BERITA ACARA

Nomor :………………………………………………

Pada hari ini ________ , Tanggal __/__/____ (Klinik/Puskesmas__________________),

menyetujui tagihan Klaim bulan pelayanan ________Tahun 2017 sebagaiberikut :

RINCIAN KLAIM KLINIK/PUSKESMAS…………………………….

JUMLAH BIAYA YANG BIAYA YANG

NO. BULAN PELAYANAN
KASUS DIAJUKAN DISETUJUI
1. RJTP (Pemeriksaan GDP : … Rp. Rp.
Gula Darah Rutin) kasus
GDPP : …. Rp. Rp.
kasus
JUMLAH …. kasus Rp. Rp.

Bersamaan dengan pengajuan klaim Bulan Pelayanan_________Tahun 2017, kami menyetujui

tagihan yang sudah diverifikasi oleh verifikator petugas BPJS Kesehatan dan tidak ada tagihan
susulan diluar hasil tersebut.

Demikian Berita Acara ini kami buat sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Verifikator Mengetahui,
PengajuKlaim

------------------------------ ------------------------------


 BPJS KesehatanCabangCikarang
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK :
Provider :
BulanPelayanan:
Pelayanan :
Total Data :

JUMLAH BIAYA YANG BIAYA YANG

NO. BULAN PELAYANAN
KASUS DIAJUKAN DISETUJUI
1. RJTP (Pemeriksaan GDP : … Rp. Rp.
Gula Darah Rutin) kasus
GDPP : …. Rp. Rp.
kasus
JUMLAH …. kasus Rp. Rp.

Verifikator, Tanggal, __ -__ - 2017

PengajuKlaim

--------------------------- _________________