CALON PEGAWAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 januari s.d 31 Mei 2018

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PENDIDIKAN

1 Mengikuti pendidikan/pelatihan APN 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0 0 0 0 0.00

0 0.00

II. PELAYANAN KEBIDANAN 0 0.000 0

Persiapan pelayanan kebidanan : pencegahan infeksi &

2
lingkungan
0.18 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.082 82 kegiatan 77 5 bulan - 66.19
198.56
Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa
3
masalah
0.144 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.064 80 kegiatan 78 5 bulan - 66.15
198.44

4 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis 0.006 30 kegiatan 100 5 bulan - 0.002 12 kegiatan 77 5 bulan - 64.33
193.00
Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis
5
tanpa masalah
0.144 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.064 80 kegiatan 78 5 bulan - 66.15
198.44

6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus patologis 0.006 30 kegiatan 100 5 bulan - 0.002 12 kegiatan 77 5 bulan - 64.33
193.00
Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis tanpa
7
masalah
0.09 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.040 80 kegiatan 78 5 bulan - 66.15
198.44

8 Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis 0.006 30 kegiatan 100 5 bulan - 0.002 12 kegiatan 78 5 bulan - 64.67
194.00

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

9
kasus patologis
0.005 25 kegiatan 100 5 bulan - 0.002 10 kegiatan 77 5 bulan - 64.33
193.00
Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
10
masalah
0.126 180 rencana 100 5 bulan - 0.056 80 rencana 78 5 bulan - 66.15
198.44

11 Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus patologis 0.009 30 rencana 100 5 bulan - 0.005 15 rencana 78 5 bulan - 68.00
204.00

Mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah:

12
mempersiapkan fisik dan mental
0.04 80 kegiatan 100 5 bulan - 0.040 80 kegiatan 78 5 bulan - 84.67
254.00

Mempersiapkan pasien pada kasus patologis:

13
mempersiapkan fisik dan mental
0.012 30 kegiatan 100 5 bulan - 0.006 15 kegiatan 77 5 bulan - 67.67
203.00
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa
14
masalah: menyiapkan tablet FE
0.126 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.056 80 kegiatan 78 5 bulan - 66.15
198.44
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri
15
pada kasus kecil: pasang angkat KB susuk
0.04 25 kegiatan 100 5 bulan - 0.021 13 kegiatan 78 5 bulan - 68.67
206.00
 TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus

16 fisiologis tanpa masalah: ibu hamil,KB sederhana, hormonal 0.2 200 kegiatan 100 5 bulan - 0.040 40 kegiatan 78 5 bulan - 58.00
oral dan suntik 174.00
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien fisiologis
17 tanpa masalah: kesehatan reproduksi remaja, menopause, 0.54 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.240 80 kegiatan 78 5 bulan - 66.15
klimakterium, bayi, anak, KB AKDR, kespro 198.44
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien fisiologis
18 bermasalah: ibu hamil, KB sederhana, hormonal oral dan 0.03 30 kegiatan 100 5 bulan - 0.020 20 kegiatan 78 5 bulan - 73.56
suntik 220.67

19 Melaksanakan KIE pasien secara individu 0.144 180 kegiatan 100 5 bulan - 0.064 80 kegiatan 78 5 bulan - 66.15
198.44

20 Melakukan rujukan pasien kasus patologis 0.048 10 rujukan 100 5 bulan - 0.032 8 rujukan 78 5 bulan - 78.00
234.00

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien kasus

21
fisiologis tanpa masalah
0.9 180 laporan 100 5 bulan - 0.400 80 laporan 77 5 bulan - 65.81
197.44
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien kasus
22
patologis
0.009 10 laporan 100 5 bulan - 0.002 7 laporan 79 5 bulan - 225.00 75.00
Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
23
masalah
0.144 180 laporan 100 5 bulan - 0.064 80 laporan 77 5 bulan - 197.44 65.81

24 Dokumentasi asuhan kebidanan kasus patologis 0.009 10 laporan 100 5 bulan - 0.002 7 laporan 77 5 bulan - 74.33
223.00

25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.01 10 kegiatan 100 5 bulan - 0.003 3 kegiatan 77 5 bulan - 61.00
183.00

26 Melaksanakan KIE pada kelompok 0.064 10 laporan 100 5 bulan - 0.022 7 laporan 77 5 bulan - 74.33
223.00

27 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0096 12 laporan 100 5 bulan - 0.006 8 laporan 78 5 bulan - 73.56
220.67
Melaksanaan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta
28 masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/ 0.096 1 laporan 100 5 bulan - 0.008 1 laporan 78 5 bulan - 84.67
kecamatan 254.00

III. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan

29
( peserta )
1 1 kali 100 5 bulan - 1.000 1 kali 78 5 bulan - 84.67
254.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 4.1376

2.347
 TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nilai Capaian SKP

69.45
(Cukup)

Wonogiri, 31 Mei 2018

Pejabat Penilai,

drg.Evi Arliyantina
19750824 200312 2004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN/ LEMBAGA/DAERAH PROPINS JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN/ KOTA : WONOGIRI JANUARI s.d MEI 2018

1 YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ETIK AGUSTINA, Amd keb.
19880326 201704 2002
CPNS
Bidan pelaksana UPT Puskesmas Manyaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
drg.Evi Arliyantina
19750824 200312 2004
Pembina (IV/a)
Kepala UPT Puskesmas Manyaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
dr.ADHI DHARMA,MM
19690303 200212 1 006
Pembina ( IV / a )
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) /
Nilai Prestasi akademik 69.45 x 60 % 41.67
b. Perilaku 1. Orientasi
Baik
Kerja Pelayanan 78
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 77 Baik
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 386
Nilai rata – rata 77 Baik
Nilai Perilaku
77 x 40% 30.88
Kerja
72.55
Nilai Prestasi Kerja
(Cukup)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ..........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal, ..........................................
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..........................................
8 REKOMENDASI

Tanggal, ..........................................
9 DIBUAT TANGGAL.2 Juni 2018
PEJABAT PENILAI

drg.EVI ARLIYANTINA
NIP.19750824 200312 2 004

10 DITERIMA TANGGAL.04 Juni 2018

CALON PEGAWAI NEGERI YANG DINILAI

ETIK AGUSTINA,A Md Keb

NIP.19880326 201704 2 002

11 DITERIMA TANGGAL.05 Juni 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr.ADHI DHARMA,MM
NIP.19690303 200212 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg.Evi Arliyantina 1 Nama Etik Agustina Amd keb.
2 NIP 19750824 200312 2004 2 NIP 19880326 201704 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Manyaran 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Manyaran 5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Manyaran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN

1 Mengikuti pendidikan/pelatihan APN 0 0 #VALUE! ### Sertifikat 0 0 bulan -

II. PELAYANAN KEBIDANAN
1 kegiatan AK
2 Persiapan pelayanan kebidanan : pencegahan infeksi & lingkungan 0.001 0.180 180 kegiatan 100 12 bulan -
0.001
10 kegiatan AK
3 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.144 180 kegiatan 100 12 bulan -
0.008
10 kegiatan AK
4 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis 0.0002 0.006 30 kegiatan 100 12 bulan -
0.002
10 pasien AK
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.144 180 kegiatan 100 12 bulan -
0.008
10 pasien AK
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus patologis 0.0002 0.006 30 kegiatan 100 12 bulan -
0.002
10 kegiatan AK
7 Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.090 180 kegiatan 100 12 bulan -
0.005
10 kegiatan AK
8 Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis 0.0002 0.006 30 kegiatan 100 12 bulan -
0.002
10 kegiatan AK
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 0.0002 0.005 25 kegiatan 100 12 bulan -
0.002
10 rencana AK
10 Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.126 180 rencana 100 12 bulan -
0.007
10 rencana AK
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus patologis 0.0003 0.009 30 rencana 100 12 bulan -
0.003
Mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah: mempersiapkan fisik 10 kegiatan AK
12 0.0005 0.040 80 kegiatan 100 12 bulan -
dan mental 0.005
10 kegiatan AK
13 Mempersiapkan pasien pada kasus patologis: mempersiapkan fisik dan mental 0.0004 0.012 30 kegiatan 100 12 bulan -
0.004
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah: menyiapkan
14 10 kegiatan 0.007 0.0007 0.126 180 kegiatan 100 12 bulan -
tablet FE
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada kasus kecil: 1 kegiatan AK
15 0.002 0.040 25 kegiatan 100 12 bulan -
pasang angkat KB susuk 0.002
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah: ibu
16 10 pasien 0.01 0.001 0.200 200 kegiatan 100 12 bulan -
hamil,KB sederhana, hormonal oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien fisiologis tanpa masalah:
17 kesehatan reproduksi remaja, menopause, klimakterium, bayi, anak, KB AKDR, 1 pasien AK 0.003 0.003 0.540 180 kegiatan 100 12 bulan -
kespro
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien fisiologis bermasalah: ibu hamil, 1 kegiatan AK
18 0.001 0.030 30 kegiatan 100 12 bulan -
KB sederhana, hormonal oral dan suntik 0.001

10 kegiatan AK
19 Melaksanakan KIE pasien secara individu 0.0008 0.144 180 kegiatan 100 12 bulan -
0.008

10 rujukan AK
20 Melakukan rujukan pasien kasus patologis 0.004 0.048 12 rujukan 100 12 bulan -
0.04

21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 laporan 0.05 0.005 0.900 180 laporan 100 12 bulan -

22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien kasus patologis 10 laporan 0.003 0.0003 0.009 30 laporan 100 12 bulan -
10 laporan AK
23 Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.144 180 laporan 100 12 bulan -
0.008
10 laporan AK
24 Dokumentasi asuhan kebidanan kasus patologis 0.0003 0.009 30 laporan 100 12 bulan -
0.003
1 kegiatan AK
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.001 0.010 10 kegiatan 100 12 bulan -
0.001
1 laporan AK
26 Melaksanakan KIE pada kelompok 0.0032 0.064 20 laporan 100 12 bulan -
0,004
10 laporan AK
27 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 0.010 12 laporan 100 12 bulan -
0.008
Melaksanaan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta masyarakat dalam 1 laporan AK
28 0.008 0.096 12 laporan 100 12 bulan -
masalah kebidanan tingkat desa/ kecamatan 0.008
III. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

29 Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan ( peserta ) 1 kali AK 1 1.000 1.000 1 kali 100 12 bulan -

#VALUE!

drg.Evi Arliyantina Etik Agustina, A.md.Keb

19750824 200312 2004 19880326 201704 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu