PEMERINTAH KABUPATEN ................

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ...................
Jl. Poros .........................................................................................

........, 27 September 2019

Nomor : 445 /
Lampiran : 2 (dua) rangkap Kepada :
Perihal : Permintaan Obat Psikotropika Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .................
Di-
Tempat

Dalam rangka mewujudkan pelayanan Kesehatan Jiwa secara

terintegrasi, komprehensif dan berkesinambungan melalui upaya kuratif dan

berhubung persediaan obat Psikotropika di UPTD Puskesmas ................

jenisnya terbatas, maka kami mengharapkan adanya droping obat

psikotropika. Adapun obat psikotropika dan daftar pasien pengguna

psikotropika terlampir.

Demikian yang dapat kami sampaikan dan atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas ...............

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip.,,,,,,,,,,,,,,,
Lampiran Surat Kepala UPTD Puskesmas ...............
Nomor : 445/
Tanggal : 27 September 2019

A. DAFTAR PERMINTAAN OBAT PSIKOTROPIKA

NO NAMA ALAT/BAHAN JUMLAH KEMASAN KET

1. Amitriptilin 25 mg 50 Tablet

2. Diazepan 5 mg 50 Tablet

3. Haloperidol 5 mg 50 Tablet

4. Haloperidol 1,5 mg 50 Tablet

B. DAFTAR PASIEN GANGGUAN JIWA

UMUR (Th)
NO NAMA ALAMAT KET.
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..... Programer Kesehatan Jiwa

................................................ ...............................................
Nip. NIP.