PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi Kode Pos 43185
Email: pkm.kalibunder@gmail.com

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Nama Pasien : No Rekam Medis :

Tanggal Lahir/Umur : Tangggla. Periksa :
Jenis Kelamin : Jam Datang :
Alamat : Jam Selesai :
Dokter Pengirim :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Laki-Laki : 14.0 -18.0 mg/dl
Hemoglobin Perempuan : 12.0 - 16.0 mg/dl
Golongan Darah A / B / AB/ O RH (+) / RH (-)
KIMIA DARAH
Gula darah Sewaktu ( GDS) 70 - 180 mg/dl
Gula Darah Puasa (GDP) * 70 - 110 mg/dl
Gula Darah Post Prandial ( G2PP) ** 110 - 140 mg/dl

FAAL GINJAL
Asam Urat Laki-Laki : 3,5 - 7,0 mg/dl
Perempuan : 2,4 - 5,7 mg/dl
LEMAK DARAH
Cholesterol Total * < 200 mg/dl

SEROLOGI
HBsAg ( Hepatitis B) Non Reaktif

A. HIV Negatif
Syphilis Negatif
IgG/IgM Dangue Negatif

Ns1 Negatif

Malaria Negatif
MIKROBIOLOGI BTA ( Bakteri Tahan Asam)

Pagi Negatif

Sewaktu Negatif

URINALISA
Tes Kehamilan ( HCG) Posiif / Negatif

Protein Urin Negatif

Keterangan
* Puasa 10-12 Jam
** Puasa 2 jam setelah makan

Dokter Penanggung Jawab Sukabumi,…....,…............................ 20…....

Petugas Laboraorium
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PUSKESMAS KALIBUNDER
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi Kode Pos 43185

e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : .............................................. No Rekam Medis : ..............................................
Tanggal Lahir/Umur : .............................................. Tanggal Periksa : ..............................................
Jenis Kelamin : .............................................. Dokter/Petugas Pengirim : ..............................................
Alamat : .............................................. NIK : ..............................................
Asal Ruangan : ..............................................
HEMATOLOGI SEROLOGI KIMIA KLINIK URINOLOGI
О Hemoglobin О HBsAg FAAL GINJAL О Tes Kehamilan ( HCG)
О Golongan Darah О A. HIV О Asam Urat О Protein Urin
KIMIA DARAH О Sypilis LEMAK DARAH О Lain-Lain
GULA DARAH О Covid 19 Antibody О Cholesterol ** ...................................................
О Gula darah Sewaktu ( GDS) О Covid 19 Antigen
О Gula Darah Puasa (GDP) * BAKTERIOLOGI Kalibunder,…....,…............................ 20….....
О Gula Darah Post Prandial ( G2PP) ** О BTA ttd Dokter/Petugas Pengirim

Keterangan
* Puasa 10-12 Jam ....................................................
** Puasa 2 jam setelah makan NIP.