Dupak PRG Keterampilan - Mahir1 2020

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60
gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15
bidang pelayanan asuhan keperawatan 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9
gigi dan mulut dan mendapat Surat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

GIGI DAN MULUT a Harian Laporan per kali 0.10
0.24
0.48
b Bulanan Laporan per kali 0.02
0.06
0.12
c Tahunan Laporan per kali 0.012
0.03
0.06
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04
0.10
0.19
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12
b Tahunan Laporan per kali 0.02
1 2 3 4 5 6
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.02
b Tahunan Laporan per kali 0.01
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulan Laporan per kali 0.12
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24
b Instrument/ alat Per kali 0.37
c Dokumen Per pasien 0.45
d Obat dan bahan Per kali 0.48
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference Per kegiatan 0.06
0.14
0.14
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10
0.24
0.24
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Per kali 0.96
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medi Per kali 0.29
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.96
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Per pasien 0.48
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04
1 2 3 4 5 6
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat Per pasien 0.15
0.37
0.74
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingka Per pasien 0.13
0.32
0.64
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat d Per pasien 0.14
0.35
0.71
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15
0.15
0.75
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak inde Per pasien 0.80
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index Per pasien 0.80
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T Per pasien 0.80
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75
q Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.70
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien 0.19
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 0.48
0.96
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 0.14
keperawatan gigi dan mulut pada individu, 0.35
kelompok/masyarakat
0.70
1 2 3 4 5 6
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan
4
mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11
0.27
0.54
b Aplikasi fluor per pasien 0.38
c Fissure silent per pasien 0.32
d Penambalan ART per pasien 0.33
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10
0.24
0.48
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok Per kali 0.22
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali 0.31
individu/ kelompok
i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain Per pasien 0.01
0.03
0.07
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08
b. Program UKGM Per kali 0.15
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
Pendokumentasian
keperawatan kegiatan pelayanan asuhan
gigi dan mulut
a Per kali 0.14
keperawatan gigi dan mulut
0.35
0.70
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
b Per kali 0.02
gigi dan mulut
0.05
0.09
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif 1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar Per pasien 0.36
kesehatan gigi dan mulut 2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar Setiap kali 0.31
3 Melakukan suction Per pasien 0.48
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37
1 2 3 4 5 6
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01
0.03
0.07
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03
0.08
0.16
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02
0.05
0.10
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut Per kali 0.02
pada situasi tertentu 0.05
0.10
III PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
bidang pelayanan asuhan keperawatan pengkajian,
a Dalamsurvei,
bentuk dan evaluasi
buku di bidang pelayanan
yang diterbitkan asuhan
dan diedarkan seca Buku 12.5
gigi dan mulut keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalamsurvei,
bentukdan evaluasi di bidang pelayanan asuhan
buku Buku 8
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah Naskah 4
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah
a Dalam dengan
bentuk gagasan
buku yang sendiri di bidang
diterbitkan pelayananseca
dan diedarkan Buku 8
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
ulasan ilmiah
a Dalam dengan
bentuk gagasan sendiri di bidang pelayanan
buku Buku 7
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5
dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan Naskah 2
6 keperawatan gigiprasaran
Menyampaikan dan mulut yangtinjauan,
berupa disebarluaskan
gagasanmelalui
dan atau Naskah 2.5
media massa.
ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B Penerjemahan/penyaduran buku dan 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
bahan-bahan lainnya di bidang dan mulutpelayanan
diabidang pada pertemuan
asuhanilmiah
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
pelayanan asuhan keperawatan gigi yang Dalam
dipublikasikan
majalah dalam
ilmiah bentuk:
yang diakui oleh instansi yang
b Majalah 3.5
dan mulut berwenang
1 2 3 4 5 6
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
diabidang
Bukupelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Buku 3
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b Makalah Naskah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan Naskah 2
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan 1 keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan Pedoman 2
keperawatan gigi danpelaksanaan
Membuat ketentuan mulut di bidang pelayanan
pelaksanaan/ketentuan teknis di 2 Juklak 2
bidang pelayanan asuhan keperawatan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan Juknis 2
gigi dan mulut
D Pengembangan teknologi tepat guna di keperawatan gigi dan mulut
bidang pelayanan asuhan keperawatan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan Produk teknologi 5
gigi dan mulut keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi da Jpl 0.3
B Keikutsertaan dalam seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

lokakarya di bidang pelayanan asuhan a Pemasaran Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5
b Anggota Kali 1
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Perawat Gigi 1 Pengurus aktif Kali 1
2 Anggota aktif Kali 0.75
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan
sebagai:
fungsional Perawat Gigi 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1
2 Anggota Tahun 0.75
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
1 2 3 4 5 6
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
: 1 Diploma III (D.III) Ijazah 4
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 5
3 Magister (S2) Ijazah 10
4 Doktor (S3) Ijazah 15
G Pelaksanaan kegiatan penunjang
lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5
DAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
SI REPUBLIK INDONESIA
IONAL PERAWAT GIGI
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Terampil
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
7
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Bandung
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Yuli Fitriyani, AMKG
b. NIP : 19810731 200902 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Rahayu
f. No. Seri KARPEG : 399235
g. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 31 Juli 1981
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 06 Tahun 02 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 06 Tahun 02 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. RINI IKIVIAWATI
b. NIP : 19660705 200212 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III. D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Rahayu
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : H. Iyan Sugiana
b. NIP : 19690807 199103 1 012
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Lina Triana, SKM
b. NIP : 19740404 199503 2 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : Yuli Fitriyani, AMKG UNIT ORGANISASI :

NIP : 19810731 200902 2 006 KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan PROPINSI :
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN :
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **) 0.1 0.1 0.1
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *)
kali
Laporan per
Bulanan **) 0.1
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **) 0.1
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) 0.1
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali
Laporan per
a Bulanan **)
kali
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
Laporan per
b Tahunan **)
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *)
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

8 Per kali
**)
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien 1.2 0.6 0.9 1.2 0.9 0.8 1.1 0.9
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Per pasien 1.2 0.6 0.9 1.2 0.9 0.8 1.1 0.9
tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
kelompok/masyarakat **)
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1.2 0.6 0.9 1.2 0.9 0.8 1.1 0.9
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien 0.1 0.2
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0.1 0.1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali
Membimbing sikat gigi pada individu/

g Per kali
kelompok *)
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)

a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
Per kali
Per kali
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali
mulut pada situasi tertentu **)
Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
mulut yang dipublikasikan :

Buku
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah
LIPI *)))

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali 0.1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))
Mengetahui : Kabupaten Bandung

Kepala Puskesmas Pejabat Fu
dr. RINI IKIVIAWATI Yuli Fitriya

NIP. 19660705 200212 2 002 NIP. 19810731
FORMULIR PGT1
Puskesmas Rahayu
Kabupaten Bandung
Jawa Barat
JANUARI /2020

TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.1 0.4
0.1
0.1
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
0.1
0.1 0.1
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
0.1 0.1
-
0.9 8.5
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
0.9 8.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.9 8.5
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
0.1 0.4
0.2
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
0.1
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
Kabupaten Bandung 31 Januari 2,020

Pejabat Fungsional
Yuli Fitriyani, AMKG

19810731 200902 2 006
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : Yuli Fitriyani, AMKG UNIT ORGANISASI :

NIP : 19810731 200902 2 006 KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan PROPINSI :
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN :

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *)
kali per
Laporan
Harian **) 0.1 0.1 0.1 0.1
kali per
Laporan
Harian ***)
kali per
Laporan
b Bulanan *)
kali per
Laporan
Bulanan **) 0.1
kali per
Laporan
Bulanan ***)
kali per
Laporan
c Tahunan *)
kali per
Laporan
Tahunan **)
kali per
Laporan
Tahunan ***)
kali per
Laporan
kali per
Laporan
kali per
Laporan
kali
Laporan per
a Bulanan **)
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
Laporan per
b Tahunan **)
kali
4
Laporan per
a Alat *)
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali

8 Per kali
**)

10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
a Per kegiatan
post conference)
Melakukan *)
koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
post conference) ***)
d Per kali
bahan ***)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien

13

a Per pasien
Per pasien 0.9 0.6 0.8 1.0 1.4 1.0 0.6 0.4
Per pasien
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c Per pasien
Per pasien 0.9 0.6 0.8 1.0 1.4 1.0 0.6 0.4
Per pasien
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)

q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien
kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan
kelompok /masyarakat **)
kelompok /masyarakat ***)

4
gigi dan mulut:
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 0.9 0.6 0.8 1.0 1.4 1.0 0.6 0.4
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 0.1

g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)


a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Setiap kali
gigi dasar *)
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
yang dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku

b Naskah
oleh LIPI *)))

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26


b Naskah
oleh LIPI *)))

yang disebarluaskan melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah
ilmiah *)))

dan mulut

a Buku
nasional *)))

b Majalah
a Buku *)))
bentuk: Buku
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Pedoman

2 Juklak


Jpl

c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

2 Anggota aktif Kali
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

SK
*)))
Mengetahui : Kabupaten Bandung

Kepala Puskesmas Pejabat Fu
dr. RINI IKIVIAWATI Yuli Fitriyan

NIP. 19660705 200212 2 002 NIP. 19810731
FORMULIR PGT1
Puskesmas Rahayu
Kabupaten Bandung
Jawa Barat
FEBRUARI /2020

TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.4
-
-
0.1
-
-
-
-
-
0.1
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
0.1 0.1
-
0.7 7.4
0.7 7.4
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
0.7 7.4
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
0.2
-
0.1
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
Kabupaten Bandung 28 Februari 2,020

Pejabat Fungsional

19810731 200902 2 006
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR
NAMA : Yuli Fitriyani, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Rahayu

NIP : 19810731 200902 2 006 KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Bandung
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MARET /2020

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **) 0.1 0.1 0.1
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *)
kali
Laporan per
Bulanan **) 0.1
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan per
a Bulanan **) 0.1
kali
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
Laporan per
b Tahunan **)
kali
4
Laporan per
a Alat *)
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali

8 Per kali
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien

13
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0.1

a Per pasien
Per pasien 0.9 1.0 0.6 1.2 0.8 1.0 1.4 1.0 1.1 0.4 0.7
Per pasien
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
c Per pasien
Per pasien 0.9 1.0 0.6 1.2 0.8 1.0 1.4 1.0 1.1 0.4 0.7
Per pasien
g Per pasien
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)

4
gigi dan mulut:
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 0.9 1.0 0.6 1.2 0.8 1.0 1.4 1.0 1.1 0.4 0.7

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0.1 0.1 0.1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)


a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
Per kali
Per kali


b Naskah
oleh LIPI *)))

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


b Naskah
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

a Buku
nasional *)))

b Majalah
a Buku *)))
bentuk: Buku

1 Pedoman

2 Juklak
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jpl

c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
*)))
Mengetahui : Kabupaten Bandung 31 Maret

Kepala Puskesmas Pejabat Fungsional
dr. RINI IKIVIAWATI Yuli Fitriyani, AMKG

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP. 19660705 200212 2 002 NIP. 19810731 200902 2 006
FORMULIR PGT1

TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.3
-
-
0.1
-
-
-
-
-
0.1
-
TANGGAL JUMLAH
31
0.1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
0.1
-
10.1
10.1
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
10.1
-
-
-
0.2
0.3
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Maret 2,020
Pejabat Fungsional

TANGGAL JUMLAH
31
19810731 200902 2 006
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMUL

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : APRIL /2020

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **) 0.1 0.1 0.1 0.1
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *)
kali
Laporan per
Bulanan **) 0.1
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Laporan per
a Bulanan **)
kali
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
Laporan per
b Tahunan **)
kali
4
Laporan per
a Alat *)
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali

8 Per kali
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien

13

a Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasarpada
subjektif dan rujukan
pasien di*)
Per pasien 1.2 0.9 0.6 1.2 0.8 1.0 1.1 0.9 0.6 0.7
pelayanan tingkat
pasien di**)
Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaaan vitaldasar
sign dan
padarujukan
pasien ***)
di
b Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien *)
di
Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien **)
di
Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di ***)
c Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien 1.2 0.9 0.6 1.2 0.8 1.0 1.1 0.9 0.6 0.7
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
4
gigi dan mulut:
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1.2 0.9 0.6 1.2 0.8 1.0 1.1 0.9 0.6 0.7

d Penambalan ART **) per pasien 0.1 0.1 0.1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 0.1 0.1 0.1

g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
*)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)


a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
2 Per kali
*)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
Per kali
Per kali


b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
oleh LIPI *)))

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
ilmiah *)))

dan mulut

a Buku
nasional *)))

b Majalah
a Buku *)))
bentuk: Buku

1 Pedoman

2 Juklak


Jpl

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
*)))
Mengetahui : Kabupaten Bandung 30 April


NIP. 19660705 200212 2 002 NIP. 19810731 200902 2 006
FORMULIR PGT1
Puskesmas Rahayu
Kabupaten Bandung
/2020

TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.4
-
-
0.1
-
-
-
-
-
0.1
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
0.1 0.1
-
-
9.0
-
-
-
-
-
9.0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
9.0
-
-
-
0.3
-
0.3
-
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
-
-
TANGGAL JUMLAH
30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
April 2,020
Pejabat Fungsional

19810731 200902 2 006
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MEI /2020

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) 0.1 0.1 0.1 0.1 0.4
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) 0.1 0.1
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) 0.1 0.1
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) -
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -

8 Per kali -
**)
a Ruangan *) Per kali -

b Instrument/ alat *) Per kali -
c Dokumen *) Per pasien -
d Obat dan bahan **) Per kali -
10
pelayanan
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
post conference) **)
Per kegiatan -
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali -
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali -
f Per kali -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -

a Per pasien -
Per pasien 1.2 0.9 0.6 1.2 0.8 0.6 0.3 1.0 1.1 0.7 8.4
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien 1.2 0.9 0.6 1.2 0.8 0.6 0.3 1.0 1.1 0.7 8.4
Per pasien -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
g Per pasien -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
k Per pasien -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien -
m Per pasien -
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -

o Per pasien -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -

q Per pasien -
RTI ***)
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1.2 0.9 0.6 1.2 0.8 0.6 0.3 1.0 1.1 0.7 8.4
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

g Per kali -
kelompok *)

1) Per kali -
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -
3) Per kali -
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)
a. Program UKGS **) Per kali -

b. Program UKGM ***) Per kali -

a Per kali -
Per kali -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -
D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
oleh LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
oleh LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah -
ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan -
a Buku *)))
bentuk: Buku -
b Makalah *))) Naskah -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -

1 Pedoman -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Juklak -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis -

-

Jpl -

a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -

1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
SK -
*)))
Mengetahui : Kabupaten Bandung 31 Mei 2,020


NIP. 19660705 200212 2 002 NIP. 19810731 200902 2 006
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JUNI /2020

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **) 0.1 0.1
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *)
kali
Laporan per
Bulanan **) 0.1
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
a Bulanan **) 0.1
kali
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
Laporan per
b Tahunan **)
kali
4
Laporan per
a Alat *)
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali

8 Per kali
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien

13
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0.1

a Per pasien
pelayanan tingkat
pasien di*)
Per pasien 0.6 0.9 0.4 0.9 0.8 1.0 1.4 1.0 0.9 0.6 0.7 0.4
pelayanan tingkat
pasien di**)
Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan ***)
pasien di
b Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien *)
di
Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien **)
di
Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di ***)
c Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien 0.6 0.9 0.4 0.9 0.8 1.0 1.4 1.0 0.9 0.6 0.7 0.4
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)

m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)

q Per pasien
RTI ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien
diagnosa keperawatan
Melaksanakan gigi dan
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien
kelompok
diagnosa /masyarakat
keperawatan
Melaksanakan *) dan
gigi
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien
3 kelompok
Melakukan /masyarakat
diagnosa keperawatan **)
penyusunangigi pada individu,
rencana pelayanan asuhan Per kali
kelompok /masyarakat
keperawatan
Melakukan penyusunan ***)
gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali
kelompok/masyarakat
keperawatan
Melakukan penyusunan *)rencana
gigi dan mulut padapelayanan
individu, asuhan Per kali
kelompok/masyarakat
keperawatan **) pada individu,
Melaksanakangigi dan mulut
implementasi asuhan keperawatan
4 kelompok/masyarakat ***)
gigi dan mulut:
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 0.6 0.9 0.4 0.9 0.8 1.0 1.4 1.0 0.9 0.6 0.7 0.4


g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan *) kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan **) kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)

a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali

b Naskah
oleh LIPI *)))

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


b Naskah
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

a Buku
nasional *)))

b Majalah
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku *)))
bentuk: Buku

1 Pedoman

2 Juklak


Jpl

c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

2 Anggota aktif *))) Kali
Perawat Gigi
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :

SK
*)))
Mengetahui : Kabupaten Bandung 30 Juni


NIP. 19660705 200212 2 002 NIP. 19810731 200902 2 006
FORMULIR PGT1
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.2
-
-
0.1
-
-
-
-
-
0.1
-
JUMLAH
0.1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
0.1
-
-
9.6
-
-
-
-
-
9.6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
9.6
-
-
-
0.3
-
0.3
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
2,020
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
Laporan per
a Harian *) - - - - - - -
kali
Laporan per
Harian **) 0 0 0 0 0 0 2
kali
Laporan per
Harian ***) - - - - - - -
kali
Laporan per
b Bulanan *) - - - - - - -
kali
Laporan per
Bulanan **) 0 0 0 0 0 0 1
kali
Laporan per
Bulanan ***) - - - - - - -
kali
SATUAN
Laporan per
c Tahunan *) - - - - - - -
kali
Laporan per
Tahunan **) 0 - - - - - 0
kali
Laporan per
Tahunan ***) - - - - - - -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) - - - - - - -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) 0 0 0 0 0 0 1
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) - - - - - - -
kali
Laporan per
a Bulanan **) 0 - 0 - - 0 0
kali
Laporan per
b Tahunan ***) - - - - - - -
kali
Laporan per
a Bulanan *) - - - - - - -
kali
Laporan per
b Tahunan **) - - - - - - -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Laporan per
4 - - - - - - -
bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *) - - - - - - -
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) - - - - - - -
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali - - - - - - -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
a Ruangan *) Per kali - - - - - - -

b Instrument/ alat *) Per kali - - - - - - -
SATUAN
c Dokumen *) Per pasien - - - - - - -
d Obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -

a Per kegiatan - - - - - - -
conference) *)
Per kegiatan - - - - - - -
conference) koordinasi(pre
Melakukan **) conference dan post
Per kegiatan - - - - - - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - - - - - - -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali - - - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - - - - - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - - - - - - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d Per kali - - - - - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali - - - - - - -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f Per kali - - - - - - -
medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali - - - - - - -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali - - - - - - -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan

i Per kali - - - - - - -
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

12 Per pasien - - - - - - -
mulut di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - - - - - - -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0 0 0 0 - 0 1
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - - - - - - -
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien - - - - - - -
Per pasien 9 7 10 9 8 10 53
tingkat dasar subjektif
Pemeriksaan dan rujukan **)pasien di pelayanan
pada
Per pasien - - - - - - -
SATUAN
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b Per pasien - - - - - - -
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan *) pasien di pelayanan
sign pada
Per pasien - - - - - - -
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan **) pasien di pelayanan
sign pada
Per pasien - - - - - - -
tingkat dasar objektif
Pemeriksaan dan rujukan
pada***)
pasien di pelayanan
c Per pasien - - - - - - -
pada*)pasien di pelayanan
Per pasien 9 7 10 9 8 10 53
pada**)
pasien di pelayanan
Per pasien - - - - - - -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - - - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g Per pasien - - - - - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i Per pasien - - - - - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien - - - - - - -
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - - - - - - -

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m Per pasien - - - - - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o Per pasien - - - - - - -
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI

q Per pasien - - - - - - -
***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien - - - - - - -
*)
**)
***)
SATUAN
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - - - - - - -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 9 7 10 9 8 10 53
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - - - - - - -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien 0 0 0 0 0 0 2

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0 - 0 - - - 1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - 0 - 0 0 0 1
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran - - - - - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok

g Per kali - - - - - - -
*)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: -
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali - - - - - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
3) Per kali - - - - - - -
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i Per pasien - - - - - - -
lain *)
Per pasien - - - - - - -
lain **)
Per pasien - - - - - - -
lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: -

a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -
b. Program UKGM ***) Per kali - - - - - - -
SATUAN
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
a Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
b Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 Per pasien - - - - - - -
*)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 Setiap kali - - - - - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -

4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - - - - - - -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - - - - - - -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - - - - - - -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - - - - - - -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus - - - - - - -

1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - - - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali - - - - - - -

SATUAN
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
:
diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan Naskah - - - - - - -
melalui media massa *)))
SATUAN
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah - - - - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku - - - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

b Majalah - - - - - - -
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -

b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut

1 Pedoman - - - - - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 Juklak - - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk

- - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan

Jpl - - - - - - -
gigi dan mulut *)))
SATUAN
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - - - - -
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -

1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali 0 - - - - - 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - - -
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
dr. RINI IKIVIAWATI

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. RINI IKIVIAWATI

NIP. : 19660705 200212 2 002
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata TK I/ III. D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rahayu
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yuli Fitriyani, AMKG
NIP. : 19810731 200902 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda TK. I/ III. B
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 0 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 0.0
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 0 1.5 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Bandung
Kepala Puskesmas
dr. RINI IKIVIAWATI

NIP: 19660705 200212 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19660705 200212 2 002
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19810731 200902 2 006
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 54.174

Laporan
a Harian *) - 0.10 -
per kali
Laporan
Harian **) 2 0.24 0.504
per kali
Laporan
Harian ***) - 0.48 -
per kali
Laporan
b Bulanan *) - 0.02 -
per kali
Laporan
Bulanan **) 1 0.06 0.036
per kali
Laporan
Bulanan ***) - 0.12 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) - 0.012 -
per kali
Laporan
Tahunan **) 0 0.03 0.003
per kali
Laporan
Tahunan ***) - 0.06 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) - 0.04 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) 1 0.10 0.058
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
per kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat
2
dan bahan
Laporan
a Bulanan **) 0 0.12 0.036
per kali
Jumlah
Kegiatan
Laporan
b Tahunan ***) - 0.02 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan
3
alat, obat dan bahan
Laporan
a Bulanan *) - 0.02 -
per kali
Laporan
b Tahunan **) - 0.01 -
per kali
Jumlah
Kegiatan
Mengelola permintaan kebutuhan alat, Laporan
4 - 0.12 -
obat dan bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) - 0.15 -
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) - 0.15 -
per kali
Melakukan pemilahan dan
6 Per kali - 0.39 -
penyimpanan alat *)
Melakukan penyimpanan obat dan
7 Per kali - 0.85 -
bahan **)
Melakukan pencatatan pemakaian obat
8 Per kali - 0.78 -
dan bahan **)
Melakukan persiapan pelayanan,
9
meliputi:
a Ruangan *) Per kali - 0.24 -
b Instrument/ alat *) Per kali - 0.37 -
c Dokumen *) Per pasien - 0.45 -
d Obat dan bahan **) Per kali - 0.48 -
Melakukan pengelolaan pengendalian
10
mutu pelayanan
Melakukan koordinasi(pre Per

a - 0.06 -
conference dan post conference) *) kegiatan
Melakukan koordinasi(pre Per

- 0.14 -
conference dan post conference) **) kegiatan
Melakukan koordinasi(pre
Per
conference dan post conference) - 0.14 -
kegiatan
***)
Melakukan analisis keluhan
b Per pasien - 0.10 -
pelanggan *)
Per pasien - 0.24 -
pelanggan **)
Per pasien - 0.24 -
pelanggan ***)
Mempersiapkan sarana/ peralatan
a Per kali - 0.12 -
sterilisasi *)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - 0.33 -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - 0.48 -
Melakukan pengawasan sterilisasi
d Per kali - 0.96 -
alat dan bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali - 0.43 -
Mempersiapkan alat dan bahan
f Per kali - 0.29 -
pengelolaan limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah
g Per kali - 0.96 -
medis ***)
Melaksanakan hygiene sanitasi
h Per kali - 0.48 -
ruangan **)
Melakukan pengawasan hygiene
i Per kali - 0.96 -
sanitasi ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan
12 kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi Per pasien - 0.48 -
*)
Jumlah
Kegiatan
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - 0.30 -
Pencatatan dan pelaporan bulanan
b Per kali 1 0.06 0.030
**)
Pencatatan dan pelaporan tahunan
c Per kali - 0.04 -
***)
Jumlah
Kegiatan
Pemeriksaan subjektif pada pasien
a di pelayanan tingkat dasar dan Per pasien - 0.15 -
rujukan *)
di pelayanan tingkat dasar dan Per pasien 53 0.37 19.599
rujukan **)
di pelayanan tingkat dasar dan Per pasien - 0.74 -
rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien
b di pelayanan tingkat dasar dan Per pasien - 0.13 -
rujukan *)
rujukan **)
rujukan ***)
c pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien - 0.14 -
*)
pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 53 0.35 18.756
**)
pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien - 0.71 -
***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
Rekapitulasi hasil penjaringan
2) Per kali - 0.06 -
**)
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil

g Per pasien - 0.80 -
pemeriksaan debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.96 -
i Per pasien - 0.80 -
pemeriksaan calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
k Per pasien - 0.80 -
pemeriksaan def ***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - 0.96 -
m Per pasien - 0.80 -
pemeriksaan DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
o Per pasien - 0.70 -
pemeriksaan CPITN ***)
Jumlah
Kegiatan
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
q Per pasien - 0.70 -
penghitungan PTI/ RTI ***)
Jumlah
Kegiatan
2 Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi
pada individu, kelompok /masyarakat *) Per pasien - 0.19 -
Melaksanakan identifikasi dan

pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien - 0.48 -
**)
Melaksanakan identifikasi dan

pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien - 0.96 -
***)
3 Melakukan penyusunan rencana

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada individu, Per kali - 0.14 -
Melakukan penyusunan rencana

Melakukan penyusunan rencana

Melaksanakan implementasi asuhan

4
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - 0.11 -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 53 0.27 14.354
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien 2 0.33 0.533
Per
e Pembersihan karang gigi *) 1 0.10 0.048
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) 1 0.24 0.216
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - 0.48 -
Kwadran
Perawatan luka non post op rongga
f Per kali - 0.33 -
mulut *)
Membimbing sikat gigi pada
g Per kali - 0.22
individu/ kelompok *)
Penyuluhan kesehatan gigi dan
h
mulut:
Menyusun rencana/ jadwal
1) Per kali - 0.01 -
penyuluhan *)
Membuat alat peraga
2) Per kali - 0.23 -
penyuluhan **)
Melaksanakan kegiatan
3) penyuluhan pada individu/ Per kali - 0.31 -
kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada
i Per pasien - 0.01 -
tenaga kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -
tenaga kesehatan lain **)
Jumlah
Kegiatan
Per pasien - 0.07 -
tenaga kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi
j
dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
Jumlah
Kegiatan
5 Melaksanakan dokumentasi dan
evaluasi pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan
a pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali - 0.14 -
dan mulut *)
pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali - 0.35 -
dan mulut **)
pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali - 0.70 -
dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan
b asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali - 0.02 -
*)
asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali - 0.05 -
**)
asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali - 0.09 -
***)
Melakukan transfering alat dan bahan
1 Per pasien - 0.36 -
medik gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada
2 Setiap kali - 0.31 -
kasus medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - 0.16 -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -

a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - 0.09 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
6 Per kasus - 0.01 -
mulut *)
Per kasus - 0.03 -
mulut **)
Per kasus - 0.07 -
mulut ***)
Melaksanakan tugas di tempat beresiko
1 Per tahun - 0.03 -
*)
Per tahun - 0.08 -
**)
Per tahun - 0.16 -
***)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan
3 kesehatan gigi dan mulut pada situasi Per kali - 0.02 -
tertentu *)
Jumlah
Kegiatan
kesehatan gigi dan mulut pada situasi Per kali - 0.05 -
tertentu **)
kesehatan gigi dan mulut pada situasi Per kali - 0.10 -
tertentu ***)
Kabupaten Bandung 30-Jun-20

Kepala Puskesmas
dr. RINI IKIVIAWATI

NIP: 19660705 200212 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19660705 200212 2 002
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19810731 200902 2 006
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yang dengan
diterbitkan
gagasan sendiri di bidang pelayanan
dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 8 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
Dalam bentuk
dipublikasikan : majalah ilmiah yang
b Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 4 -
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
mulut yang disebarluaskan melalui media
massa *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah - 2.5 -
gagasan dan atau ulasanbuku
B Penerjemahan/penyaduran ilmiah
dandibahan-
bidang
pelayanan
bahan asuhan
lainnya di keperawatan
bidang gigi dan
pelayanan asuhan
mulut pada
keperawatan gigipertemuan
dan mulutilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Juknis - 2 -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))

Kepala Puskesmas
dr. RINI IKIVIAWATI

NIP: 19660705 200212 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19660705 200212 2 002
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19810731 200902 2 006
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Satuan Angka Jumlah
Mulut Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0.08
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Jpl - 0.3 0.00
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 0.00
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 0.00
c Peserta *))) Kali - 1 0.00
a Ketua *))) Kali - 2 0.00
b Anggota *))) Kali - 1 0.00
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 0.00
2 Anggota aktif Kali 0.100 0.75 0.08
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1 0.00
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 0.00
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 0.00
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 0.00
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 0.00
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 0.00
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 0.00
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 0.00
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 0.00
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 0.00

Kepala Puskesmas
dr. RINI IKIVIAWATI

NIP: 19660705 200212 2 002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2020
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Yuli Fitriyani, AMKG
2 NIP. 19810731 200902 2 006
3 Nomor Seri KARPEG. 399235
4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 31 Juli 1981
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda TK. I/ III. B
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 06 Tahun 02 Bulan
Baru : 06 Tahun 02 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Rahayu
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 0
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 0 - 0 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0 0 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 - 0 0 0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
MULUT - 54.174 54.174 - 54.174 54.174
a Harian *) - - - - -
Harian **) 0.504 0.504 - 0.504 0.504
Harian ***) - - - - -
b Bulanan *) - - - - -
Bulanan **) 0.036 0.036 - 0.036 0.036
Bulanan ***) - - - - -
c Tahunan *) - - - - -
Tahunan **) 0.003 0.003 - 0.003 0.003
Tahunan ***) - - - - -
d Matrik kegiatan *) - - - - -
Matrik kegiatan **) 0.058 0.058 - 0.058 0.058
Matrik kegiatan ***) - - - - -
a Bulanan **) 0.036 0.036 - 0.036 0.036
b Tahunan ***) - - - - -
a Bulanan *) - - - - -
b Tahunan **) - - - - -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 - - - - -
bulanan ***)
a Alat *) - - - - -
b Obat dan bahan *) - - - - -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) - - - - -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) - - - - -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) - - - - -

a Ruangan *) - - - - -
b Instrument/ alat *) - - - - -
c Dokumen *) - - - - -
d Obat dan bahan **) - - - - -
a - - - - -
conference) *)
- - - - -
conference) **)
- - - - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - - - -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) - - - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - - - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) - - - - -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f - - - - -
medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - - - -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) - - - - -

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i - - - - -
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
12 - - - - -
mulut di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) - - - - -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) 0.030 0.030 - 0.030 0.030
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - - - -

a - - - - -
19.599 19.599 - 19.599 19.599
- - - - -
b - - - - -
- - - - -
- - - - -
c - - - - -
18.756 18.756 - 18.756 18.756
- - - - -
1) Pada individu/ kelompok *) - - - - -
Pada individu/ kelompok **) - - - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g - - - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - - - -
l Pemeriksaan DMF - T *) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - - - -
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q - - - - -
***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - - - -
*)
**)
***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - - - -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) - - - - -
Komunikasi therapeutik **) 14.354 14.354 - 14.354 14.354
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Aplikasi fluor **) - - - - -
c Fissure silent **) - - - - -
d Penambalan ART **) 0.533 0.533 - 0.533 0.533
e Pembersihan karang gigi *) 0.048 0.048 - 0.048 0.048
Pembersihan karang gigi **) 0.216 0.216 - 0.216 0.216
Pembersihan karang gigi ***) - - - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) - - - - -

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) - - - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - - - -
3) - - - - -
individu/ kelompok ***)
i - - - - -
lain *)
- - - - -
lain **)
- - - - -
lain ***)
a. Program UKGS **) - - - - -
b. Program UKGM ***) - - - - -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
a - - - - -
- - - - -
- - - - -
b - - - - -
- - - - -
- - - - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 - - - - -
*)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 - - - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - - - -
a 1 (satu) bidang **) - - - - -
b 2 (dua) bidang ***) - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) - - - - -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - - - -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - - - -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 - - - - -
pada situasi tertentu *)
- - - - -
pada situasi tertentu **)
- - - - -
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan :
secara nasional *))) - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b - - - - -
*)))
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
dipublikasikan :

- - - - -
secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - - - -
*)))
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - - - -
melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) - - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

b - - - - -
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - - - -
b Makalah *))) - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - - - -
penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1 - - - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
2 - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

- - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 54.174 54.174 - 54.174 54.174
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
- - - - -
gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
sebagai:
a Pemasaran *))) - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - - - -
c Peserta *))) - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: - - -
a Ketua *))) - - - - -
b Anggota *))) - - - - -
1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) 0.075 0.075 - 0.075 0.075
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - - - -
2 Anggota *))) - - - - -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - - - -
3 Magister (S2) *))) - - - - -
4 Doktor (S3) *))) - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.075 0.075 - 0.075 0.075
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 54.249 54.249 - 54.249 54.249
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kabupaten Bandung
3 Pejabat pengusul
dr. RINI IKIVIAWATI

NIP: 19660705 200212 2 002
Catatan tim penilai
Kabupaten Bandung
Ketua Tim Penilai
H. Iyan Sugiana
NIP: 19690807 199103 1 012
Catatan Pejabat Penilai
Kabupaten Bandung
Pejabat Penilai
Lina Triana, SKM

NIP: 19740404 199503 2 001
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian: Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Yuli Fitriyani, AMKG
2 NIP 19810731 200902 2 006
3 Nomor Seri KARPEG 399235
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda TK. I/ III. B
5 Tempat dan Tanggal lahir Bandung, 31 Juli 1981
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Unit Kerja Puskesmas Rahayu
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal 60.00 0 60
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
- 0.0 0.0
Jabatan Fungsional Perawat Gigi
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - 0.0 0.0
B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 345.469 54.174 399.643
C Pengembangan Profesi - 0.000 0.000
Jumlah Unsur Utama 405.469 54.174 459.643
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi 2.425 0.08 2.500
Jumlah Unsur Penunjang 2.425 0.08 2.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 407.894 54.249 462.143
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………........................ / PANGKAT ……………….. /

III
TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak PRG Keterampilan - Mahir1 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PRG Keterampilan - Mahir1 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT

II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

B Keikutsertaan dalam seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

IONAL PERAWAT GIGI

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Yuli Fitriyani, AMKG UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0.1 0.1

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

a Dalam bentuk buku *))) Buku

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Dalam bentuk buku *))) Buku

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

Mengetahui : Kabupaten Bandung

dr. RINI IKIVIAWATI Yuli Fitriya

JUMLAH PRESTASI KERJA

Kabupaten Bandung 31 Januari 2,020

Yuli Fitriyani, AMKG

NAMA : Yuli Fitriyani, AMKG UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan