KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
JL.DR. TAZAR KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Inisial pasien : No. MR : : Dx Medis :

Tanggal : Alamat :
Jenis Kelamin : Umur :
Berat Badan :
Hari rawat ke

Riwayat keperawatan :

Alasan dirawat di ICU :

Pengkajian
AIRWAY

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

 ETT : Ukuran _____ Sekret : Ada / Tidak
 Trakeostomi : Ukuran _____ Karakteristk sekret :
 OPA : Ukuran _____ Jumlah:
 NPA : Ukuran _____ Selang ETT
 Lainnya : Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya / Tidak
Ventilator : Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator o Nasal kanul ____________liter/menit; FiO2 %
 Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg o Face mask ____________liter/menit; FiO2 %
Volume control cc RM ____________liter/menit; FiO2 %
o
RR x/menit
o NRM ____________liter/menit; FiO2 %
 SIMV : Pressure support (Ps) mmHg
Sianosis Ya/ Tidak
RR x/menit
Perifer : Ekstremitas Telinga
Back-up ____________________________________
Hidung
______________________________________________
Sentral : Lidah Bibir
______________________________________________
RR x/menit;
Kedalaman : Normal Dangkal  Dalam
 Lainnya :
Suara napas : Ka ____ Ki __________________
PEEP/CPAP : _____ Tidal Volume : Taktil fremitus : Ka ____ Ki __________________
cc Hasil rontgen thoraks :
FiO2 : % I:E Ratio ___
SaO2 ____________
RR _________ x/menit
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:
AGD (Tanggal___________________________ ) Lainnya (tuliskan)
pH ___________________
pCO2 ___________________
pO2 ___________________
HCO3 ___________________
BE ___________________
Auskultasi Pulsasi Nadi
S1 : Normal Tidak Ulnaris :
S2 : Normal Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Gallop : Normal Tidak Dorsalis pedis :
Murmur : Normal Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Pengisian kapiler : < 2 detik > 2 detik
Tekanan darah : ______________mmHg
MAP : ______________mmHg Edema
Nadi : _________ x/menit Ekstremitas atas : Ka _________Ki ________
Ekstremitas bawah : Ka _________Ki ________
Distensi vena jugularis : Ya / Tidak Lainnya :
CVP : _____________cmH2O ________________________________________________________

Hasil EKG :
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:
Enzim Jantung (Tgl ) Lainnya (tuliskan)
CK __________________
CK-MB __________________
Trop-T ___________________

Kesadaran Motorik/Sensorik
 Compos Mentis Ka Ki
 Mengantuk
 Letargi
 Stupor
 Koma
GCS Eyes Motorik ________Verbal__________Total GCS
_________
Pupil
Ukuran: Kiri _mm / Kanan___ __mm
Reflek Cahaya : Positif? Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
 Verbal Skala : Morse Lainnya ________________
P: Skor :
Q: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
T:

Non-Verbal: Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Skala : Braden Lainnya ___________________
Skor :
Penjelasan kualitatif skor :
Indikator Skor Deskripsi Ket
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks
wajah
1 Tegang, dahi berkerut

2 Menyeringai, mengigit ETT

Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
tubuh 1 Lokalisasi nyeri
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang  Ya /  Tidak
suara
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), Target Skor RASS :
dengan 0 sampai -3
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor RASS pasien :
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
ventilator tidak sinkron _____________________
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : __cc Urine : cc Terpasang : Ya / Tidak
Oral/NGT : __cc IWL : cc
Med. Drip : ______ __cc Drain : cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna :
Pola BAK (deskripsikan)
Kebutuhan cairan aktual :

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl ( _____________ ) Lainnya (tuliskan)
Na+ _____________ Fosfat ______________
K+ _____________ Mg2+ ______________
Cl- _____________ Kreatinin _____________
Ca2+ _____________ Ureum ______________

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi) : Nyeri
Pola BAB (deskipsikan): tekan
abdomen
Ka Ki
Bising usus : ___x/menit Teraba
Asites :  Ya  Tidak masa
Lingkar abdomen : ___________cm  Ya  Tidak
Hemoroid :  Ya  Tidak
Stoma :  Ya  Tidak Status Berat badan : Kg
Tipe/Lokasi : _______________________________________ Nutrisi Tinggi Badan : Kg
IMT: Kg/m2
Konjungtiva anemis : Ya / Tidak

Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( ________________) Lainnya (tuliskan)
Albumin : ___________________
PT : _________________________
Hb : _________________________
GDS : ________________________
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22)

40
250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP

(Hijau)

150
BP 38

(Hitam)

100
HR 37

(Merah)

50

36

35
Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PASAN
PERNA-

PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
HCO3-
SaO2
BE
Mata
NEURO

Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
CAIRAN MASUK

(jumlah mcg/ml)

Jalur 2

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Enteral Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
(Semua/>1/2/<1/2)

NGT
Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Cairan masuk..................................cc Perawatan umum rutin:

Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti
posisi/Lain
Cairan keluar...................................cc

IWL ...................................................cc

Balance/shift....................................cc