!

PRAKTIK PROFESI FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS
KEPERAWATAN GAWATDARURAT Inisial pasien : Dx Medis :
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN No. MR : Tanggal :
UNIVERSITAS INDONESIA Jenis Kelamin : Alamat :
Umur :
Nama Mahasiswa/NPM : Berat Badan :
Hari rawat ke :

Riwayat keperawatan:

Alasan dirawat di ICU:

Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

o ETT : Ukuran _____ Sekret: Ada / Tidak
AIRWAY

o Trakeostomi : Ukuran _____ Karakteristk sekret :

o OPA : Ukuran _____ Jumlah:
o NPA : Ukuran _____ Selang ETT
o Lainnya : Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat: Ya / Tidak
Ventilator: Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator o Nasal kanul ____liter/menit; FiO2 ____%
o Kontrol : Pressure control (Pc) ____mmHg o Face mask _____liter/menit; FiO2 ____%
Volume control _____cc o RM _____liter/menit; FiO2 _____%
RR ____x/menit o NRM _____liter/menit; FiO2 _____%
o SIMV : Pressure support (Ps) ____mmHg Sianosis Ya / Tidak
RR ____x/menit Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung
Back-up apnea ______________ Sentral: Lidah Bibir
__________________________ RR ____x/menit;
__________________________ Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
o Lainnya: Suara napas: Ka _______ Ki _______
Taktil fremitus: Ka _____ Ki ________
BREATHING

PEEP/CPAP : _____ Tidal Volume : _____cc Hasil rontgen thoraks :

FiO2: _____% I:E Ratio _____ SaO2 ______
RR ____x/menit

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:

AGD (Tgl ______) Lainnya (tuliskan)

pH ___
pCO2 ___
pO2 ___
HCO3 ___
BE ___
 Auskultasi Pulsasi Nadi
S1: Normal Tidak Ulnaris :
S2: Normal Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Gallop : Ada Tidak Dorsalis pedis :
Murmur : Ada Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Pengisian kapiler : < 2 detik > 2 detik
Tekanan darah : ________mmHg
MAP : _______mmHg Edema
Ekstremitas atas : Ka _____ Ki _____
CIRCULATION

Frekuensi jantung : ______x/menit

Ekstremitas bawah : Ka _____ Ki _____
Distensi vena jugularis : Ya / Tidak Lainnya : ____________
CVP : _____ cmH2O
Hasil EKG:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Enzim Jantung (Tgl _____) Lainnya (tuliskan)

CK _____
CK-MB _____
Trop-T ______

Kesadaran Motorik/Sensorik
o Compos Mentis
o Mengantuk Ka Ki
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes ___ Motorik ____ Verbal ___
Total GCS ___
Pupil
Ukuran: Kiri____mm / Kanan ____mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya _________
P: Skor : ______
Q: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
DISABILITY

T:

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden Lainnya _________
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :
wajah 1 Tegang, dahi berkerut Target Penjelasan kualitatif skor :
Menyeringai, mengigit ETT 01
2
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor
tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT ______
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan Skor RASS pasien:
ventilator tidak sinkron _______
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : _____cc Urine : _______cc Terpasang : Ya / Tidak
Oral/NGT : _____cc IWL : ________cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Med. Drip : _____cc Drain : _______cc
Karakteristik urin
Balance cairan : ________cc Warna :

Kebutuhan cairan aktual:

Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl (_____) Lainnya (tuliskan)

Na+ ______ Crea ______
K+ _______ Ureum _____
Cl- _______
2+
Ca ______
Fosfat ____
2+
Mg ______
ELIMINATION

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
abdomen/ Ka Ki
teraba
masa (+/-)
Pola BAB (deskipsikan):

Status Berat badan : ________ Kg

Bising usus : _______ x/menit Nutrisi Tinggi Badan : _______ Kg
2
Asites : Ya / Tidak IMT: _______________ Kg/m
Lingkar abdomen : ______cm Konjungtiva anemis : Ya / Tidak
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi : _______
Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( ______) Lainnya (tuliskan)

Alb _______
PT _______
Hb _______
GDS _____
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | | 40

250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP
HEMODINAMIK

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PERNA-

PEEP/CPAP
PASAN

RR
TV
FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
-
HCO3
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS
E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk .cc
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar .cc

IWL .cc

Balance/shift .cc
LAINNYA
 DAFTAR PUSTAKA

Balas. M.C, et. Al. 2012. Critical Care Nurses Role in Implementing the ABCDE Bundle into practice.
Critical Care Nurse, 32(2), 35-48.
Chulay, M & Burns, S.M. 2010. AACN Essentials of Critical Care Nursing: Pocket Handbook. USA:
Mc-Graw Hill Company.
ICU Sedation Guiedelines of Care. 2009. Diunduh pada 3 Januari 2015 pada
http://www.calhospital.org/sites/main/files/file-
attachments/icu_sedation_order_set_final_18feb2010.pdf
Plambeck, A. 2009. Adult Ventilation Management. USA: Corexcel
Stites, M. 2013. Observational Pain Scales in Critically Ill Adults. Critical Care Nurse. 33(3), 68-78.
Suhandoko, Pradin, E & Maskoen, T.T. 2014 Realiabilitas dan Validitas Penilaian Skala Sedasi
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsay pada Pasien Kritis dengan Ventilasi
Mekanik di ruang perawatan intensif. Jurnal Anestesi Perioperatif, 2(3), 186-93.
Wesley, E., et.al. 2003. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patient: Realiability and Validity
of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). The Journal of The American Medical
Association, 289 (22), 2983-2991.