FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

Nama : Tanggal : 12 Juli

Jabatan/Gol : Periode : April-J
Unit Kerja : NIK :
Departemen : Status :
ALASAN PELAKSANAAN PENILAIAN
Rutin Akhir Masa Percobaan/Kontrak Kerja Promosi
Skala Nilai Nilai Nilai
No Kriteria Penilaian Bobot 1 2 3 4 5 Bobot Bobot KE
SA A SA A SA A SA A SA A SA A
I. Key Performance Indicator (KPI)*
1 Pencapaian target Perusahaan 13% 0.00 0.00
2 Pencapaian target Unit Kerja 12% 0.00 0.00
3 Pencapaian target Individu 10% 0.00 0.00
II. Kinerja Dasar**
1 Kejujuran & Kedisiplinan 10% 0.00 0.00
2 Inisiatif 3% 0.00 0.00 PREDIKAT
3 Orientasi pada Pencapaian 3% 0.00 0.00 5 = Memua
4 Adaptabilitas 3% 0.00 0.00 4 = Baik
5 Fokus pada Tujuan Tim/Perusahaan 3% 0.00 0.00 3 = Cukup
6 Kerjasama & Koordinasi 3% 0.00 0.00 2 = Kurang
7 Komunikasi & Hubungan dengan orang lain 3% 0.00 0.00 1 = Gagal
8 Militan 3% 0.00 0.00
9 Kompetitif 3% 0.00 0.00 PREDIKAT
10 Penyiapan Kader 3% 0.00 0.00 5 = Memua
II. Kinerja Manajerial & Kepemimpinan** 4 = Baik
1 Keterampilan Manajerial 3% 0.00 0.00 3 = Cukup
2 Kepemimpinan 3% 0.00 0.00 2 = Kurang
3 Pemecahan Masalah & Pengambilan Keputusan 3% 0.00 0.00 1 = Gagal
III. Kinerja Teknis & Fungsional** KUALIFIKAS
1 Berkompeten & Bertanggungjawab 10% 0.00 0.00
IV. Indikator Mutu**
1 Kepatuhan bersih tangan 3% 0.00 0.00
2 Pelaporan rutin indikator mutu 3% 0.00 0.00 Diperpa
3 Kepatuhan pelaporan insiden 3% 0.00 0.00 Diangka
TOTAL BOBOT = 100% TOTAL NILAI = 0.00 0.00 Kontrak
URAIAN PENILAIAN ATASAN

SARAN DAN ARAHAN UNTUK PERBAIKAN

KARYAWAN PENILAI ATASAN PENILAI DIREKTUR RS

PENILAIAN KARYAWAN
Tanggal : 12 Juli 2023
Periode : April-Juni 2023
NIK :
Status :
NAAN PENILAIAN
Percobaan/Kontrak Kerja Promosi

KETERANGAN

PREDIKAT NILAI (LEVEL)*

5 = Memuaskan (>120%) =A
4 = Baik (>100%-120%) =B
3 = Cukup (> 80%-100%) =C
2 = Kurang (50% - 80%) =D
1 = Gagal (< 50%) =E

PREDIKAT NILAI (LEVEL)**

5 = Memuaskan (4,41-5,00) =A
4 = Baik (3,71-4,40) =B
3 = Cukup (2,81-3,70) =C
2 = Kurang (1,71-2,80) =D
1 = Gagal (1,00-1,70) =E
KUALIFIKASI NILAI & KESIMPULAN

Diperpanjang kontrak kerja

Diangkat karyawan tetap
Kontrak kerja dihentikan
N PENILAIAN ATASAN

ARAHAN UNTUK PERBAIKAN

DIREKTUR RS HRD