REGISTER RAWAT JALAN

PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN : ………………..

UMUR
NO TANGGAL NO. REG NIK - NAMA PEKERJAAN L/P
TAHUN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
DST

PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1-5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laki, P = Perempuan
Kolom 7-9 : Diisi dengan umur pasien. Jika umur pasien masih hitungan hari, kolom tahun dan bulan d
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kasus L = Kasus Lama, B = Kasus Baru, KKL=Kunjungan Kasus Lama
Kolom 11 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang didapatkan oleh pengunjung
Kolom 12 : Diisi dengan kode diagnosa
Kolom 13 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan kepada pasien/pengunjung
Kolom 14 : Diisi dengan Tindakan Rujukan 1. Kunjungan Rumah, 2. Laboratorium, PKM dengan Temp
ER RAWAT JALAN

BULAN : ………………..
TAHUN : ………………..
PROVINSI : ………………..

UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT RUJUKA

PENGOBATAN/TINDAKAN
HARI KASUS DIAGNOSA KODE N

9 10 11 12 13 14

kolom tahun dan bulan di isi dengan 00.

Kunjungan Kasus Lama

pengunjung
rium, PKM dengan Tempat Tidur, 4. Rumah Sakit, 5. Unit Lain
 REGISTER PENGUNJUNG PUSKE

PUSKESMAS : ………………………….
KAB/KOTA : ………………………….

NOMOR
NO NIK NKK NAMA
REGISTER
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
DST

PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Registrasi Pasien di Puskesmas tersebut
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan Pengunjung/Pasien
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (NKK)
Kolom 5-8 : Cukup jelas
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laku, P = Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan alamat pengunjung/pasien
Kolom 11 : Diisi dengan pekerjaan pengunjung/pasien 1. Kontruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur,
GISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS

KODE PKM : ……………..

PROVINSI : ……………..
BULAN : ……………..

TEMPAT TANGGAL JENIS

NAMA KK ALAMAT PEKERJAAN
LAHIR LAHIR KELAMIN
6 7 8 9 10 11

, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur, 4. Fasilitas Kesehatan, 5. Pertanian, 6. Perikanan, 7. Jasa

 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan :

Nama Puskesmas :
Kecamatan/Kelurahan :

No. Alamat Kode Diagnosa

No. Tanggal Nama Umur L/P
Registrasi (Desa) Fisik Mental
N (FORM A)
wa di Puskesmas

Tahun :

Kode :
Kabupaten/Kota :

Terapi Askes/Gakin/
B/L
Nama Obat Jumlah Rujukan Umum
 LAPORAN BULANAN PROG

KET :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan :
Pencapaian Kinerja (%) :

NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT 1-4 THN 5-9 THN

B L B
L P L P L P
1 F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK (GMO)
F00# Delirium
F05# Demensia
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
2 F10# AKIBAT PENYALAHGUNAAN
ZAT/PENGGUNAAN NAPZA
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya
F23 Gangguan Psikotik Akut
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresi
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS)
F40 Gangguan Pobia
F41 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD)
F41.2 Gangguan Campuran Cemas Depresi
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43 Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD)
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45 Gangguan Somatoform
BERHUBUNGAN DENGAN FAKTOR
6 F50# FISIK
F51 Insomnia Non-Organik

F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku Yang

Berhubungan Dengan Masa Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku Yang
F54 Berhubungan Dengan Gangguan atau
Penyakit Fisik
7 F70# RETARDASI MENTAL
GANGGUAN PERKEMBANGAN
8 F80# PSIKOLOGIS
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis)
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI
9 F90# MASA KANAK DAN REMAJA
 F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif)
F98.0 Enuresis Non Organik (Ngompol)
F98.1 Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
10 G40# EPILEPSI
Gangguan Jiwa Masa Anak Lainnya
(diagnosis gangguan Jiwa yang tidak
termasuk kelompok nomor 1 s.d 10)
Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainnya
11 (diagnosis gangguan Jiwa yang tidak
termasuk kelompok nomor 1 s.d 10)

12 PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI

13
14
15
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

…………………….
RAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA (FORM B) TAHUN 2019

JUMLAH PASIEN BERDASARKAN DATA FORM A (PENCATATAN HARIAN)

JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN 60-69 THN
L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
N
60-69 THN >70 THN JUMLAH
L B L B L
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Pengelola Program,

…………………….
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI :

Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat

Kasus Kasus Kelami Lahir
n

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. S
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infe
Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikuru
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pema
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena pe
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tida
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteru
 Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Medis Keperawata Penyakit Fisik Awal Pengobatan Kesehatan (13)
(Jiwa) n Sakit

(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali

bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

untuk menghindari tertukar

badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
Diisi ya atau tidak

an: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll

enerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

akat/pengobat tradisional/dll)
tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
a tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian

skesmas/RSU/RSJ
akah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
ilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
kan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
a Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan
(13) pemasunga Pasung (17)
n

Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya

tindak kacau yang
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
 BULAN :

Dilepaska Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana

n yang (20) (21)
Melepaskan

(18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi
Keluarga Masyarakat
aksana Pemasunga
n Kembali
& Tanggal

Rehabilitasi (22)
Psikososial