PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN

LAMPIRAN III :
KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 Tahun 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA
TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN
Nomor : 011/TPAK-UIN/2019

Instansi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

Penilaian : tanggal 31 Desember s.d. 31 Juni 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Ismed. SKM. MHP
2. NIP 19640229 198803 1 005
3. Nomor Seri Kartu Pegawai E. 473034
4. Tempat dan Tanggal Lahir Pangian, 29 Februari 1964
5. Jenis Kelamin Laki-laki
Magister (S.2) Universitas New South of Wales Sydney Australia tahun
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
2000
7. Jabatan Akademik Dosen/TMT Lektor 200/01 Desember 2020
8. Masa kerja golongan lama 22 tahun 10 bulan
9. Masa kerja golongan baru
10. Unit Kerja Fakultas Pertanian dan Peternakan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) 150.0 150.0 -
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan
bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek
lapangan

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji 24.4 24.4 -

serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik
Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah
Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam
lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per
semester.

B Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja
lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata,
praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi,
thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua penguji
2 Anggota penguji
F Membina kegiatan mahasiswa
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik -
1.0 1.0
dan kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
 2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio
visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap
tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana
3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program
pasca sarjana/direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik
5 Direktur akademi
6 Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada
Universitas/institut/sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian
pada universitas/institut/sekolah tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala
laboratorium universitas/institut/sekolah
tinggi/politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik
Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
1.
Lamanya lebih dari 960 jam
2.
Lamanya 641-960 jam
3.
Lamanya 481-640 jam
4.
Lamanya 161-480 jam
5.
Lamanya 81-160 jam
6.
Lamanya 31-80 jam
7.
Lamanya 10-30 jam
Jumlah Unsur Pendidikan 175.4 175.4 - - -
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk:
1) Monograf
2) Buku referensi
b Jurnal ilmiah:
1) Internasional
2) Nasional terakreditasi
3) Tidak terakreditasi 10.0 10.0 -
c. Seminar
1) Disajikan tingkat:
a) Internasional
b) Nasional
2) Poster tingkat:
a) Internasional
b) Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan
(tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi) -

B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya sastra
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat lokal
Jumlah Unsur Penelitian 10.0 10.0 -
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara

A
yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya tiap semester.
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya
B Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang
dapat dimamfaatkan oleh masyarakat/industri setiap program
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1) Tingkat internasional
 2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
b Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian 1.0 1.0 -
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
Jumlah Unsur Pengabdian kepada Masyarakat 1.0 1.0 -
JUMLAH UNSUR UTAMA
VI PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
2 Panitia daerah
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
1 Tingkat internasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
2 Tingkat nasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam
panitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
G Mendapat penghargaan/ tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun 3.0 3.0 -
b 20 (dua puluh) tahun 2.0 2.0 -
c 10 (sepuluh) tahun 2.0 2.0 -
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7.0 7.0 - - -
JUMLAH SELURUHNYA 192.4 192.4 - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran Pekanbaru, 31 Desember 2020
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada
4. masyarakat
Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Ismed.SKM.MHP
NIP. 19640229 198803 1 005
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1. ……
2. …… Pekanbaru, 31 Desember 2020
3. …… Ketua Prodi PGMI
4. dan seterusnya

Susilawati. M.Pd
NIP. 198402272009122005

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya Pekanbaru, 31 Desember 2020

Dr. Sukma Erni, M.Pd.

NIP. 199805151994032004

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1. ……
2. …… Pekanbaru, 31 Desember 2020
3. …… Ketua Tim Penilai, Wakil Rektor I
4. dan seterusnya

Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.

NIP. 195910091988031004
 LAMPIRAN II: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 Tahun 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Subhan, M.Ag.
NIP : 19731017 200501 1 007
Pangkat/Gologan Ruang : Penata (III/c)
Jabatan Fungsional : Lektor
Unit Kerja : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Menyatakan bahwa :
Nama : Ismed. SKM.MHP
NIP : 19640229 198803 1 005
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b) 01 Oktober 2010
Jabatan Fungsional : Jabatan Fungsional Umum
Unit Kerja : Fakultas Pertanian dan Peternakan
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
Tempat / JML Angka
No Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran Tanggal Keterangan/Bukti Fisik
Instansi Kredit
1 2 3 4 5 6
1 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akademi Akbid Salma 16-08-2010 1.00 SK No.248/AKBID-YS/SK/VIII/2010
Kebidanan Salma, Semester V Angakatan I Tahun tanggal: 16 Agustus 2010.
Akademik 2010/2011. (Tim 2 orang)
2 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Manajemen Akbid Salma 16-08-2010 1.00 sda
Pelayanan Kebidanan" 2 SKS, di Akademi Kebidanan
Salma, Semester V Angkatan III Tahun Akademik
2010/2011 (Tim 2 orang)

3 Mengajar Mata Kuliah "Gizi dalam kesehatan Akbid Salma 06/8/2011 2.00 SK No.84/AKBID-YS/SK/VIII/2011
reproduksi", 2 SKS, di Akademi Kebidanan Salma tanggal: 06 Agustus 2011.
Semester Genap Tahun Akademik 2011/2012

4 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akademi Akbid Salma 2/9/2011 2.00 SK No.76/AKBID-YS/SK/IX/2011,
Kebidanan Salma, Semester V Angakatan II Tahun Tanggal 02-09-2011.
Akademik 2011/2012
5 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Manajemen Akbid Salma 2/9/2011 1.00 sda
Pelayanan Kebidanan" 2 SKS, di Akademi Kebidanan
Salma, Semester V Angkatan II Tahun Akademik
2011/2012 (Tim 2 orang)

6 Mengajar Mata Kuliah "Etika dan Hukum Kesehatan" Stikes Maharatu 1/2/2012 1.00
2 SKS, Semester III Peminatan Kesehatan Lingkungan
7 Mengajar Mata Kuliah "Etika dan Hukum Kesehatan", Stikes Maharatu 1/2/2012 1.00 sda
2 SKS, Semester III Peminatan AKK TA 2011/2012 di
STIKES MAHARATU (Tim 2 orang)

8 Mengajar Mata Kuliah "Etika dan Hukum Kesehatan", Stikes Maharatu 1/2/2012 1.00 sda
2SKS, Semester III Peminatan Kesehatan Reproduksi
TA 2011/2012 di STIKES MAHARATU Pekanbaru.
(Tim 2 orang)

9 Mengajar Mata Kuliah "Etika dan Hukum Kesehatan", Stikes Maharatu 1/2/2012 1.00 sda
2 SKS, Semester II A Khusus TA 2011/2012, di
STIKES MAHARATU Pekanbaru (Tim 2 orang).
10 Mengajar Mata Kuliah "Ekologi Gizi dan Kesehatan", Stikes Maharatu 1/2/2012 2.00 sda
2 SKS, Semester IV A Khusus TA 2011/2012 di
STIKES MAHARATU Pekanbaru.

11 Mengajar Mata Kuliah "Gizi dalam kesehatan Akbid Salma 16-07-2012 2.00 SK No.076/AKBID-YS/SK/VII/2012
reproduksi", 2 SKS, di Akademi Kebidanan Salma Tanggal 16-082012
Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013

12 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akademi Akbid Salma 1/9/2012 2.00 SK No.81/AKBID-YS/SK/IX/2012
Kebidanan Salma, Semester V Angakatan III Tahun Tanggal 01-09-2012
Akademik 2012/2013
13 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Manajemen Akbid Salma 1/10/2012 1.00 sda
Pelayanan Kebidanan" 2 SKS, di Akademi Kebidanan
Salma, Semester V Angkatan III Tahun Akademik
2012/2013 (Tim 2 orang)

14 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akademi Akbid Salma 2/9/2013 2.00 SK No.91/AKBID-YS/SK/IX/2013
Kebidanan Salma, Semester V Angakatan IV Tahun Tanggal 02-09-2013
Akademik 2013/2014
Jumlah 20.00
1 Sebagai Penguji I Karya Tulis Ilmiah (KTI) Mahasiswa Akbid Salma 7/8/2010 SK No.82/AKBID-YS/SK/IX/2010,
Akbid Salma Tahun Akademik 2010/2011, atas nama: Tanggal 07 Agustus 2010
 1 Azura Jaya: NIM 01.08.04 Akbid Salma 7/8/2010 0.10
2 Delvia SUsanti: NIM 01.08.07 Akbid Salma 7/8/2010 0.10
3 Desvriani: NIM 01.08.09 Akbid Salma 7/8/2010 0.10
4 T. Fidya Friska: NIM 01.08.39 Akbid Salma 7/8/2010 0.10
Sebagai Penguji I Karya Tulis Ilmiah (KTI) Mahasiswa Akbid Salma 7/8/2010 SK No.78/AKBID-YS/SK/IX/2011,
Akbid Salma Tahun Akademik 2011/2012, atas nama: Tanggal 02 September 2011
2

1 Ema Safitri: NIM 01.08.12 Akbid Salma 2/8/2011 0.10

2 Dewi Kumalasari: NIM 02.09.07 Akbid Salma 2/9/2011 0.10
3 Dewi Sartika Sari: NIM 02.09.08 Akbid Salma 2/10/2011 0.10
4 Fitri Wahyuni: NIM 02.09.16 Akbid Salma 2/11/2011 0.10
5 Hera Aristiasari: NIM 02.09.18 Akbid Salma 2/12/2011 0.10
6 Noni Salfitriani: NIM 02.09.28 Akbid Salma 2/13/2011 0.10
7 Susilawati: NIM 02.09.45 Akbid Salma 2/14/2011 0.10
8 Mahdalena: NIM 02.09.62 Akbid Salma 2/15/2011 0.10
9 Yeni Afrianti: NIM 02.09.70 Akbid Salma 2/16/2011 0.10
Sebagai Penguji I Karya Tulis Ilmiah (KTI) Mahasiswa Akbid Salma SK No.87/AKBID-YS/SK/IX/2012,
3 Akbid Salma Tahun Akademik 2012/2013, atas nama: Tanggal 07 Agustus 2012

1 Diore Damaria: NIM 03.10.06 Akbid Salma 7/8/2012 0.10

2 Juri Maryanti: NIM 03.10.21 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
3 Lestari: NIM 03.10.24 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
4 Nika Oktiana Sasmi: NIM 03.10.26 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
5 Novia Sari: NIM 03.10.27 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
6 Novita Sari: NIM 03.10.28 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
7 Rita Ardila: NIM 03.10.35 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
8 Riza Ermiwati: NIM 03.10.36 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
9 Sevtian Putri Wulansari: NIM 03.10.38 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
10 Yuri Sagitaria: NIM 03.10.52 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
11 Yusi Dina Dewi: NIM 03.10.53 Akbid Salma 7/8/2012 0.10
4 Sebagai Penguji I Karya Tulis Ilmiah (KTI) Mahasiswa Akbid Salma 9/8/2013 SK No.76/AKBID-YS/SK/XI/2013,
Akbid Salma Tahun Akademik 2013/2014, atas nama: Tanggal 09 Agustus 2013

1 Anggia Abelta: NIM 04.11.01 Akbid Salma 9/9/2013 0.10

2 Ayu Sri Rezeki: NIM 04.11.02 Akbid Salma 9/10/2013 0.10
3 Elda Oktaviani NIM 04.11.05 Akbid Salma 9/11/2013 0.10
4 Hasni Karnelis: NIM 04.11.11 Akbid Salma 9/12/2013 0.10
5 Helma Junita: NIM 04.11.12 Akbid Salma 9/13/2013 0.10
6 Ira Nurhalizah: NIM 04.11.13 Akbid Salma 9/14/2013 0.10
7 Juliani: NIM 04.11.14 Akbid Salma 9/15/2013 0.10
8 Leni Monika Fitri: NIM 04.11.16 Akbid Salma 9/16/2013 0.10
9 Lusmega Dhite Yuba: NIM 04.11.17 Akbid Salma 9/17/2013 0.10
10 Mia Riska Astuti: NIM 04.11.19 Akbid Salma 9/18/2013 0.10
11 Nuraswati: NIM 04.11.25 Akbid Salma 9/19/2013 0.10
12 Penia Rezty: NIM 04.11.26 Akbid Salma 9/20/2013 0.10
13 Rika Dasrianti: NIM 04.11.32 Akbid Salma 9/21/2013 0.10
14 Safira: NIM 04.11.34 Akbid Salma 9/22/2013 0.10
15 Siska Andrianti: NIM 04.11.37 Akbid Salma 9/23/2013 0.10
16 Susan Damai Yanti: NIM 04.11.40 Akbid Salma 9/24/2013 0.10
17 Wulan Zuhari: NIM 04.11.42 Akbid Salma 9/25/2013 0.10
18 Yuliana: NIM 04.11.43 Akbid Salma 9/26/2013 0.10
19 Zuryati Sasmita: NIM 04.11.46 Akbid Salma 9/27/2013 0.10
20 Refma Eka: NIM 04.11.29 Akbid Salma 9/28/2013 0.10
Jumlah 4.40
Jumlah 24.40
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 31 Desember 2020

Ketua Prodi Tadris IPA
Catatan :
1 Dibuat persemester NIP.
2 Ditandatangani oleh Ketua Jurusan Susilawati. M.Pd
1984022720
3 Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas 09122005
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 Tahun 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46
TAHUN 2013

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama : Ismed. SKM.MHP

NIP : 19640229 198803 1 005
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b) 01 Oktober 2010
Jabatan Fungsional : Jabatan Fungsional Umum
Unit Kerja : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan

Angka Kredit Menurut

No Nama Judul Karya Ilmiah Keterangan/Bukti Fisik
Pengusul Tim Penilai
1 Menghasilkan Karya Ilmiah yang dimuat dalam Ensiklopedia of 10 Ensiklopedia of Journal,
Journal dengan judul "Tingkat konsumsi zat gizi dan status anak Vol.2 No.4 Edisi
balita di desa Rajawali Kecamatan Lintau Buo Kabupaten Tanah 1Juli2020.
Datar Provinsi Sumatera Barat". Vol 2, No. 4, Edisi 01 Juli 2020. http://jurnal.ensiklopedi
ku.org.

Jumlah 10 0

Pekanbaru, 2020 Pekanbaru, 2020

Rektor, Ketua Tim Penilai, Wakil Rektor I

Prof. Dr. H. Akhmad Mujahidin, S.Ag., M.Ag. Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.
NIP. 19710606 199703 1 002 NIP . 195910091988031004

Catatan :
1 *) Coret yang tidak perlu
2 Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 4/VIII/PB/2014
4/VIII/PB/2 24 Tahun 2014
014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA
TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susilawati, M.Pd.
NIP : 198402272009122005
Pangkat/Gologan Ruang : Penata Tk I (III/d)
Jabatan Fungsional : Lektor
Unit Kerja : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Menyatakan bahwa :
Nama : Ismed. SKM.MHP
NIP : 19640229 198803 1 005
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b) 01 Oktober 2010
Jabatan Fungsional : Jabatan Fungsional Umum
Unit Kerja : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat :
JML
Tempat/
No Kegiatan Pengabdian Masyarakat Bentuk Tanggal Angka Keterangan
Instansi
Kredit
1 Membimbing Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa Sebagai Akbid Salma 1/3/2011 1.0 SK Direktur Akademi
Akademi Kebidanan Salma Angkatan I Tahun Akademik Ketua Kebidanan Salma,
2010/2011, Sebagai Ketua Pelaksana Kegiatan. Pelaksana Nomor: 379/AKBID-
Kegiatan YS/SK/III/2011 Tanggal
01 Maret 2011.

Jumlah 1.0

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 31 Desember 2020

Ketua Prodi Tadris IPA

Susilawati, M.Pd
Catatan : NIP. 198402272009122005
1 Dibuat persemester
2 Ditandatangani oleh Ketua Jurusan
3 Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 Tahun 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susilawati, M.Pd.
NIP : 198402272009122005
Pangkat/Gologan Ruang : Penata Tk I (III/d)
Jabatan Fungsional : Lektor
Unit Kerja : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Menyatakan bahwa :
Nama : Ismed. SKM.MHP
NIP : 19640229 198803 1 005
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b) 01 Oktober 2010
Jabatan Fungsional : Jabatan Fungsional Umum
Unit Kerja : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan

Kegiatan Penunjang Kedudukan / Tempat / JML Angka

NO Tanggal Keterangan
Perguruan Tinggi Tingkat Instansi Kredit
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Nasional Dinas Kesehatan 22 Nopember 2019 3.00 Piagam Tanda Kehormatan
Karya Satya 30 tahun, dari Pesiden Joko Kabupaten Siak Presiden Republik Indonesia
Widodo ..\BUKTI DUKUNG DUPAK\SATYA LENCANA 30 TH.pdf

2 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Nasional Dinas Kesehatan 20 Juli 2010 2.00 Piagam Tanda Kehormatan
Karya Satya 20 tahun, dari Pesiden DR. H. Kabupaten Siak Presiden Republik Indonesia
Susilo Bambang Yudhoyono
..\BUKTI DUKUNG DUPAK\SATYA LENCANA 20 TH.pdf

3 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Nasional Dinas Kesehatan 13 Oktober 2005 2.00 Piagam Tanda Kehormatan
Karya Satya 10 tahun, dari Pesiden DR. H. Kabupaten Siak Presiden Republik Indonesia
Susilo Bambang Yudhoyono

JUMLAH 7.00

Pekanbaru, 31 Desember 2020

Ketua Prodi Tadris IPA

Susilawati, M.Pd
1 Dibuat persemester NIP. 198402272009122005
2 Ditandatangani oleh Dekan Fakultas
3 Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 Tahun 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46
TAHUN 2013
UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor : …../TPAK-UIN/2020
Tanggal Penilaian : tanggal 1 Juni 2020 s.d. 31 Desember 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ismed. SKM. MHP
2 NIP 19640229 198803 1 005
3 Nomor Seri KARPEG E. 473034
4 Tempat dan Tanggal Lahir Pangian, 29 Februari 1964
5 Jenis Kelamin Laki-laki
Magister (S.2) Universitas New South of Wales
6 Pendidikan Tertinggi
Sydney Australia tahun 2000
7 Pangkat dan Golongan Ruang/TMT
8 Jabatan Fungsional/TMT Lektor 200/01 Desember 2020
9 Fakultas/Jurusan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Lama 30 Tahun 01 bulan
10 Masa Kerja .
Baru 22 Tahun 11 bulan
11 Unit Kerja UIN Sultan Syarif Kasim Riau
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN 150.0 150.0
B. TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
a. Melaksanakan Pendidikan & Pengajaran 24.4 24.4
b. Melaksanakan Penelitian 10.0 10.0
c. Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat 1.0 1.0
JUMLAH 185.4 185.4
2 UNSUR PENUNJANG
Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen 7.0 7.0
JUMLAH 7.0 7.0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 192.4 192.4
III Dapat diangkat dalam jabatan Fungsional Lektor angka kredit 200 (terhitung mulai tanggal 2 Februari 202..)
dalam mata kuliah Anatomi dan Fisiologi Makhluk Hidup golongan ruang Pembina (IV/a)

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : 31 Desember 2020
Rektor,

Prof. Dr. H. Akhmad Mujahidin, S.Ag., M.Ag.

NIP. 19710606 199703 1 002

Kepada : Ismed, SKM. MHP, NIP. 19640229 1988 03 1 005

Alamat : Dosen Fakultas Pertanian dan Peternakan UIN Suska Riau

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1 Dekan Dosen Fakultas Pertanian dan Peternakan UIN Suska Riau
2 Kepala Badan Kepegawaian Negara
3 Sekretaris Tim Penilai UIN Suska Riau
4 Pertinggal