FORMAT - 10

(Kop Puskesmas)

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN KOREKSI PENCATATAN BMD

Nomor : ......................................

Sehubungan surat dari Sekretaris Daerah nomor 030.04/739/ BKAD tanggal 05 April 2021
perihal Laporan Barang Pengguna BMD (LBP-BMD) Tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah
ini;
Nama : ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Jabatan : Kepala (.......nama Puskesmas........)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami mengajukan koreksi atas data BMD yang sudah
tercatat pada Daftar Barang Pengguna, koreksi tersebut perlu dilakukan karena hal-hal, sebagai
berikut : *silahkan pilih/sesuaikan

1. Pencatatan ganda;
2. Kesalahan Pencatatan Spesifikasi BMD;
3. Kesalahan Pencatatan Nilai BMD;
4. Kesalahan Kode Barang;
5. ……………………..dll.

Untuk melakukan koreksi tersebut, terlampir kami sampaikan dokumen/bukti sebagai syarat
perubahan data tersebut.

Demikian untuk dapat diketahui, sebagai bahan lebih lanjut.

Soreang, 31 Maret 2021

Kepala (…..nama Puskesmas.….)

(………………………………………..)
NIP. ……………………………….

Tembusan, Kepada Yth :

1. Bapak Bupati Bandung selaju Pemegang Kekuasaan Pengelolaan BMD;
2. Bapak Sekretaris Daerah selaku Pengelola BMD;
3. Kepala Badan Keuangan Daerah;
4. Inspektur Kabupaten Bandung;
5. Kepala Dinas Kesehatan.