No. Kartu : No.

Kartu :

KARTU KONTROL KARTU KONTROL

IDENTITAS IDENTITAS
Nama No. Kontak Nama No. Kontak

Alamat Jenis Kelamin Umur Alamat Jenis Kelamin Umur

Nama PMO No. Kontak PMO Nama PMO No. Kontak PMO

No. Rekam Medis No. JKN No. Rekam Medis No. JKN

Klasifikasi TB : ____________________________________________ Klasifikasi TB : ____________________________________________

TIPE PASIEN TIPE PASIEN

Baru Gagal Baru Gagal

Kambuh Pindahan Kambuh Pindahan

Setelah Putus Berobat Lain-lain. Sebutkan : Setelah Putus Berobat Lain-lain. Sebutkan :
(Default) (Default)

Status HIV : _________________________________________ Status HIV : _________________________________________

Panduan OAT yang diberikan : ___________________________________ Panduan OAT yang diberikan : ___________________________________

Tanggal Pemeriksaan BTA : Tanggal Pemeriksaan BTA :

(I) (II) (III) (IV) (V) (I) (II) (III) (IV) (V)
Sebelum Akhir Bulan Akhir Bulan Akhir Bulan Selesai Sebelum Akhir Bulan Akhir Bulan Akhir Bulan Selesai
Pengobatan Kedua Ketiga Kelima Pengobatan Pengobatan Kedua Ketiga Kelima Pengobatan

Pemeriksaan Penunjang Lainnya : Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Tanggal Mulai Berobat Tanggal Mulai Berobat Tanggal Selesai Berobat Tanggal Mulai Berobat Tanggal Mulai Berobat Tanggal Selesai Berobat
(tahap awal) (tahap lanjutan) (tahap awal) (tahap lanjutan)