KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA P OBAT KADALUARSA DAN ATAU RUSAK

PUSKESMAS MARGAASIH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh bulan November Tahun 2022. Sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Apoteker : apt. Zulfa Fadhilah, S.Farm

Nomor SIPA : 503/0116-SIPA/DPMPTSP/V/2021
Alamat Puskesmas : JL. RANCAMALANG RT. 005
RW.016 DESA MARGAASIH KEC. MARGAASIH KAB.
BANDUNG, JAWA BARAT 40215
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Satker Puskesmas
2. Nama :
NIP :
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas

Telah melakukan pemusnahan obat sebagimana tercantum dalam daftar lampiran.

Tempat dilakukan pemusnahan ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Cq. UPTD Farmasi
dan Perbekalan Kesehatan.
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh pertanggungjawab.
Berita Acara dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah
4. Arsip di Puskesmas

Bandung, ………………………… 2022

Saksi-saksi
1.
Penanggung Jawab
Apoteker Puskesmas
…………………………..…………….
NIP. ………………………………….
2.
…………………………..…………….
…………………………..…………….
No. SIPA. ………………………………….
NIP. ………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………………………..…………….
NIP. ………………………………….
LAMPIRAN :

DATA OBAT RUSAK DAN EXPIRED TAHUN 2022

PUSKESMAS .............................
Harga Alokasi Anggaran
N Sumber Tahun Satua Berat
Nama Barang No Batch ED Volume Satuan Jumlah Harga Pemusnahan Ket
o Anggaran Anggaran n Bruto (Kg)
Perolehan BLUD
APBD
1
2

APBN
3
4
5

JUMLAH TOTAL HARGA

LAMPIRAN DOKUMENTASI :

FOTO OBAT FOTO OBAT

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

FOTO OBAT FOTO OBAT

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

FOTO OBAT FOTO OBAT

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :

FOTO OBAT FOTO OBAT

Nama Obat : Nama Obat :

No. Batch : No. Batch :
Ex. Date : Ex. Date :
Sumber Anggaran : Sumber Anggaran :