PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.......................................
Jl. ..............................................................
Cirebon, ............ 2016
Nomor : 800/341-PKM/XII/2016
Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan BED OBGYN Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon
di -
Tempat

Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan khususnya kebutuhan

peralatan penanganan persalinan di puskesmas, kami memohon bantuan pada Bapak
Kepala BPPKB agar dapat memberikan solusi akan kebutuhan BED OBGYN.itu
kami memohon usulan ini dapat diverifikasi dan di setujui untuk diadakan oleh kami
di puskesmas
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas............

NAMA
NIP..............
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.......................................
Jl. ..............................................................

Data Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan dari dana JKN

Puskesmas...........................

1. Obat-obatan
No Nama obat Satuan Jumlah Harga Total
1
2
3
4
5
Total Rp

2. Perbekalan Kesehatan
Nama Perbekalan
No Satuan Jumlah Harga Total
Kesehatan
1
2
3
4
5
Total Rp

............,...................
Kepala Puskesmas............

NAMA
NIP..............