DUPAK ISMED UIN SUSKA Nande

PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
LAMPIRAN III :
KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 Tahun 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA
TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN
Nomor : 011/TPAK-UIN/2019
Instansi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

Penilaian : tanggal 1 Mei 2015 s.d. 31 Desember 2018
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM

2. NIP 19690918 199903 2 002
3. Nomor Seri Kartu Pegawai J. 131046
4. Tempat dan Tanggal Lahir Asahan, 18 September 1969
5. Jenis Kelamin Perempuan
Magister (S.2) Universitas Indonesia Tahun
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
2007
7. Jabatan Akademik Dosen/TMT Jabatan Fungsional Umum/1 Mei 2015
8. Masa kerja golongan lama 18 Tahun 01 Bulan
9. Masa kerja golongan baru 22 tahun 10 bulan
10. Unit Kerja Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) 150 150 150 150
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji

serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek
keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi 13 13 13 13
pengajaran dan praktek lapangan
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun
pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik
sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan
Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per
semester
UNSUR YANG DINILAI

NO
1 2 3 4 5 6 7 8
B Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar

C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja
lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja

nyata, praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua penguji
2 Anggota penguji
F Membina kegiatan mahasiswa
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang
Akademik dan kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar 20 20 20 20
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu,
audio visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah

Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
tiap tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana
3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur

program pasca sarjana/direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur
politeknik
5 Direktur akademi
6 Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada
Universitas/institut/sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris
jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala

laboratorium universitas/institut/sekolah
tinggi/politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan
Akademik Dosen
1 Detasering
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
Jumlah Unsur Pendidikan 183 183 183 183
III PELAKSANAAN PENELITIAN

A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk:
1) Monograf
2) Buku referensi
b Jurnal ilmiah:
1) Internasional
2) Nasional terakreditasi
3) Tidak terakreditasi 17.93 17.93 17.93 17.93
c. Seminar
1) Disajikan tingkat:
a) Internasional
b) Nasional
2) Poster tingkat:
a) Internasional
b) Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di
publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan
tinggi)
B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan
karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat lokal
Jumlah Unsur Penelitian 17.93 17.93 17.93 17.93
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan 5 5 5 5
dari jabatan organiknya
B Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan

penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dalam satu semester atau lebih
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
b Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
2 Insidental 5 5 5 5
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan
pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian

2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
Jumlah Unsur Pengamdian kepada Masyarakat 5 5 5 5
JUMLAH UNSUR UTAMA

VI PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan
tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
2 Panitia daerah
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
2 Tingkat nasional
a Pengurus
c Anggota
D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk
5 5 5 5
dalam panitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
1 Sebagai ketua delegasi

2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
UNSUR YANG DINILAI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
G Mendapat penghargaan/ tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
1 Buku SLTA atau setingkat

2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5 5 5 5
JUMLAH SELURUHNYA 210.93 210.93 210.93 210.93
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran Pekanbaru, 23 Januari 2019

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM

NIP. 19690918 199903 2 002
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1. ……
2. …… Pekanbaru, 23 Januari 2019
3. …… Ketua Prodi PGMI
4. dan seterusnya
Susilawati. M.Pd
NIP. 198402272009122005
V Catatan Anggota Tim Penilai :
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya Pekanbaru, 23 Januari 2019
Dr. Sukma Erni, M.Pd.

NIP. 199805151994032004
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1. ……
2. …… Pekanbaru, 24 Januari 2019
3. …… Ketua Tim Penilai, Wakil Rektor I
4. dan seterusnya
Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.

NIP. 195910091988031004
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN
LAMPIRAN III :
DAN KEBUDAYAAN DAN
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN
Nomor : …….../TPAK-UIN/2021
INSTANSI : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

PENILAIAN : Bulan Oktober Tahun 1994 s/d Bulan Desember Tahun 2020
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Ismed. SKM. MHP
2. NIP 196402291988031000
3. Nomor Seri Kartu Pegawai E. 473034
4. Tempat dan Tanggal Lahir Pangian, 29 Februari 1964
5. Jenis Kelamin Laki-laki
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Magister (S.2) Universitas New South of Wales
Sydney Australia tahun 2000
7. Jabatan Akademik Dosen/TMT Jabatan Fungsional Umum
8. Masa kerja golongan lama 22 tahun 10 bulan
9. Masa kerja golongan baru
10. Unit Kerja Fakultas Pertanian dan Peternakan
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 150.0 150.0 -
A Pendidikan formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) 150.0 150.0 -
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN 87.5 87.5

A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan bengkel/
studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan
praktek lapangan.
22.0 22.0 -
B Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata,
praktek kerja lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata,
pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam
menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan
akhir studi
1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir 16.0 16.0
1 Ketua penguji 16.0 16.0
2 Anggota penguji
F Membina kegiatan mahasiswa 2.0 2.0
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di 2.0 2.0
bidang Akademik dan kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program
kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat
bantu, audio visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan
tinggi tiap tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca
3 sarjana
Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten
direktur program pasca sarjana/direktur
politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu

5 direktur
Direktur politeknik
akademi
6 Pembantu direktur akademi/ketua
jurusan/bagian pada
7 Universitas/institut/sekolah
Ketua jurusan pada tinggi
politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian
8 pada universitas/institut/sekolah
Sekretaris tinggi
jurusan pada politeknik/akademik
dan kepala laboratorium
universitas/institut/sekolah
tinggi/politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah
jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan
pencangkokan Akademik Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk 47.5 47.5
meningkatkan kompetensi
1. Lamanya lebih dari 960 jam
III PELAKSANAAN PENELITIAN 20.0 20.0
A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil penelitian atau pemikiran yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk:
1) Monograf
2) Buku referensi
b Jurnal ilmiah:
1) Internasional
2) Nasional terakreditasi
3) Tidak terakreditasi 20.0 20.0
c. Seminar
1) Disajikan tingkat:
a) Internasional
b) Nasional
2) Poster tingkat:
a) Internasional
b) Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak
di publikasikan (tersimpan di perpustakaan
perguruan tinggi)
B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

C Mengedit/menyunting karya ilmiah
D Membuat rencana dan karya teknologi yang
dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan
dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya
sastra
2 Tingkat nasional
3 Tingkat lokal
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 5.0 5.0
A Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya tiap semester.
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

pemerintahan/pejabat
B Melaksankan pengembangan negara
hasil yang harus dan
pendidikan
dibebaskan
penelitian dari jabatan
yang dapat organiknya
dimamfaatkan oleh
masyarakat/industri setiap program
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan
dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah 5.0 5.0
pada masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
b Kurang dari satu semester dan minimal satu
bulan
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintah dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian - -
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan
3 tinggi
Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada
masyarakat yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOSEN 12.0 12.0
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada
perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga 6.0 6.0
pemerintah
1 Panitia pusat
b. Anggota
2 Panitia daerah
a. Ketua/Wakil Ketua 6.0 6.0
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
a Pengurus
c Anggota
2 Tingkat nasional
a Pengurus
c Anggota
D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
duduk dalam panitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan
internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
G Mendapat penghargaan/ tanda jasa 6.0 6.0
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh) tahun 3.0 3.0
b 20 (dua puluh) tahun 2.0 2.0
c 10 (sepuluh) tahun 1.0 1.0
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik
Dosen
JUMLAH SELURUHNYA 274.5 274.5
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan
pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan Pekanbaru, 2021
pengajaran
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang Ismed.SKM.MHP
NIP. 19640229 198803 1 005
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. ……
2. …… Pekanbaru, 2021
3. …… Ketua Prodi Gizi
4. dan seterusnya

NIP. 19690918 199903 2 002
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1. ……
2. …… Pekanbaru, 2021
3. …… Ketua Tim Penilai, Wakil Rektor I
4. dan seterusnya
Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.

NIP. 195910091988031004
LAMPIRAN II: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
KEPALA BADANDAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM
NIP : 19690918 199903 2 002
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina/Golongan IV/a
Jabatan Fungsional : Lektor
Unit Kerja : Fakultas Pertanian dan Peternakan
Menyatakan bahwa :
Nama : Ismed. SKM.MHP
NIP : 196402291988031005
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina Tk.I/Golongan IV/b
Jabatan Fungsional : Jabatan Fungsional Umum
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
Tempat / Angka Keterangan/Bukti

No Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran Tanggal
Instansi Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6
1 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akbid 16-08-2010 1.00 SK No.248/AKBID-
Akademi Kebidanan Salma, Semester V Salma YS/SK/VIII/2010
Angakatan I Tahun Akademik 2010/2011. tanggal: 16 Agustus
(Tim 2 orang). 2010.
2 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Akbid 16-08-2010 1.00 SK No.248/AKBID-

Manajemen Pelayanan Kebidanan" 2 SKS, di Salma YS/SK/VIII/2010
Akademi Kebidanan Salma, Semester V tanggal: 16 Agustus
Angkatan III Tahun Akademik 2010/2011 2010.
(Tim 2 orang).
3 Mengajar Mata Kuliah "Gizi dalam kesehatan Akbid 06/8/2011 2.00 SK No.84/AKBID-
reproduksi", 2 SKS, di Akademi Kebidanan Salma YS/SK/VIII/2011
Salma Semester Genap Tahun Akademik tanggal: 06 Agustus
2011/2012 2011.
4 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akbid 2/9/2011 2.00 SK No.76/AKBID-

Akademi Kebidanan Salma, Semester V Salma YS/SK/IX/2011,
Angakatan II Tahun Akademik 2011/2012. Tanggal 02-09-2011.
5 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Akbid 2/9/2011 1.00 SK No.76/AKBID-

Manajemen Pelayanan Kebidanan" 2 SKS, di Salma YS/SK/IX/2011,
Akademi Kebidanan Salma, Semester V Tanggal 02-09-2011.
Angkatan II Tahun Akademik 2011/2012 (Tim
2 orang).
6 Mengajar Mata Kuliah "Etika dan Hukum Stikes 1/2/2012 1.00 SK No. 025/STIKES-
Kesehatan" 2 SKS, Semester III Peminatan Maharatu MHRT/SK-
Kesehatan Lingkungan di STIKES MAHARATU, KESMAS/II/2012.4
TA 2011/2012 (Tim 2 orang).
1 2 3 4 5 6
Kesehatan", 2 SKS, Semester III Peminatan Maharatu MHRT/SK-
AKK TA 2011/2012 di STIKES MAHARATU KESMAS/II/2012.4
(Tim 2 orang)
Kesehatan", 2SKS, Semester III Peminatan Maharatu MHRT/SK-
Kesehatan Reproduksi TA 2011/2012 di KESMAS/II/2012.4
STIKES MAHARATU Pekanbaru. (Tim 2 orang).
Kesehatan", 2 SKS, Semester II A Khusus TA Maharatu MHRT/SK-
2011/2012, di STIKES MAHARATU Pekanbaru KESMAS/II/2012.4
(Tim 2 orang).
10 Mengajar Mata Kuliah "Ekologi Gizi dan Stikes 1/2/2012 2.00 SK No. 025/STIKES-
Kesehatan", 2 SKS, Semester IV A Khusus TA Maharatu MHRT/SK-
2011/2012 di STIKES MAHARATU Pekanbaru. KESMAS/II/2012.4
11 Mengajar Mata Kuliah "Gizi dalam kesehatan Akbid 16-07-2012 2.00 SK No.076/AKBID-
reproduksi", 2 SKS, di Akademi Kebidanan Salma YS/SK/VII/2012
Salma Semester Genap Tahun Akademik Tanggal 16-082012
2012/2013.

Akademi Kebidanan Salma, Semester V Salma YS/SK/IX/2012
Angakatan III Tahun Akademik 2012/2013. Tanggal 01-09-2012
13 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Akbid 1/10/2012 1.00 SK No.81/AKBID-

Manajemen Pelayanan Kebidanan" 2 SKS, di Salma YS/SK/IX/2012
Akademi Kebidanan Salma, Semester V Tanggal 01-09-2012
Angkatan III Tahun Akademik 2012/2013
(Tim 2 orang).

Akademi Kebidanan Salma, Semester V Salma YS/SK/IX/2013
Angakatan IV Tahun Akademik 2013/2014 Tanggal 02-09-2013
15 Mengajar Mata Etika dan Hukum Kesehatan, Akbid 10/8/2020 2.00 SK No. 265/AKBID-
2 SKS, di Akademi Kebidanan Salma, Salma YS/SK/VII/2020
Semester Ganjil Angakatan IV Tahun Tanggal 10-08-2020
Akademik 2020/2021
Sub Jumlah 22.00

1 Sebagai Penguji I (Ketua) Karya Tulis Ilmiah Akbid 7/8/2010 SK No.82/AKBID-
(KTI) Mahasiswa Akbid Salma Tahun Salma YS/SK/IX/2010,
Akademik 2010/2011, atas nama: Tanggal 07 Agustus
2010
1 Azura Jaya: NIM 01.08.04 Akbid 7/8/2010 1.00
Salma
2 Delvia Susanti: NIM 01.08.07 Akbid 7/8/2010 1.00
Salma
3 Desvriani: NIM 01.08.09 Akbid 7/8/2010 1.00
Salma
4 T. Fidya Friska: NIM 01.08.39 Akbid 7/8/2010 1.00
Salma
Akademik 2011/2012, atas nama: Tanggal 02
September 2011
1 2 3 4 5 6
Akbid 2/10/2011 1.00
1 Dewi Sartika Sari: NIM 02.09.08 Salma
Akbid 2/12/2011 1.00
2 Hera Aristiasari: NIM 02.09.18 Salma
3 Noni Salfitriani: NIM 02.09.28 Akbid 2/13/2011 1.00
Salma
Akbid 2/16/2011 1.00
4 Yeni Afrianti: NIM 02.09.70 Salma
3 Sebagai Penguji I (Ketua) Karya Tulis Ilmiah Akbid SK No.87/AKBID-
2012
1 Diore Damaria: NIM 03.10.06 Akbid 7/8/2012 1.00
Salma
2 Novia Sari: NIM 03.10.27 Akbid 7/8/2012 1.00
Salma
3 Riza Ermiwati: NIM 03.10.36 Akbid 7/8/2012 1.00
Salma
4 Yusi Dina Dewi: NIM 03.10.53 Akbid 7/8/2012 1.00
Salma
(KTI) Mahasiswa Akbid Salma Tahun Salma YS/SK/XI/2013,
2013
1 Anggia Abelta: NIM 04.11.01 Akbid 9/9/2013 1.00
Salma
2 Juliyani: NIM 04.11.14 Akbid 9/15/2013 1.00
Salma
3 Nuraswati: NIM 04.11.25 Akbid 9/19/2013 1.00
Salma
4 Siska Andrianti: NIM 04.11.37 Akbid 9/23/2013 1.00
Salma
Sub Jumlah 16.00
1 Mengikuti The First Asian Confrence on Jakarta 02 sd 05 9.00 Sertifikat
Dietetics di Jakarta, Tahun 1994, 32 jam. Oktober 1994
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Bepelkes 13 Mei 1996 6.00 Sertifikat
Administrasi Umum (Diklat ADUM) Depkes Bandung sd 11 Juli
Ak.II di Bapelkes Bandung, 500 jam. 1996
3 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Surabaya 26 Mei sd 04 6.00 Sertifikat
Kepemimpinan Tingkat II Ak. XXI tahun 2010 Agustus 2010
di Surabaya, 520 jam.
4 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Siak Sri 25-08-2004 sd 3.00 Sertifikat

Kepemimpinan Tingkat III Ak. XXIX tahun Indrapura 13-10-2004
2004 di Siak Sri Indrapura, 360 jam.
5 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Pemandu BLPP 11 Juli 1997 3.00 Sertifikat
Lapangan I Diversifikasi Pangan dan Gizi Tk. Kayuambo sd 01 Agustus
Nasional Ak. III di BLPP Kayuambon Lembang, n Lembang 1997
Tahun 1997, 210 jam. Jawa Barat
6 Mengikuti Peningkatan Kemampuan Teknis Semarang 29 Juli sd 09 2.00 Sertifikat

Bagi Tenaga Kesehatan Sebagai Surveior Agustus 2018
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Angkatan VI Tahun 2018 di
Semarang, 82 jam.
7 Mengikuti Peningkatan Kapasitas Pekanbaru 07 sd 16 2.00 Sertifikat

Pendamping Akreditasi Fasilitas Kesehatan Agustus 2017
Tingkat Pertama di Pekanbaru Tahun 2017,
93 jam.
8 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan BLPP 2 sd 15 2.00 Sertifikat
Perencanaan Diversifikasi Pangan dan Gizi Ak. Kayuambo Oktober 1994
IV di BLPP Kayuambon Lembang, Tahun n Lembang
1994, 122 jam.
1 2 3 4 5 6
9 Mengikuti Temu Ilmiah Peratuan Ahli Gizi Bali 20 sd 24 2.00 Sertifikat
Indonesia & Kongres Nasional Persagi XIII, November
Tahun 2005 2005
10 Mengikuti National Group Training Course On Jakarta 08 sd 12 1.00 Sertifikat

Nutrition di Jakarta, Tahun 1997, 40 jam. Desember
1997
11 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan TOT Cisarua 08 sd 12 1.00 Sertifikat
Penyusunan Paket Pelayanan Medik Esensial Desember
di RS di Cisarua, Tahun 2001, 48 jam. 1997
12 Mengikuti Pelatihan Community Led Total Pekanbaru 17 sd 21 1.00 Sertifikat

Sanitation di Pekanbaru, Tahun 2009, 44 jam. Maret 2009
13 Mengikuti Pelatihan Management of Nutrition Yogyakarta 24 sd 28 1.00 Sertifikat

Services for Older People di Yogyakarta. September
2001
14 Mengikuti The Course on Environmental Singapore 03 sd 07 1.00 Sertifikat
Protection and Health Management di Nopember
Singapore, Tahun 2003 2003
15 Mengikuti Pelatihan Teknis Kendali Biaya dan Cipayung 01 sd 04 Juni 1.00 Sertifikat
Kendali Mutu dalam Jaminan Pemeliharaan 2005
Kesehatan di Cipayung, Tahun 2005
16 Mengikuti Pelatihan Applied Approach (AA), di Pekanbaru 9 sd 11 0.50 Sertifikat

STIKES Hangtuah Pekanbaru. Januari 2014
17 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Teknis Padang 27 Nopember 1.00 Sertifikat
Tenaga Gizi Rumah Sakit. sd 01
Desember
1989
18 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Pengelola Lampung 5 sd 10 1.00 Sertifikat

Gizi Rumah Sakit (PGRS). Agustus 1991
19 Mengikuti Kursus Penyegar Ilmu Gizi dengan Bandung 21 sd 23 4.00 Sertifikat
Tema: Peningkatan Peran Tenaga Gizi Dalam Nopember
Pembangunan Keluarga Sadar Gizi Guna 1995
Mewujudkan Manusia Indonesia yang
Berkualitas".
Sub Jumlah 47.50
1 Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di Kab. Siak 01 Maret 2011 1.00 SK No. 379/AKBID-
bidang Akademik dan kemahasiswaan dalam YS/SK/III/2011
Praktek Kerja Lapangan mahasiswa Akademi Tanggal 01 Maret
Salma. 2011
2 Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di Kab. Siak 06 April 2014 1.00 SK No. 45/AKBID-
bidang Akademik dan kemahasiswaan dalam YS/SK/IV/2014
Praktek Kerja Lapangan mahasiswa Akademi Tanggal 06 April
Salma. 2014
Sub Jumlah 2.00
Jumlah 87.50
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 2021
Ketua Prodi Gizi

NIP. 19690918 199903 2 002
Catatan :
1 Dibuat persemester
2 Ditandatangani oleh Ketua Jurusan Gizi
3 Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA
TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELKSANAKAN PENELITIAN

NIP : 19690918 199903 2 002
Menyatakan bahwa :

NIP : 19640229 198803 1 005
Pangkat/Gologan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b) 01 Oktober 2010
Angka Kredit
Menurut
No Nama Judul Karya Ilmiah Tim Keterangan/Bukti Fisik
Pengusul
Penilai
1 Menghasilkan Karya Ilmiah yang dimuat dalam 10.0 Ensiklopedia of Journal, Vol.2 No.4 Edisi
Ensiklopedia of Journal dengan judul "Tingkat 1 Juli 2020. P-ISSN : 2657-0319, E-
konsumsi zat gizi dan status anak balita di desa ISSN: 2657-0300.
Rajawali Kecamatan Lintau Buo Kabupaten http://jurnal.ensiklopediaku.org/ojs-2.4.8-3/index.php
Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat".
2 Menghasilkan Karya Ilmiah yang dimuat dalam 10.0 Ensiklopedia of Journal, Vol.2 No.3 Edisi
Ensiklopedia of Journal dengan judul "Tingkat 03 Oktober 2020. P-ISSN : 2657-0319,
konsumsi zat gizi dan status Gizi Manula di E-ISSN: 2657-0300.
Sasana Tresda Werdha (STW) Provinsi
Bengkulu". http://jurnal.ensiklopediaku.org/ojs-2.4.8-3/index.php
Jumlah 20.0 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 2021 Pekanbaru, 2021

Rektor, Ketua Tim Penilai, Wakil Rektor I
Prof. Dr. Hairunas Rajab, M. Ag Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.

NIP. 19720828 200604 1002 NIP . 195910091988031004
Catatan :
1 *) Coret yang tidak perlu
2 Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
4/VIII/PB/201 24 Tahun 2014
4TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

NIP : 19690918 199903 2 002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19640229 198803 1 005
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat :
JML
Kedudukan Tempat/
No Kegiatan Penunjang Perguruan Tinggi Tanggal Angka Keterangan
/Tingkat Instansi
Kredit
1 Melakukan Penyuluhan Bahaya Narkoba di Kabupaten Dinas Juli sd 1.0 SK Kadiskes Kab Siak
Kabupaten Siak tahun 2020 Siak Kesehatan Desember Nomor: 173 Tahun 2020
Kab Siak 2020
2 Melakukan Penyuluhan Bahaya Narkoba di Kabupaten Dinas Juli sd 1.0 SK Kadiskes Kab Siak
Kabupaten Siak Siak Kesehatan Desember Nomor: 185 Tahun 2019
Tahun 2019 Kab Siak 2019
3 Melakukan Penyuluhan Jambore Kader Kabupaten Dinas Februari 1.0 SK Kadiskes Kab Siak
Posyandu Tingkat Kab. SIak Siak Kesehatan 2018 Nomor: 161 Tahun 2018
Kab Siak
4 Melakukan Percepatan Penanganan Covid Kabupaten Dinas Maret sd 2.0 SK Kadiskes Kab Siak
19 di Kabupaten Siak Siak Kesehatan Desember Nomor: 127 Tahun 2020
Kab Siak 2020 dan SK Kadiskes Kab Siak
Nomor: 181 Tahun 2020
Jumlah 5.0
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 2021
Ketua Prodi Gizi
Catatan : Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM

1 Dibuat persemester NIP. 19690918 199903 2 002
2 Ditandatangani oleh Ketua Jurusan
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LAMPIRAN V
DAN
TENTANG

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN
2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

NIP : 19690918 199903 2 002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19640229 198803 1 005
JML
Kegiatan Penunjang Perguruan Kedudukan
NO Tempat/Instansi Tanggal Angka Keterangan
Tinggi /Tingkat
Kredit
1 Penghargaan/tanda jasa Satya PNS/ Dinas Kesehatan 22 Nopember 3.00 Piagam dan SK Presiden
Lancana Karya Satya 30 tahun, dari Nasional Kabupaten Siak 2019 Tanda Kehormatan Presiden
Pesiden Joko Widodo Republik Indonesia
2 Penghargaan/tanda jasa Satya PNS/ Dinas Kesehatan 20 Juli 2010 2.00 Piagam dan SK Presiden
Lancana Karya Satya 20 tahun, dari Nasional Kabupaten Siak Tanda Kehormatan Presiden
Pesiden DR. H. Susilo Bambang Republik Indonesia
Yudhoyono
3 Penghargaan/tanda jasa Satya PNS/ Dinas Kesehatan 13 Oktober 1.00 Piagam dan SK Presiden
Lancana Karya Satya 10 tahun, dari Nasional Kabupaten Siak 2005 Tanda Kehormatan Presiden
Pesiden DR. H. Susilo Bambang Republik Indonesia
Yudhoyono
Panitia Penyelenggaraan Peringatan Ketua Kabupaten 12 Nopember 2.00 SK Kepala Dinas Kesehatan
Hari Kesehatan Nasional Tahun Umum/Kab Siak/Dinas 2018 Kab. Siak No. 230 Tahun
2018 upaten Siak Kesehatan 2018
Tim inovasi Kabupaten Siak Ketua Kabupaten 20 Juli 2018 2.00 SK Bupati Siak No.
Program Inovasi Desa/Kampung Umum/Kab Siak/Dinas 480/HK/KPTS/2018
(PID/K) Kabupaten Siak Tahun upaten Siak Kesehatan
2018
Panitia Umum Panitia Ketua Kabupaten 12 Nopember 2.00 SK Kepala Dinas Kesehatan
Penyelenggaraan Peringatan Hari Umum/Kab Siak/Dinas 2019 Kab. Siak No. 276 Tahun
Kesehatan Nasional Tahun 2019 upaten Siak Kesehatan 2019
JUMLAH 12.00
Pekanbaru, 2021
Ketua Prodi Gizi

NIP. 19690918 199903 2 002
1 Dibuat persemester
2 Ditandatangani oleh Dekan Fakultas Pertanian dan Peternakan
LAMPIRAN VIII: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46
TAHUN 2013
UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU

PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor : …../TPAK-UIN/2021
Tanggal Penilaian : tanggal s.d. 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ismed. SKM. MHP
2 NIP : 196402291988031000
3 Nomor Seri KARPEG : E. 473034
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Pangian, 29 Februari 1964
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan Tertinggi : Magister (S.2) UNSW Sydney Australia tahun 2000
7 Pangkat dan Golongan : Pembina Tk.I/Gol. IV/b
8 Ruang/TMT
Jabatan Fungsional/TMT : Jabatan Fungsional Umum
9 Fakultas/Jurusan : Fakultas Pertanian dan Peternakan
10 Masa Kerja . Lama : 30 Tahun 01 bulan
Baru : 22 Tahun 11 bulan
11 Unit Kerja : UIN Sultan Syarif Kasim Riau
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN 150.0 150.0
B. TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
a. Melaksanakan Pendidikan & Pengajaran 87.5 87.5
b. Melaksanakan Penelitian 20.0 20.0
c. Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat 5.0 5.0
JUMLAH 262.5 262.5
2 UNSUR PENUNJANG
Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen 12.0 12.0
JUMLAH 12.0 12.0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 274.5 274.5
III Dapat diangkat dalam jabatan Fungsional Lektor angka kredit 200 (terhitung mulai tanggal
………... 2021) dalam mata kuliah …………………………………. golongan ruang ……
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : 2021
Rektor,
Prof. Dr. Hairunas Rajab, M. Ag

NIP. 19720828 200604 1002
Kepada : Ismed, SKM. MHP, NIP. 196402291988031005

Alamat : Fakultas Pertanian dan Peternakan UIN Suska Riau
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1 Dekan Dosen Fakultas Pertanian dan Peternakan UIN Suska Riau
2 Kepala Badan Kepegawaian Negara
3 Sekretaris Tim Penilai UIN Suska Riau
4 Pertinggal

DUPAK ISMED UIN SUSKA Nande

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK ISMED UIN SUSKA Nande

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Instansi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

1. Nama Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM

UNSUR YANG DINILAI

A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji

UNSUR YANG DINILAI

Membimbing mahasiswa seminar

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja

I Menyampaikan orasi ilmiah

3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur

8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala

K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

III PELAKSANAAN PENELITIAN

B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Jumlah Unsur Penelitian 17.93 17.93 17.93 17.93

IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan

1 Berdasarkan bidang keahlian

Jumlah Unsur Pengamdian kepada Masyarakat 5 5 5 5

JUMLAH UNSUR UTAMA

1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

1 Sebagai ketua delegasi

1 Buku SLTA atau setingkat

Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5 5 5 5

JUMLAH SELURUHNYA 210.93 210.93 210.93 210.93

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran Pekanbaru, 23 Januari 2019

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM

IV Catatan Pejabat Pengusul :

V Catatan Anggota Tim Penilai :

Dr. Sukma Erni, M.Pd.

Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

INSTANSI : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

II PELAKSANAAN PENDIDIKAN 87.5 87.5

4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu

B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

A Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

IV Catatan Pejabat Pengusul :

Drg. Hj. Nur Pelita Sembiring MKM

Dr. H. Suryan A. Jamrah, MA.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

Tempat / Angka Keterangan/Bukti

2 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Akbid 16-08-2010 1.00 SK No.248/AKBID-

4 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akbid 2/9/2011 2.00 SK No.76/AKBID-

5 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Akbid 2/9/2011 1.00 SK No.76/AKBID-

12 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akbid 1/9/2012 2.00 SK No.81/AKBID-

13 Mengajar Mata Kuliah "Organisasi dan Akbid 1/10/2012 1.00 SK No.81/AKBID-

14 Mengajar Mata Kuliah Biostatistik, 2 SKS, di Akbid 2/9/2013 2.00 SK No.91/AKBID-

Sub Jumlah 22.00

4 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Siak Sri 25-08-2004 sd 3.00 Sertifikat

6 Mengikuti Peningkatan Kemampuan Teknis Semarang 29 Juli sd 09 2.00 Sertifikat

7 Mengikuti Peningkatan Kapasitas Pekanbaru 07 sd 16 2.00 Sertifikat

10 Mengikuti National Group Training Course On Jakarta 08 sd 12 1.00 Sertifikat

12 Mengikuti Pelatihan Community Led Total Pekanbaru 17 sd 21 1.00 Sertifikat

13 Mengikuti Pelatihan Management of Nutrition Yogyakarta 24 sd 28 1.00 Sertifikat