 31 OKTOBER 2022 OKTOBER
Cirebon, 30 NOVEMBER 2022 NOVEMBER
Cirebon, 31 DESEMBER 2022 DESEMBER
Masa Penilaian JULI s/d

DESEMBER 2022
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 %

(bila pekerjaan sendiri
atau satu tingkat dibawah
diisi dengan nilai angka kredit yg telah
satuan hasil level ) / 80 % ( bila
ditentukan oleh Menpan
pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai
pembuat angka kredit)
100 ijazah
2 sertifikat
0.002 laporan
0.002 laporan
0.003 laporan
0.003 laporan
0.015 dokumen
0.005 dokumen
0.005 dokumen
0.015 dokumen
0.003 dokumen
0.003 laporan
0.002 laporan
0.005 catatan
0.005 laporan
0.005 laporan
0.005 laporan
0.005 laporan
0.005 laporan
0.004 laporan
0.04 dokumen
0.005 laporan
0.022 laporan
0.025 dokumen
0.003 laporan
0.012 laporan
0.0006
4 makalah 0.0006
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0006
0.0006
0.0006
0.0006
0.0008
0.0008
0.0006
0.0006
0.0006
0.0006
0.0006
0.001
0.001
0.0006
0.0006
0.0003
0.0006
0.0006
0.0006
0.006
0.0006
0.00013
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.004
0.004
0.004
0.008
0.008
0.008
0.004
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JULI 2022
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb 4. JABATAN
2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk.I/ III b 6. INDUK ORGANISASI
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 3
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 PELAYANAN KEBIDANAN
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
3 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
4 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis
6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis
7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis
8 Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis
Melakukan Komunikasi Infirmasi dan Edukasi ( KIE) asuhan kebidanan pada

11
kelompok atau masyarakat sesuai denagan kebutuhan
12 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD)
13 Melakukan asuhan neonatal esensial
14 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam paska kelahiran ( KN1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 paska kelahiran

15
( KN2)
16
( KN3)
18 Memfasilitasi Konseling keluarga berencana ( KB)
19 Melakukan Pemetaan sasaran dan analisa data pada keluarga dan masyarakat
20 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
21 Berpartipasi aktif dalam musyawarah pemabnguna desa
Mengidentifikasi kebutuhan,melakukan analisa dan merencanakan kegiatan UKM

22
terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
23 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

24 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan ditingkat puskesmas
3 PENGEMBANGAN PROFESI
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. Melly Dwi Bastian

Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007

I. DATA PERORANGAN

2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 3
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN

11

15
( KN2)
16
( KN3)

22
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007

I. DATA PERORANGAN
2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 3
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Melakukan Komunikasi Infirmasi dan Edukasi ( KIE) asuhan

11
kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai denagan kebutuhan
14
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam paska
kelahiran ( KN1)
15
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 paska
kelahiran ( KN2)
16
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 38- hari ke 28
paska kelahiran ( KN3)
19
Melakukan Pemetaan sasaran dan analisa data pada keluarga dan
masyarakat
Mengidentifikasi kebutuhan,melakukan analisa dan merencanakan

22
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan

23
komplikasi
24
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan ditingkat
puskesmas
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007

I. DATA PERORANGAN
2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

11
15
( KN2)
16
( KN3)

22
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007

I. DATA PERORANGAN
2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
I


11
kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai denagan kebutuhan

14
kelahiran ( KN1)
15
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 paska
kelahiran ( KN2)
16

19
masyarakat

22
23
komplikasi
24
puskesmas
Jumlah
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007

I. DATA PERORANGAN
2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 3
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
I

11
15
( KN2)
16
( KN3)

22
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007
DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT
Atas Nama : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

NIP : 19790121 200801 2 007
Pangkat : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS TALUN
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Periode Penilaian : JULI s/d DESEMBER 2018
KEPA
KEPALA DIN
KABUPA
Di C
: Bidan Ahli Pertama
: UPTD PUSKESMAS TALUN
NISASI : Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
JML
AK JML AK SAT HASIL KET
24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
4 5 6 7 8
0 100 0.000 ijazah 0.000

0 2 0.000 sertifikat 0.000
0.000
0 0.002 0.000 laporan 0.000
0 0.002 0.000 laporan 0.000
0 0.003 0.000 laporan 0.000
0 0.003 0.000 laporan 0.000
0 0.015 0.000 dokumen 0.000
0 0.005 0.000 dokumen 0.000
0 0.005 0.000 dokumen 0.000
0 0.015 0.000 dokumen 0.000
0 0.003 0.000 dokumen 0.000
0 0.003 0.000 laporan 0.000
0 0.002 0.000 laporan 0.000
0 0.005 0.000 catatan 0.000
0 0.005 0.000 laporan 0.000
0 0.005 0.000 laporan 0.000
0 0.005 0.000 laporan 0.000
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan 0.000
0 0.022 0.000 laporan 0.000
0 0.025 0.000 dokumen 0.000
0 0.003 0.000 laporan

0 0.012 0.000 laporan 0.000
0.000
0 4 0.000 makalah 0.000
JUMLAH 0 0.000 0.000
Cirebon, 31 JULI 2022

Bidan Ahli Pertama
NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

Penata Muda Tk.I/ III b
19790121 200801 2 007

JML
24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
4 5 6 7 8
0 0.000 ijazah
0 0.000 sertifikat
0 0.002 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan

0 0.002 0.000 laporan
0 0.005 0.000 catatan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan
0 0.022 0.000 laporan
0 0.025 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.012 0.000 laporan
0 0 0.000 0
0 4 0.000 makalah
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 31 AGUSTUS 2022

Bidan Ahli Pertama

19790121 200801 2 007
: Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon

JML
24 25 26 27 28 29 30 KEG
4 5 6 7 8
0.000 0.000
0.000 0.000
0 0.002 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.005 0.000 catatan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan
0 0.022 0.000 laporan
0 0.025 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.012 0.000 laporan

0 4 0.000 makalah
0 0.000
Cirebon, 30 SEPTEMBER 2022
Bidan Ahli Pertama

19790121 200801 2 007
JML
24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
4 5 6 7 8
0 100.000 0.000 ijazah
0 2.000 0.000 sertifikat
0 0.002 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.005 0.000 catatan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan
0 0.022 0.000 laporan

0 0.025 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.012 0.000 laporan
0 4 0.000 makalah
0 0.000
Cirebon, 31 OKTOBER 2022

Bidan Ahli Pertama

19790121 200801 2 007
JML
24 25 26 27 28 29 30 KEG
4 5 6 7 8
100.00 ijazah
2.00 sertifikat
0 0.00 0.000 laporan
0 0.00 0.000 laporan
0 0.00 0.000 laporan

0 0.00 0.000 laporan
0 0.02 0.000 dokumen
0 0.01 0.000 dokumen
0 0.01 0.000 dokumen
0 0.02 0.000 dokumen
0 0.00 0.000 dokumen
0 0.00 0.000 laporan
0 0.00 0.000 laporan
0 0.01 0.000 catatan
0 0.01 0.000 laporan
0 0.01 0.000 laporan
0 0.01 0.000 laporan
0 0.01 0.000 laporan
0 0.01 0.000 laporan
0 0.00 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.01 0.000 laporan
0 0.02 0.000 laporan
0 0.03 0.000 dokumen
0 0.00 0.000 laporan
0 0.01 0.000 laporan
0 0.00 0.000 0.000
0 4.00 0.000 makalah
0 0.000
Cirebon, 30 NOVEMBER 2022

Bidan Ahli Pertama

19790121 200801 2 007
: Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
JML
24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
4 5 6 7 8
0 100.000 0.000 ijazah
0 2.000 0.000 sertifikat
0 0.002 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.005 0.000 catatan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.040 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan
0 0.022 0.000 laporan
0 0.025 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.012 0.000 laporan
0 4.000 0.000 makalah
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 31 DESEMBER 2022

Bidan Ahli Pertama

19790121 200801 2 007
KEPADA YTH :
PALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN Cirebon
Di Cirebon
0.0833333333
0.000
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb 4. JABATAN :
2. NIP : 19790121 200801 2 007 5. UNIT KERJA :
3. PANGKAT/GOLON : Penata Muda Tk.I/ III b 6. INDUK ORGANISASI :
UNSUR KEGIATAN YANG SEMESTER II TAHUN 2022

NO
DILAKSANAKAN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
A 0 0 0 0 0 0
ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 0 0 0

Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan

2 0 0 0 0 0 0
pada ibu hamil fisiologis
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu

3 0 0 0 0 0 0
hamil fisiologis
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin

4 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Memberikan asuhan Kala I persalinan

5 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Memberikan asuhan Kala II persalinan

6 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Memberikan asuhan Kala III persalinan

7 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Memberikan asuhan Kala IV persalinan

8 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu nifas

9 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas

10 0 0 0 0 0 0
fisiologis
Melakukan Komunikasi Infirmasi dan
Edukasi ( KIE) asuhan kebidanan pada
11 0 0 0 0 0 0
kelompok atau masyarakat sesuai denagan
kebutuhan
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini

12 0 0 0 0 0 0
(IMD)
13 Melakukan asuhan neonatal esensial 0 0 0 0 0 0
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

14 0 0 0 0 0 0
6 jam-48 jam paska kelahiran ( KN1)

15 0 0 0 0 0 0
hari ke 3- hari ke 7 paska kelahiran ( KN2)

16 hari ke 38- hari ke 28 paska kelahiran 0 0 0 0 0 0
( KN3)
Memfasilitasi Konseling kesehatan

17 0 0 0 0 0 0
reproduksi
Memfasilitasi Konseling keluarga

18 0 0 0 0 0 0
berencana ( KB)
Melakukan Pemetaan sasaran dan analisa

19 0 0 0 0 0 0
data pada keluarga dan masyarakat
Melakukan pembinaan keluarga

20 0 0 0 0 0 0
balita/remaja/lansia
Berpartipasi aktif dalam musyawarah

21 0 0 0 0 0 0
pemabnguna desa
Mengidentifikasi kebutuhan,melakukan
22 analisa dan merencanakan kegiatan UKM 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemantauan pelaksanaan

23 0 0 0 0 0 0
persalinan dan pencegahan komplikasi
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan

24 0 0 0 0 0 0
kebidanan ditingkat puskesmas
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007
Bidan Ahli Pertama
UPTD PUSKESMAS TALUN
Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
JUMLAH JUMLAH
ANGKA SATUAN
KEGIATA ANGKA
KREDIT HASIL
N KREDIT
9 10 11 12
0 0.000 ijazah
0 0.000 sertifikat
0 0.002 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan

0 0.002 0.000 laporan
0 0.005 0.000 catatan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan
0 0.022 0.000 laporan
0 0.025 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.012 0.000 laporan
0 4 0.000 makalah
0.000
0.000

Bidan Ahli Pertama

19790121 200801 2 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Melly Dwi Bastian

NIP : 19790211 200801 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Talun
Menyatakan bahwa :
Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

NIP 19790121 200801 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan Bidan Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan kesehatan :
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER
HASIL
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah SEMESTER II TAHUN 2022 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III SEMESTER II TAHUN 2022 sertifikat
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
3 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
4 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen
6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen
7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen
8 Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen
10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis SEMESTER II TAHUN 2022 laporan

11 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai denagan SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
kebutuhan
12 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) SEMESTER II TAHUN 2022 catatan
13 Melakukan asuhan neonatal esensial SEMESTER II TAHUN 2022 laporan

14 SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
kelahiran ( KN1)


17 Memfasilitasi Konseling kesehatan reproduksi SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
18 Memfasilitasi Konseling keluarga berencana ( KB) SEMESTER II TAHUN 2022 laporan

19 SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen
masyarakat
20 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia SEMESTER II TAHUN 2022 laporan
21 Berpartipasi aktif dalam musyawarah pemabnguna desa SEMESTER II TAHUN 2022 laporan

22 SEMESTER II TAHUN 2022 dokumen

komplikasi

puskesmas
Jumlah
1 Membuat karya tulis ilmiah SEMESTER II TAHUN 2022 makalah
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama dr. Melly Dwi Bastian
NIP 19790211 200801 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina/ IV a
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Talun
Menyatakan bahwa :
NIP 19790121 200801 2 007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI SEMESTER
HASIL
I PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah #REF! makalah
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANA
Nama dr. Melly Dwi Bastian
NIP 19790211 200801 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina/ IV a
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Talun
Menyatakan bahwa :
NIP 19790121 200801 2 007
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Kebidanan sebagai berikut :
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN SEMESTER
HASIL
1 2 3 4
### Err:509 #REF! Sertifikat
### ### #REF! Ijasah
JUMLAH
Cirebon, 31
Kepal
dr. Mel
NIP
KEBIDANAN
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETR /
VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
5 6 7 8
0 0 0 ijazah
0 0 0 sertifikat
0 0.002 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.003 0.000 laporan
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 dokumen
0 0.015 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 dokumen

0 0.003 0.000 laporan
0 0.002 0.000 laporan
0 0.005 0.000 catatan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.005 0.000 laporan
0 0.004 0.000 laporan
0 0.04 0.000 dokumen
0 0.005 0.000 laporan
0 0.022 0.000 laporan
0 0.025 0.000 dokumen
0 0.003 0.000 laporan
0 0.012 0.000 laporan
0.000
0 4 0 makalah
0.000

Kepala Puskesmas

NIP 19790211 200801 2 007
AN PROFESI
JUMLAH
JUMLAH VOLUME KETR / BUKTI
ANGKA
KEGIATAN FISIK
KREDIT
0 0 MAKALAH

Kepala Puskesmas

NIP 19790211 200801 2 007
AS KEBIDANAN
JUMLAH
JUMLAH VOLUME KETR / BUKTI
ANGKA
KEGIATAN FISIK
KREDIT
5 6 7
Err:509 Err:509 tiap kali
Err:509 Err:509 tiap kali
Err:509

Kepala Puskesmas

19790211 200801 2 007
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL KEBIDANAN
Masa Penilaian JULI s/d DESEMBER 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
9 Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

2 Lamanya ……………………..
PELAYANAN
II KEBIDANAN
Melakukan Komunikasi Infirmasi dan Edukasi ( KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai
11
denagan kebutuhan

15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 paska kelahiran ( KN2)
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 38- hari ke 28 paska kelahiran ( KN3)
Mengidentifikasi kebutuhan,melakukan analisa dan merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di
22
Puskesmas
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai

ANGKA KREDIT
KEBIDANAN
RANGAN
19790121 200801 2 007
N.621540
Cirebon, 21-01-1979
Perempuan
D IV Kebidanan
Bidan Ahli Pertama
Lama
Baru
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.000 0.000
0 0
0.000 0

Kepala Puskesmas

Pembina/ IV a
19790211 200801 2 007
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
SITI 7.142 14 SMSTR JAN 2011
MARFUAH 8.333 12 JAN 2012
JUNIAH 7.692 13 JUL 2011
SUPARNI 12.5 8 JAN 2014
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Melly Dwi Bastian 1
2 NIP 19790211 200801 2 007 2
3 Pangkat/Gol Pembina/ IV a 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Talun 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.003 0
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.015 0
4 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.005 0
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.015 0
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.003 0
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) 0.005 0
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam
1 0.005 0
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari
2 0.005 0
ke 7 paska kelahiran ( KN2)
3 0.005 0
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 #NAME? #NAME?
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
#NAME? #NAME?
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis #NAME? #NAME?
J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 #NAME? #NAME?
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis ilmiah 4 0
L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A #NAME?
1 #NAME? #NAME? #NAME?
B #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME?
C #NAME? #NAME? #NAME?
JUMLAH #NAME?
Pejabat Penilai,

19790211 200801 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan b
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendali
kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
ERJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
NIP 19790121 200801 2 007 NIP 19790121 200801 2 007
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan Bidan Ahli Pertama Jabatan Bidan Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
0 laporan 100 12 Bulan - - 0 laporan 80 12

-
0 dokumen 100 12 Bulan - - 0 dokumen 80 12
0 catatan 100 12 Bulan - - 0 catatan 80 12
0 laporan - 0 laporan 80
#NAME? Err:509 100 12 Bulan - #NAME? #NAME? Err:509 80 12
-
0 makalah 100 12 Bulan - - 0 makalah 80 12
#NAME? Err:509 100 12 Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12
#NAME? Err:509 100 12 Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12
#NAME? sertifikat 100 12 Bulan #NAME? Err:509 80 12
Ciamis , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1056-2=1

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19790121 200801 2 007
WILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan
n dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi,
PIL YANG DINILAI
19790121 200801 2 007
Bidan Ahli Pertama
REALISASI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
dan sttpl ( 1 ) = 1056-2=1054

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE
1 Nama dr. Melly Dwi Bastian 1 Nama
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Talun 5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0 0
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.003 0 0
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.015 0 0
4 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.005 0 0
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.015 0 0
Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.003 0 0
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) 0.005 0 0
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 0.005 0 0
2 0.005 0 0
3 0.005 0 0
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis #NAME? #NAME? #NAME?
J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis ilmiah 4 0 0
L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A #NAME?
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
B #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
C #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
JUMLAH #NAME? #NAME?
Pejabat Penilai,

19790211 200801 2 007
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
NIP 19790121 200801 2 007 NIP 19790121 200801 2 007
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan Bidan Ahli Pertama Jabatan Bidan Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
laporan 100 12 Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan
dokumen 100 12 Bulan - - 0 dokumen 80 12 Bulan
catatan 100 12 Bulan - - 0 catatan 80 12 Bulan
laporan - 0 laporan 80
Err:509 100 12 Bulan - #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan
Err:509 100 12 Bulan - #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan

-
Err:509 100 12 Bulan - #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
makalah 100 12 Bulan - #NAME? #NAME? makalah 80 12 Bulan
Err:509 100 12 Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
Err:509 100 12 Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
sertifikat 100 12 Bulan #NAME? #NAME? sertifikat 80 12 Bulan
#NAME? ###
Ciamis , 01 Februari 2014


19790121 200801 2 007
ANG DINILAI
IASIH, S.Tr.Keb
200801 2 007
uda Tk.I/ III b
Pertama
SKESMAS TALUN
ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP
-
-
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Melly Dwi Bastian 1 Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP 19790121 200801 2 007
3 Pangkat/Gol Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Talun 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0 0 laporan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada Klien
B
/ Pasien
Melakukan Pengkajian
2 pada ibu bersalin 0.003 0 0 laporan 100 12 Bulan
fisiologis
Memberikan asuhan Kala
3 0.015 0 0 dokumen 100 12 Bulan
I persalinan fisiologis
4 0.005 0 0 dokumen 100 12 Bulan
II persalinan fisiologis
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0.015 0 0 dokumen 100 12 Bulan
IV persalinan fisiologis
Melakukan asuhan
Kebidanan pada ibu nifas 0.003 0 0 laporan 100 12 Bulan
fisiologis
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Melakukan fasilitasi
Insiasi Menyusu Dini 0.005 0 0 catatan 100 12 Bulan
(IMD)
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan
Melakukan Kebidanan
asuhan
pelayanan neonatal pada
1 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
6Melakukan
jam-48 jam paska
asuhan
kelahiran ( KN1)
2 0.005 0 0 laporan
hari ke 3- hari
Melakukan ke 7 paska
asuhan
kelahiran
pelayanan( neonatal
KN2) pada
3 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
hari ke 38- hari ke 28
paska kelahiran
Pelayanan Asuhan( KN3)
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
#NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12 Bulan
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12 Bulan
pasien pada kasus
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
4 0 0 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
A #NAME?
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12 Bulan
B #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12 Bulan
C #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? sertifikat 100 12 Bulan
Ciamis , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Melly Dwi Bastian NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

19790211 200801 2 007 19790121 200801 2 007
AI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
NIP 19790121 200801 2 007
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
LUN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
bobot nilai x kuantitas
- - 0 laporan 80 12 Bulan -
- - 0 dokumen 80 12 Bulan -
- - 0 catatan 80 12 Bulan -
- 0 laporan 80
- #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -
- #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -

-
- #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan -
- Err:509 Err:509 makalah 80 12 Bulan -
#NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
#NAME? sertifikat 80 12 Bulan
#NAME? #NAME?
et 2014
Yang Dinilai
S.Tr.Keb
1 2 007
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP 19790121 200801 2 007
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0 0 laporan 100 12
pelayanan kebidanan
B
/ Pasien
2 pada ibu bersalin 0.003 0 0 laporan 100 12
fisiologis
3 0.015 0 0 dokumen 100 12
4 0.005 0 0 dokumen 100 12
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0.015 0 0 dokumen 100 12
Melakukan asuhan
Kebidanan pada ibu nifas 0.003 0 0 laporan 100 12
fisiologis
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Insiasi Menyusu Dini 0.005 0 0 catatan 100 12
(IMD)
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan
Melakukan Kebidanan
asuhan
1 0.005 0 0 laporan 100 12
6 jam-48 jam
Melakukan paska
asuhan
kelahiran
pelayanan( neonatal
KN1) pada
2 0.005 0 0 laporan
hari ke 3- hari
asuhan
kelahiran ( neonatal
pelayanan KN2) pada
3 0.005 0 0 laporan 100 12
paska kelahiran
Kebidanan
1 pasien pada kasus #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
#NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
pasien pada kasus
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
4 0 0 makalah 100 12
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
A #NAME?
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
B #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100 12
C #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? sertifikat 100 12
Ciamis , 02 April 2014


19790211 200801 2 007 19790121 200801 2 007
ANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ASIH, S.Tr.Keb Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
00801 2 007 NIP 19790121 200801 2 007
a Tk.I/ III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
Pertama Jabatan Bidan Ahli Pertama
KESMAS TALUN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
RGET REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 dokumen 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 catatan 80 12 Bulan -
- 0 laporan 80
Bulan - #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -
Bulan - #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan -

-
Bulan - #NAME? #NAME? makalah 80 12 Bulan -
Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
Bulan #NAME? sertifikat 80 12 Bulan
#NAME? #NAME?
is , 02 April 2014
Negeri Sipil Yang Dinilai
RNIASIH, S.Tr.Keb
121 200801 2 007
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP 19790121 200801 2 007
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT
MUTU
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0 0 laporan 100
pelayanan kebidanan
B
/ Pasien
2 pada ibu bersalin 0.003 0 0 laporan 100
fisiologis
3 0.015 0 0 dokumen 100
4 0.005 0 0 dokumen 100
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
0.015 0 0 dokumen 100
Melakukan asuhan
Kebidanan pada ibu nifas 0.003 0 0 laporan 100
fisiologis
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Insiasi Menyusu Dini 0.005 0 0 catatan 100
(IMD)
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan
Melakukan Kebidanan
asuhan
1 0.005 0 0 laporan 100
6Melakukan
jam-48 jam paska
asuhan
kelahiran ( KN1)
2 0.005 0 0 laporan
hari ke 3- hari
asuhan
kelahiran
pelayanan( neonatal
KN2) pada
3 0.005 0 0 laporan 100
paska kelahiran
Kebidanan
1 pasien pada kasus #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
#NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
pasien pada kasus
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
4 0 0 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
A #NAME?
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
B #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? Err:509 100
C #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? sertifikat 100
Ciamis , 02 Mei 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinil

19790211 200801 2 007 19790121 200801 2 007
RI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
19790121 200801 2 007 NIP 19790121 200801 2 007
Penata Muda Tk.I/ III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
Bidan Ahli Pertama Jabatan Bidan Ahli Pertama
UPTD PUSKESMAS TALUN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN
TARGET REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
12 Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan -
12 Bulan - - 0 dokumen 80 12 Bulan -
12 Bulan - - 0 catatan 80 12 Bulan -
- 0 laporan 80
12 Bulan - #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -
12 Bulan - #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -

-
12 Bulan - #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan -
12 Bulan - #NAME? #NAME? makalah 80 12 Bulan -
12 Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
12 Bulan #NAME? #NAME? Err:509 80 12 Bulan
12 Bulan #NAME? sertifikat 80 12 Bulan
#NAME? #NAME?
Ciamis , 02 Mei 2014


19790121 200801 2 007
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP 19790121 200801 2 007
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0 0 laporan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
B
/ Pasien
fisiologis
3 0.015 0 0 dokumen 100 12 Bulan
4 0.005 0 0 dokumen 100 12 Bulan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Melakukan asuhan
fisiologis
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
(IMD)
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan
Melakukan Kebidanan
asuhan
1 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
6Melakukan
jam-48 jam paska
asuhan
kelahiran ( KN1)
2 0.005 0 0 laporan
hari ke 3- hari
asuhan
kelahiran
pelayanan( neonatal
KN2) pada
3 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
paska kelahiran
Kebidanan
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
pasien pada kasus
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
A #NAME?
B #NAME?
Ciamis , 02 Juni 2014


19790211 200801 2 007 19790121 200801 2 007
NIP 19790121 200801 2 007
REALISASI
KUAL/
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
- - 0 catatan 80 12 Bulan -
- 0 laporan 80
- #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -
- #NAME? 0 Err:509 80 12 Bulan -

-
- #NAME? #NAME? makalah 80 12 Bulan -
#NAME? sertifikat 80 12 Bulan
#NAME? #NAME?
i 2014
Yang Dinilai
S.Tr.Keb
1 2 007
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP 19790121 200801 2 007
TARGET
NO
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0 0 laporan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
B
/ Pasien
fisiologis
3 0.015 0 0 dokumen 100 12 Bulan
4 0.005 0 0 dokumen 100 12 Bulan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Melakukan asuhan
fisiologis
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
(IMD)
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan asuhan
1 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
6 jam-48 jam
Melakukan paska
asuhan
pelayanan KN1) pada
2 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
hari ke 3- hari
asuhan
kelahiran ( KN2)
3 0.005 0 0 laporan 100 12 Bulan
paska kelahiran
Kebidanan
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
pasien pada kasus
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
A #NAME?
B #NAME?
Ciamis , 02 Juni 2014


19790211 200801 2 007 19790121 200801 2 007
NIP 19790121 200801 2 007
REALISASI
KUAL/
MUTU
- - 0 0 100 12 Bulan -
- - 0 0 90 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- 0 0 80 12 Bulan
- - 0 0 80 12 Bulan -

- #NAME? #NAME? 0 80 12 Bulan -
#NAME? #NAME? sertifikat 80 12 Bulan
#NAME? #NAME?
i 2014
Yang Dinilai
S.Tr.Keb
1 2 007
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama dr. Melly Dwi Bastian 1 Nama
2 NIP 19790211 200801 2 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Talun 5 Unit Kerja

TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0 0 laporan
pelayanan kebidanan
B
/ Pasien
2 pada ibu bersalin 0 0 laporan
fisiologis
3 0 0 dokumen
4 0 0 dokumen
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
5 0 0 dokumen
Melakukan asuhan
6 Kebidanan pada ibu nifas 0 0 laporan
fisiologis
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
7 Insiasi Menyusu Dini 0 0 catatan
(IMD)
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan
Melakukan Kebidanan
asuhan
8 0 0 laporan
6 jam-48 jam
Melakukan paska
asuhan
kelahiran
pelayanan( neonatal
KN1) pada
9 0 0 laporan
hari ke 3- hari
asuhan
pelayanan KN2) pada
10 0 0 laporan
paska kelahiran
Pelayanan ( KN3)
Asuhan
Kebidanan
11 pasien pada kasus #NAME? #NAME? Err:509
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
12 #NAME? #NAME? Err:509
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
13 pasien pada kasus #NAME? #NAME? Err:509
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
14 #NAME? #NAME? Err:509
pasien pada kasus
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
15 0 0 makalah
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
A #NAME?
16 #NAME? #NAME? #NAME? Err:509
B #NAME?
C #NAME? #NAME? #NAME? sertifikat
Bandung, 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil
dr. Melly Dwi Bastian NIA KURNIASIH,

19790211 200801 2 007 19790121 20080
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb Nama NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
19790121 200801 2 007 NIP 19790121 200801 2 007
Penata Muda Tk.I/ III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
Bidan Ahli Pertama Jabatan Bidan Ahli Pertama
UPTD PUSKESMAS TALUN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TALUN

TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU MUTU
100 12 Bulan - - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - - 0 dokumen 100 12
100 12 Bulan - - 0 dokumen 100 12
100 12 Bulan - - 0 dokumen 100 12
100 12 Bulan - - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - - 0 catatan 100 12
100 12 Bulan - - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - #NAME? Err:509 Err:509 100 12

100 12 Bulan - - 0 makalah 100 12
100 12 Bulan #NAME? Err:509 Err:509 100 12
100 12 Bulan #NAME? Err:509 Err:509 100 12
100 12 Bulan #NAME? Err:509 sertifikat 100 12
#NAME? Err:509
Bandung, 02 Juni 2014

###
19790121 200801 2 007
ANG DINILAI
ASIH, S.Tr.Keb
00801 2 007
a Tk.I/ III b
Pertama
KESMAS TALUN
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6
A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0 0 laporan 100 12
Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
2 0 0 laporan 100 12
Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis

3 0 0 dokumen 100 12
Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis

4 0 0 dokumen 100 12
Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
5 0 0 dokumen 100 12
Pelaksanaan Kolaborasi
D
Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis

6 0 0 laporan 100 12
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

E
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD)

7 0 0 catatan 100 12
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

F

8 paska kelahiran ( KN1) 0 0 laporan 100 12

9 ke 7 paska kelahiran ( KN2) 0 0 laporan 100 12

10 ke 28 paska kelahiran ( KN3) 0 0 laporan 100 12
Pelayanan Asuhan Kebidanan

G

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I #NAME? #NAME? Err:509 100 12
Pelaksanaan KIE
H

12 patologis kegawatdaruratan #NAME? #NAME? Err:509 100 12
Rujukan Asuhan Kebidanan

I
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 #NAME? #NAME? Err:509 100 12
Evaluasi Asuhan Kebidanan
J
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah #NAME? #NAME? Err:509 100 12
PENGEMBANGAN PROFESI
K
Membuat karya tulis ilmiah

15 0 0 makalah 100 12
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L
#NAME?
A
#NAME?
16 #NAME? #NAME? Err:509 100 12
#NAME?
17 #NAME? #NAME? Err:509 100 12
#NAME?
B
#NAME?
18 #NAME? #NAME? Err:509 100 12
#NAME?
C #NAME? #NAME? sertifikat 100 12
JUMLAH
JUMLAH
#NAME?
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
RGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

6 7 8 9 10 11 12
Bulan - 0 0 laporan 90 12 Bulan -
Bulan - 0 0 dokumen 90 12 Bulan -
Bulan 0 0 laporan 90 12 Bulan
Bulan 0 0 catatan 90 12 Bulan
Bulan 0 0 laporan 90 12 Bulan
Bulan #NAME? Err:509 Err:509 100 12 Bulan
Bulan - #NAME? Err:509 Err:509 100 12 Bulan -

Bulan #NAME? Err:509 Err:509 100 12 Bulan
Bulan 0 0 makalah 100 12 Bulan
Bulan - #NAME? Err:509 sertifikat 100 12 Bulan -
#NAME? Err:509
Nilai Capaian SKP

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen wakpersen bia kuantitas
13 14
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
Err:509 Err:509 #NAME? 0 0 #DIV/0! Err:509
Err:509 Err:509 #NAME? 0 0 #VALUE! Err:509

Err:509 Err:509 #NAME? 0 0 #DIV/0! Err:509
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#NAME? #NAME?
#NAME?
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90 76 #VALUE! 76 100
90 76 #VALUE! 76 100
90 76 #VALUE! 76 100
90 76 #VALUE! 76 100
90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90 76 #VALUE! 76 100
90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90 76 #VALUE! 76 100
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! Err:509
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! Err:509
100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! Err:509
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ### x 60% ###
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40% 31.92
Kerja
###
NILAI PRESTASI KERJA ###
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI
I. PEJABAT PENILAI
Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19790121 200801 2 007
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

19790211 200801 2 007
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb
b. N I P 19790121 200801 2 007
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/ III b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Pertama
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS TALUN

2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a I. PEJABAT PENILAI
b. N I P Nama
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP
d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang
e. Unit Organisasi Jabatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Melly Dwi Bastian
b. N I P 19790211 200801 2 007
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Talun

U PENILAIAN
ri s/d 31 Desember 2014
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.003 120 0.36 400
Melaksanakan anamnese klien pada kasus
2
kegawat daruratan Kebidanan 0.01 88 0.88 323.76
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada

3
kasus kegawat daruratan Kebidanan 0.01 20 0.2 76.236
Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan

4
hasil pengkajian pada kasus patologi 0.007 88 0.616 25.412
kebidanan
Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan
5 hasil pengkajian pada kasus patologi 0.01 20 0.2 12.706
Kegawat daruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
6 0.006 88 0.528
lain pada kasus patologis kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
7 0.01 20 0.2
lain pada kasus patologis kegawat daruratan
kebidanan
menyusun rencana operasional asuhan
8 0.006 88 0.528
kebidanan pada kasus patologi kebidanan
menyusun rencana operasional asuhan
9 kebidanan pada kasus patologi kegawat 0.02 20 0.4
daruratan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
10 kebidanan : mempersiapkan pasien pada 0.02 20 0.4
kasus patologi kegawat daruratan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
11
kebidanan : mempersiapkan alat dan obat 0.02 20 0.4
pasien pada kasus patologi kegawat daruratan
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan kleien kasus
12 0.04 88 3.52
patologi kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan kleien kasus
13 0.06 20 1.2
patologi kegawat daruratan kebidanan
14 Melakukan KIE klien didalam masyarakat 0.0025 88 0.22
Melakukan konseling pada klien pada kasus

15 0.13 20 2.6
patologi kegawat daruratan kebidanan
16 Melakukan rujukan klien pada kasus 0.05 80 4
17 fisiologis
Melakukan rujukan klien pada kasus patologis 0.2 20 4
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan
18 0.02 20 0.4
klien pada kasus kegawat daruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
19
kebidanan kasus patologi kebidanan 0.09 80 7.2
Melakukan dokumentasi pada asuhan

20 0.02 20 0.4
kebidanan kasus patologi kebidanan
28.252 14.13
60
44
10
44 323.764 400
10
44
10
44
10
10
10
44
10
44
10
40
10
10
40
10

6.laporan Semester 2 Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6.laporan Semester 2 Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN : JULI 2022

6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

8 Memberikan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen 0 0.015

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.003

10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis laporan 0 0.003

13 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0.005

JUMLAH Err:509 Err:509

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

NAMA : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 0 4

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

NAMA : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

5 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.015

6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

8 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.015

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.003

10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis laporan 0 0.003

11 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) laporan 0 0.002

12 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) catatan 0 0.005

13 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0.005

17 Memfasilitasi Konseling keluarga berencana ( KB) laporan 0 0.005

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 0 4

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

NAMA : NIA KURNIASIH, S.Tr.Keb

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.002

2 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.002

3 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.003

4 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis laporan 0 0.003

5 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.015

6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

8 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.015

10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis laporan 0 0.003

11 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) laporan 0 0.002

12 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) catatan 0 0.005

13 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0.005

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 0 4

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

2 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.002

3 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan 0 0.003

4 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis laporan 0 0.003

5 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.015

6 Memberikan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

7 Memberikan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0.005

8 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.015

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0.003

10 Melakukan asuhan Kebidanan pada ibu nifas fisiologis laporan 0 0.003

11 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) laporan 0 0.002

12 Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusu Dini (IMD) catatan 0 0.005