CATATAN KESEHATAN LANSIA

POSYANDU :____________________ No. INDEK :____________________

Nama Lansia :__________________ No. NIK :____________________
Tanggal lahir :__________________ BPJS :____________________
Jenis Kelamin :__________________
Kepala Keluarga :__________________
N Subjektif Obyektif ( Pemeriksaan Fisik ) Assesment Planning Evaluasi
BB Lingka RR Nadi
Tgl TB Tensi
(kg r Perut (x/mnt) (x/mnt Px lab
Keluhan (cm) (mmHg)
O ) (cm) ) )