Form Pangkat Terbaru

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 4/VIII/pb/2014
NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN
ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Nomor: /UN5.1.R/SDM/2018
Instansi: Universitas Sumatera Utara MASA PENILAIAN:

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Maulidya Ayudika Dandanah, Sp.BTKV, FIHA
2 NIP 198412102010122005
3 Nomor Seri Kartu Pegawai Q. 221904
4 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 10 Desember 1984
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnyaTertinggi S2 Profesi Dokter Spesialis, Tahun 2015
7 Pangkat dan Golongan/TMT Penata Muda Tk. I / III B
8 Jabatan Akademik Dosen/TMT Tenaga Dosen / 30 April 2011
9 Masa kerja golongan lama 0 tahun 0 bulan
10 Masa kerja golongan baru 6 tahun 8 bulan
11 Unit Kerja Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara
UNSUR YANG DINILAI
NO Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNIT Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal
1 Doktor (S3) 0 0 0
2 Magister (S2) 0 150 150
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
B
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III 0 2 2
II MELAKASANAKAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan
bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek
lapangan
Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji 0 0 0
serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktek
Keguruan Bengkel/Studio/Kebun pada Fakultas/Sekolah
Tinggi/Akademi/Politeknik sendiri, pada Fakultas lain dalam
lingkungan Universitas/Indtitut sendiri, maupun di luar
perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12
sks per semester
UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Instansi Pengusul Tim Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8
B Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar 0 0 0
C Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek kerja
lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, praktek kerja 0 2 2
nyata, praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi,
thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1 Pembimbing utama
Disertasi 0 0 0
Thesis 0 0 0
Skripsi 0 0 0
Laporan akhir 0 0 0
2 Pembimbing pendamping/pembantu
Disertasi 0 0 0
Thesis 0 0 0
Skripsi 0 0 0
Laporan akhir 0 0 0
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua penguji 0 0 0
2 Anggota penguji 0 0 0
F Membina kegiatan mahasiswa
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang 0 0 0
Akademik dan kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah 0 0 0
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar 0 0 0
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio 0 0 0
visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun 0 0 0
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor 0 0 0
2 Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana 0 0 0
3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur 0 0 0
program pasca sarjana/direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik 0 0 0
5 Direktur akademi 0 0 0
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada 0 0 0
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris 0 0 0
jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademi dan kepala 0 0 0
laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/
politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan 0 0 0
2 Reguler 0 0 0
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademi
Dosen
1 Detasering 0 0 0
2 Pencangkokan 0 0 0
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0
2 Lamanya 641-960 jam 0 0 0
3 Lamanya 481-640 jam 0 0 0
4 Lamanya 161-480 jam 0 0 0
5 Lamanya 81-160 jam 0 1 1
6 Lamanya 31-80 jam 0 0 0
7 Lamanya 10-30 jam 0 0 0
III MELAKSANAKAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a Dalam bentuk:
1) Monograf 0 0 0
2) Buku referensi 0 0 0
b Jurnal ilmiah:
1) Internasional 0 40 40
2) Nasional terakreditasi 0 25 25
2) Tidak terakreditasi 0 0 0
c Seminar:
1) Disajikan tingkat: 0 0 0
a) Internasional 0 0 0
b) Nasional 0 0 0
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Poster tingkat:
a) Internasional 0 10 10
b) Nasional 0 0 0
d Dalam koran/majalah populer/umum 0 1 1
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di 0 0 0
dipublikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipastenkan
Internasional 0 0 0
Nasional 0 0 0
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya
seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra
Tingkat Internasional 0 0 0
Tingkat Nasional 0 0 0
Tingkat Lokal 0 0 0
IV MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga 0 16,5 16,5
pemerintahan/pejabat Negara yang harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan 0 0 0
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1) Tingkat Internasional 0 0 0
2) Tingkat Nasional 0 0 0
3) Tingkat lokal 0 0 0
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1) Tingkat Internasional 0 0 0
2) Tingkat Nasional 0 0 0
3) Tingkat lokal 0 0 0
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Insidental 0 0 0
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan
pembangunan
Berdasarkan bidang keahlian 0 0 0
Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi 0 0 0
Berdasarkan fungsi/jabatan 0 0,5 0,5
E Membuat / menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang 0 0 0
tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 248 248
V PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan
tinggi
Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota 0 3 3
Sebagai anggota 0 2 2
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
Panitia Pusat
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C Menjadi anggota organisasi profesi
Tingkat internasional
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota atas permintaan 0 0 0
c. Anggota 0 0 0
Tingkat nasional
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota atas permintaan 0 0 0
c. Anggota 0 0,5 0,5
D Wakil perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Wakil perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam 0 0 0
paanitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
Sebagai ketua delegasi 0 0 0
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Sebagai anggota delegasi 0 0 0
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
Tingkat internasional/nasional/regional sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
Di lingkungan perguruan tinggi sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
Penghargaan/tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional 0 0 0
b. Tingkat nasional 0 0 0
c. Tingkat provinsi 0 0 0
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Buku SLTA atau setingkat 0 0 0
Buku SLTP atau setingkat 0 0 0
Buku SD atau setingkat 0 0 0
I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora
Tingkat internasional 0 0 0
Tingkat Nasional 0 0 0
Tingkat daerah/lokal 0 0 0
J Keanggotaan dalam tim penilai
Menjadi anggota tim penilai jabatan Akadeim Dosen 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 5,5 5,5
TOTAL KESELURUHAN UNSUR 0 253,5 253,5
VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:
1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan Medan, 16 November 2018
pendidikan Direktur Umum, SDM dan Keuangan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan Rumah Sakit USU
penelitian
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang NIP. 19830921 200812 2 003
VII CATATAN PEJABAT PENGUSUL:

5. Direktur Utama
Universitas Sumatera Utara
6.
7.
8.
Dr. dr. Syah Mirsya Warli,Sp.U(K)

NIP. 19650505 199503 1 001
VIII CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI:
1.
Penilai I
2.
3.
4.
5. dr. Irsan Nofi Hardi Nara Lubis, Sp.S
NIP. 1964111919811111001
Medan,
Penilai II
dr. Selly Azmeila, M.Ked (Oph)., Sp.M

NIP. 196908232000032006
VIII CATATAN KETUA TIM PENILAI:

1.
2.
3. Ketua Tim Penilai
4.
5.
dr. Riyadh Ikhsan, M.Ked (DV)., Sp.KK

NIP. 197705312005011003
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 4/VIII/pb/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA
TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDlKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK
NIP : 198309212008122003
Pangkat/Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Direktur Umum, SDM dan Keuangan
Unit Kerja : Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara
menyatakan bahwa :
Nama : dr. Maulidya Ayudika Dandanah, Sp.BTKV,FIHA
NIP : 198412102010122005
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Ket./
NO Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Melaksanakan Pendidikan
1. Melaksanakan kegiatan Bedside 31 Ags 2017 2 2 kali 2 2 Surat Tugas,
Teaching Trauma Thoraks semest Laporan
er Hasil
Kegiatan
2. Melaksanakan kegiatan Bedside 06 Sept 2017 2 kali
Teaching Trauma Vaskular
3. Melaksanakan kegiatan Visite pasien

04-05 Okt 2017 1 kali
BTKV RS USU
18 Oktober 2017 2 kali

4. Melaksanakan kegiatan Bedside
Teaching Trauma Thorax
5. Melaksanakan kegiatan Bedside 08 November 3 kali

Teaching DVT 2017
6. Melaksanakan kegiatan Bedside 08 Desember 6 kali

Teaching Trauma Vaskular 2017
7. Melaksanakan kegiatan Laporan 08 Desember

2 kali
Kasus 2018
8. Melaksanakan kegiatan Visite pasien 02 Januari 2018

5 kali
BTKV RS USU
9. Melaksanakan kegiatan Laporan 05 Januari 2018

Kasus Haematothorax 3 kali
10.Melaksanakan kegiatan Penyuluhan 05 Januari 2018

Buerger Disease 1 kali
11.Melaksanakan kegiatan Bedside 19 Januari 2018 1 kali
Teaching Pneumothorax
23 Maret 2018 1 kali
12.Melaksanakan kegiatan Bedside
Teaching Diseksi Aorta
23 Maret 2018 1 kali
13.Melaksanakan kegiatan Laporan
Kasus Efusi Pleura
15 April 2018 1 kali

Teaching Tension Pneumothorax
15.Melaksanakan Visite Bersama pasien 08 Mei 2018 1 kali

BTKV RS USU
16.Melaksanakan kegiatan Bedside 15 April 2018 1 kali

Teaching Tension Penumothorax
15 Mei 2018 1 kali

17.Melaksankan kegiatan Bedside
Teaching Tension Pneumothorax
27 Juni 2018 1 kali
18.Melaksanakan kegiatan Visite pasien
BTKV RS USU
28 Juni 2018 2 kali

Teaching Trauma Thoraks
20.Melaksanakan kegian Bedside 18 Juli 2018 2 kali

Teaching Trauma Thoraks
21.Melaksanakan kegiatan Penyuluhan 26-24 Agustus 1 kali

Deteksi Dini Kanker Payudara 2018
B. 1. Menjadi Pengembangan Karakter dan 03-04 September 480,0 1 kali 1 1 Sertifikat

Kepribadian Mahasiswa untuk Dosen 2018 jam
dalam Proses Pembelajaran
2. Menjadi Peserta Pelatihan 03-04 September 480,0 1 kali

Pengembangan Karakter dan 2018 jam
Kepribadian Mahasiswa untuk Dosen
dalam Proses Pembelajaran
16-20 April 2018 33,00

3. Menjadi Peserta Lokakarya 1 kali
jam
Pengembangan Keterampilan Dasar
Tekhnik Intruksional (PEKERTI)
Angkatan LVI (56)
4. Menjadi Peserta Pelatihan Public 13-14 Agustus 8,5

Speaking Dalam Proses Pembelajaran jam 1 kali
2018
5. Menjadi Peserta Lokakarya Applied 49,50 1 kali

23-27 April 2018
Approach (AA) Angkatan XLV Tahun jam
2018
6. Menjadi Peserta Surabaya Vascular 15-16 Desember 1 kali

10
Update 2018
SKP
31 Mei 2017
7. Menjadi Peserta - 1 kali
Workshop/Peningkatan Kompetensi
Farmakovigilans Kepada Tenaga
Kesehatan di RS USU 29 Juni 2017
- 1 kali
8. Menjadi Narasumber Pada Acara Studi
Kasus Longitudinal / Joint Conference
21 Agustus 2017
9. Menjadi Narasumber Pada Acara Studi

Kasus Longitudinal / Joint Conference 5 SKP 1 kali
21 April 2018
10. Menjadi Peserta Workshop Basic
VATS with Dry & Wet Lab
21-23 September
2018 6 SKP 1 kali
11. Menjadi Instruktur pada Pelatihan
Advanced Trauma Life Support 30 Maret-1 April
(ATLS) (Student Course) 2017
14 1 kali
SKP
12. Menjadi Peserta Seminar Dialysis
Acces Synergy (DASy) 11-12 Mei 2018
- 1 kali
13. Menjadi Peserta Asean Advanced
Cardiothoracic Surgery Course 2018 24-27 Mei 2018
Mitral Value Replacement and
Tricuspid Value Repair Wetlab - 1 kali
8 September
14. Menjadi Peserta Annual Meeting of 2018
the Asian Society for Cardiovascular
and Thoracic Suregery
- 1 kali
15. Menjadi Peserta Pelatihan Proteksi
dan Keselamatan Radiasi
-
1 kali
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 16 November 2018

Direktur Umum, SDM dan Keuangan
Rumah Sakit USU
dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK

NIP. 19830921 200812 2 003
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
NIP : 198309212008122003
menyatakan bahwa :
NIP : 198412102010122005
telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Ket./
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. 1. Menghasilkan Karya Ilmiah Internasional dengan judul “An Unusual case of recurrent 9 Agustus 1 Jurnal 1 kali 40 40 Jurnal Internasional
huge primary mediastinal dedifferentiated liposarcoma” 2018
2. Menghasilkan Karya Ilmiah Nasional dengan judul “CASE REPORT SURGICAL

1 Jurnal 1 kali 25 25 Jurnal Nasional
TREATMENT AS A CHOICE FOR A RARE ANTERIOR MEDIASTINAL MASS:
PRIMARY GIANT MEDIASTINAL DEDIFFERENTIATED LIPOSARCOMA”
September
3. Menghasilkan Poster Internasional dengan Judul “ Developing a scoring system of 1 poster 1 kali 10 10 Poster Nasional
2017
predictive successful Arteriovenous Fistula acces in Hemodialysis Patents : Single Center
Experience”
1 juli-
September 1 Naskah 1 kali 1 1 Majalah
4. Menghasilkan Majalah dengan judul “ Chest Wall Tumor and Chest Wall Reconstruction
2017
Using Tahalele’s Method : 29 years restrospective study”
Direktur Umum,SDM dan Keuangan
Rumah Sakit USU

NIP. 19830921 200812 2 003
LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NIP : 198309212008122003
menyatakan bahwa :
NIP : 198412102010122005
telah melaksanakan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Ket./
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. 1. Menduduki Jabatan Sebagai Wakil Kepala Ditetapkan 13 13 kegiatan 11 11 SK
Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit tgl 11 Nov bulan
Universitas Sumatera Utara 2016
Ditetapkan
2. Menduduki Jabatan Sebagai Kepala 8
tgl 29 8 kegiatan 5,5 5,5 SK
Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Januari bulan
Universitas Sumatera Utara 2017
3. Melaksanakan tugas sebagai Dokter Ditetapkan Surat

Spesialis Bedah Thorak Kardiovaskular di 2 Thn Tugas
Maret 1 program 0,5 0,5
9 bln
Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara 2016

Rumah Sakit USU

NIP.19830921 200812 2 003
LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG
NIP : 198309212008122003
menyatakan bahwa :
NIP : 198412102010122005
telah melaksanakan kegiatan penunjang sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Ket./
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Sebagai Anggota Profesi Dokter pada 06 April 2015 1 1 0,5 0,5 Kartu
organisasi Ikatan Dokter Indonesia organi organisa Anggota
sasi si
Sebagai Ketua Panitia Pelaksana Survei Per Per SK

04 Desember 3 3
Akreditasi RS USU tahun tahun
2017
Sebagai Anggota Tim Penetapan Tarif Per Per

23 Februari 2018 2 2 SK
Layanan Di RS USU tahun tahun

Rumah Sakit USU

NIP.19830921 200812 2 003

Form Pangkat Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pangkat Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Instansi: Universitas Sumatera Utara MASA PENILAIAN:

UNSUR YANG DINILAI

NO Angka Kredit Menurut

VII CATATAN PEJABAT PENGUSUL:

Dr. dr. Syah Mirsya Warli,Sp.U(K)

dr. Selly Azmeila, M.Ked (Oph)., Sp.M

VIII CATATAN KETUA TIM PENILAI:

dr. Riyadh Ikhsan, M.Ked (DV)., Sp.KK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

3. Melaksanakan kegiatan Visite pasien

18 Oktober 2017 2 kali

5. Melaksanakan kegiatan Bedside 08 November 3 kali

6. Melaksanakan kegiatan Bedside 08 Desember 6 kali

7. Melaksanakan kegiatan Laporan 08 Desember

8. Melaksanakan kegiatan Visite pasien 02 Januari 2018

9. Melaksanakan kegiatan Laporan 05 Januari 2018

10.Melaksanakan kegiatan Penyuluhan 05 Januari 2018

15 April 2018 1 kali

15.Melaksanakan Visite Bersama pasien 08 Mei 2018 1 kali

16.Melaksanakan kegiatan Bedside 15 April 2018 1 kali

15 Mei 2018 1 kali

28 Juni 2018 2 kali

20.Melaksanakan kegian Bedside 18 Juli 2018 2 kali

21.Melaksanakan kegiatan Penyuluhan 26-24 Agustus 1 kali

B. 1. Menjadi Pengembangan Karakter dan 03-04 September 480,0 1 kali 1 1 Sertifikat

2. Menjadi Peserta Pelatihan 03-04 September 480,0 1 kali

16-20 April 2018 33,00

4. Menjadi Peserta Pelatihan Public 13-14 Agustus 8,5

5. Menjadi Peserta Lokakarya Applied 49,50 1 kali

6. Menjadi Peserta Surabaya Vascular 15-16 Desember 1 kali

9. Menjadi Narasumber Pada Acara Studi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 16 November 2018

dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK

telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

2. Menghasilkan Karya Ilmiah Nasional dengan judul “CASE REPORT SURGICAL

dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

telah melaksanakan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

3. Melaksanakan tugas sebagai Dokter Ditetapkan Surat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 16 November 2018

dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK

telah melaksanakan kegiatan penunjang sebagai berikut :

Sebagai Ketua Panitia Pelaksana Survei Per Per SK

Sebagai Anggota Tim Penetapan Tarif Per Per

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 16 November 2018

dr. Dewi Indah Sari Siregar,M.Ked (ClinPath),Sp.PK

Anda mungkin juga menyukai