FORMAT – 11

(Kop Puskesmas)

SURAT PERNYATAAN
PERMINTAAN PENCATATAN BARANG MILIK DAERAH
Nomor : ......................................

Sehubungan perolehan Barang Milik Daerah yang belum tercatat pada Daftar Barang
Pengguna dan Daftar Barang Milik Pemerintah Kabupaten Bandung, maka yang bertanda tangan
dibawah ini;
Nama : ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Jabatan : Kepala (.......nama puskemas........)

Dengan ini menyatakan:

1. permintaan agar barang sebagaimana terlampir dapat dicatat sebagai barang milik
Pemerintah Kabupaten Bandung dan digunakan untuk mendukung tugas pokok dan fungsi
Perangkat Daerah kami;
2. bahwa barang tersebut sudah dilengkapi dengan dokumen perolehan sesuai ketentuan
yang berlaku, yaitu berupa;
(a) .………………………………………………………………………………………………………………………………………
(b) .………………………………………………………………………………………………………………………………………
(c) .………………………………………………………………………………………………………………………………………
(langsung ke nomor 4)
3. Bahwa barang tersebut tidak dilengkapi dengan dokumen perolehan sesuai ketentuan yang
berlaku, dengan alasan ;
(a) .………………………………………………………………………………………………………………………………………
(b) .………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. menyatakan bahwa spesifikasi teknis, harga dan keberadaan fisik barang tersebut mutlak
menjadi tanggungjawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Soreang, 31 Maret 2021

Kepala (…..nama Puskesmas….)

(………………………………………..)
NIP. ……………………………….
Tembusan, Kepada Yth :
1. Bapak Bupati Bandung selaju Pemegang Kekuasaan Pengelolaan BMD;
2. Bapak Sekretaris Daerah selaku Pengelola BMD;
3. Kepala Badan Keuangan Daerah;
4. Kepala Dinas Kesehatan.