PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS)

SASARAN K1 K4
TOTAL TOTAL

Resti TK/Masy
D. GEDUNG L. GEDUNG D. GEDUNG L. GEDUNG

N
NO Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif

LA
BU

Bumil

Bulin

Bayi
Lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

Total
 DETEKSI RESIKO TINGGI KUNJUNGAN NEONATUS
PERSALINAN OLEH TENKES
OLEH NAKES OLEH MASY. TOTAL 6 jam-48 jam KN 2 ( 3-7 ) HR KN 3 ( 8-28 ) HR TOTAL
D. GEDUNG L. GEDUNG L. GEDUNG D. GEDUNG L. GEDUNG

Bulan Kumulatif Lalu Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif

R R R
lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % lalu Ini ABS % lalu Ini ABS % lalu ini ABS % lalu ini ABS % Lalu Ini ABS % R

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Pembuat Laporan
Bidan Desa

MUNARLIN, AM.Keb
NIP. 19900620 201705 2 004
 DAFTAR INVENTARIS KONTR

K1
SASARAN
NO TANGGAL
D. L.
GED GED
1 2 3 4 5 6 7
UNG8 9 10 11 12
UNG
13 14 15
1 Ahuhu
2 Abuki
3 Alosika
4 Amonggedo Baru
5 Anggaberi
6 Anggalomoare
7 Asinua
8 Besulutu
9 Kapoiala
10 LLM
11 Lambuya
12 Laosu
13 Latoma
14 Morosi
15 Onembute
16 Pondidaha
17 Puriala
18 Sampara
19 Soropia
20 Tawanga
21 Tongauna
22 Uepai
23 Unaaha
24 Routa
25 Wawotobi
26 Wonggeduku brt
27 Wonggeduku

Total
INVENTARIS KONTRASEPSI PUSKESMAS AHUHU

K4
TOTAL TOTAL
D. GEDUNG L. GEDUNG
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 DETEKSI RESIKO TINGGI
TOTAL OLEH NAKES OLEH MASY.
D. GEDUNG L. GEDUNG L. GEDUNG
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

………………………………..
 KUNJUNGAN NEONATUS
TOTAL 6 jam-48 jam KN 2 ( 3-7 ) HR KN 3 ( 8-28 ) HR

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
 PERSALINAN OLEH TENKES
TOTAL
D. GEDUNG L. GEDUNG
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

……………………………

Bidan Koordinator

………………………………..
 UMUR TINGGI BERAT
NO. NAMA IBU/SUAMI ALAMAT NO. BPJS GPA HPHT/TP TD
IBU BADAN BADAN
 UMUR LETAK JARAK
TFU DJJ LILA TT FE TES LAB. KELUHAN KET.
KEHAMILAN JANIN PERSALINAN
 PEMANTAUAN WILAY

SASARAN K1

Resti TK/Masy
D. GEDUNG L. GEDUNG

A
NO Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif

S
E
D

Bumil

Bulin

Bayi
Lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ahuhu
2 Abuki
3 Alosika
4 Amonggedo Baru
5 Anggaberi
6 Anggalomoare
7 Asinua
8 Besulutu
9 Kapoiala
10 LLM
11 Lambuya
12 Laosu
13 Latoma
14 Morosi
15 Onembute
16 Pondidaha
17 Puriala
18 Sampara
19 Soropia
20 Tawanga
21 Tongauna
22 Uepai
23 Unaaha
24 Routa
25 Wawotobi
26 Wonggeduku brt
27 Wonggeduku

Total
EMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS)

K4
TOTAL TOTAL
L. GEDUNG D. GEDUNG L. GEDUNG

Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan

% R Lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R Lalu

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 DETEKSI RESIKO TINGGI
TOTAL OLEH NAKES OLEH MASY.
D. GEDUNG L. GEDUNG L. GEDUNG

Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Lalu Kumulatif Bulan Kumulatif

Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
………………………………..
 KUNJUNGAN NEONATUS
TOTAL 6 jam-48 jam KN 2 ( 3-7 ) HR KN 3 ( 8-28 ) HR

Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif

R R R
Lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % lalu Ini ABS % lalu Ini ABS %

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
 PERSALINAN OLEH TENKES
TOTAL
D. GEDUNG L. GEDUNG

Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif

lalu ini ABS % lalu ini ABS % Lalu Ini ABS % R

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

……………………………

Bidan Koordinator
………………………………..
 SASARAN K1 K4
TOTAL TOTAL

Resti TK/Masy
D. GEDUNG L. GEDUNG D. GEDUNG L. GEDUNG

N
NO LA Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif
BU

Bumil

Bulin

Bayi
Lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER
Total
 DETEKSI RESIKO TINGGI KUNJUNGAN NEONATUS
PERSALINAN OLEH TENKES
OLEH NAKES OLEH MASY. TOTAL 6 jam-48 jam KN 2 ( 3-7 ) HR KN 3 ( 8-28 ) HR TOTAL
D. GEDUNG L. GEDUNG L. GEDUNG D. GEDUNG L. GEDUNG

Bulan Kumulatif Lalu Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif Bulan Kumulatif

R R R
lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % R Lalu Ini ABS % R lalu Ini ABS % lalu Ini ABS % lalu Ini ABS % lalu ini ABS % lalu ini ABS % Lalu Ini ABS % R

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
 JENIS KELAMIN
UMUR TANGGAL
NO. NAMA IBU/SUAMI ALAMAT NO. BPJS GPA
IBU PARTUS
L P

JENIS KELAMIN
UMUR TANGGAL
NO. NAMA IBU/SUAMI ALAMAT NO. BPJS GPA
IBU PARTUS
L P
 JENIS PARTUS NAMA PENOLONG
BERAT BADAN TANGGAL
LINGKAR KEPALA KET.
LAHIR UNIJECT
NORMAL PATOLOGI BIDAN DUKUN

JENIS PARTUS NAMA PENOLONG

BERAT BADAN TANGGAL
LINGKAR KEPALA KET.
LAHIR UNIJECT
NORMAL PATOLOGI BIDAN DUKUN
 UMUR JUMLAH METODE TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA IBU/SUAMI ALAMAT NO. BPJS KET.
IBU ANAK KONTRASEPSI SUNTIK KEMBALI

UMUR JUMLAH METODE TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA IBU/SUAMI ALAMAT NO. BPJS KET.
IBU ANAK KONTRASEPSI SUNTIK KEMBALI
 JENIS KEGIATAN

1. Jumlah Kunjungan Bumil - Baru

- Lama

2. Jumlah Bumil yang Diperiksa Umur - < 20 Thn

- 20 - 35 Thn

- > 35 Thn

3. Jumlah Bumil yang Diperiksa Umur Kehamilan - 0 - 12 Minggu

- 13 - 24 Minggu

- > 24 Minggu

4. Jumlah Bumil yang Diperiksa Hamil Ke : I

II - IV
≥V

5. Jumlah Bumil Tinggi Badan < 145 Cm

6. Jumlah Bumil Jarak Kehamilan : < 2 Thn

> 2 Thn

7. Jumlah Bumil di Imunisasi : TT1

TT2

TT Long Life

8. Jumlah Bumil Mendapat Fe 90 Tablet

9. Jumlah Polindes

10. Jumlah Bayi Mendapat : - Vit. K

- Vit. A

- HB-O

- BCG

- DPT II

- Polio III

- Campak

- Polio IV
11. Jumlah Neoratus IMD

12. Jumlah Bayi ASI Eksklusif

13. Jumlah Bumil K4

14. Jumlah Bayi yang Mendapat Pelayanan

15. Jumlah Bufas Mendapat Vit. A

16. Jumlah Kunjungan Neonatus : - Kn1 ( 6 - 48 Jam )

- Kn2 ( 3 Hari - 7 Hari )

- Kn3 ( 8 Hari - 28 Hari )

17. Jumlah Kunjungan Nifas : - Kf1 ( 6 Jam - 3 Hari )

- Kf2 ( 8 Hari - 14 Hari )

- Kf3 ( 30 Hari - 42 Hari )

18. Jumlah Pemberian Fe : - Fe1

- Fe2

- Fe3

19. Jumlah Bumil Diperiksa LILA : < 23,5 Cm

> 23,5 Cm

20. Jumlah Bumil RESTI

21. Jumlah Bumil Diperiksa Golongan Darah

22. Jumlah Bumil Diperiksa HB

23. Jumlah Bumil Diperiksa Protein Urine : Negatif

: Positif

24. Jumlah Bumil Mendapat Buku KIA : - Baru

- Lama
25. Jumlah Rujukan : Maternal

: Neonatal

26. Jumlah Akseptor KB : - Baru

- Lama

27. Jumlah Akseptor KB : - Suntik

- PIL

- Implant

- IUD

28. Jumlah K1 : - Didalam Gedung

- Diluar Gedung

29. Jumlah K4 : - Didalam Gedung

- Diluar Gedung

30. Jumlah Persalinan : - Di Fasilitas Kesehatan

- Non Fasilitas Kesehatan

31. Jumlah Kematian : Maternal

: Neonatal
NO. HARI / TANGGAL KEGIATAN KET.

NO. HARI / TANGGAL KEGIATAN KET.

AHUHU AHULOA LALOPISI LAMELAY LAROWIU MELUHU SAMBASULE TUDAMEASO WOERAHI JUMLAH

AHUHU AHULOA LALOPISI LAMELAY LAROWIU MELUHU SAMBASULE TUDAMEASO WOERAHI JUMLAH
 Jenis BB TB TD
NO. Tanggal / Nama Pasien Umur No. BPJS Alamat
Kelamin (Kg) (Cm) (mmHg)

Jenis BB TB TD
NO. Tanggal / Nama Pasien Umur No. BPJS Alamat
Kelamin (Kg) (Cm) (mmHg)
 Status
Diagnosa Kode Penatalaksanaan Penjamin
Baru Lama

Status
Diagnosa Kode Penatalaksanaan Penjamin
Baru Lama
 HARI /
NO. TEMPAT KEGIATAN KET.
TANGGAL

HARI /
NO. TEMPAT KEGIATAN KET.
TANGGAL
 UMUR
NO. NAMA PENDERITA JENIS KELAMIN ALAMAT
PENDERITA
TANGGAL MENINGGAL LAMANYA SAKIT PENYEBAB KEMATIAN KET.
NO. JENIS KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
MEI JUNI JULI AGUST. SEPT. OKT. NOV. DES. KET.
 UMUR TANGGAL PERSALINAN
NO. NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT GPA JK BAYI BBL BAYI
IBU PERSALINAN (PATOLOGIS)

UMUR TANGGAL PERSALINAN

NO. NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT GPA JK BAYI BBL BAYI
IBU PERSALINAN (PATOLOGIS)
 TGL PELAYANAN
NAMA PENOLONG TGL TGL PELAYANAN NIFAS
TEMPAT HIDUP / NEONATAL
UNIJECT PENJAMIN KET.
PERSALINAN MATI
DOKTER BIDAN DUKUN HEP-B KF1 KF2 KF3 KN1 KN2 KN3

TGL PELAYANAN
NAMA PENOLONG TGL TGL PELAYANAN NIFAS
TEMPAT HIDUP / NEONATAL
UNIJECT PENJAMIN KET.
PERSALINAN MATI
DOKTER BIDAN DUKUN HEP-B KF1 KF2 KF3 KN1 KN2 KN3
F O R MAT

ARSIP
 CAKUPAN PELAYANAN KIA
PUSKESMAS AHUHU TAHUN 2019

SASARAN TARGET CAKUPAN

INDIKATOR JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES
THN BLN THN BLN JUMLAH
R % R % R % R % R % R % R % R % R % R % R % R %
K1
K4
Deteksi Bumil Risti
Persalinan Nakes
Persalinan Paskes
Kf3
PK Maternal
KN1
KN Lengkap
PK Neonatal
Kunjungan Bayi
Pelayanan Anbal
Cakupan KB Aktif
KB Pasca Salin
Cakupan Apras
 DATA SASARAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS AHUHU TAHUN 2019

JUMLAH PENDUDUK SASARAN

NO DESA / KELURAHAN
ANAK BALITA
L P L+P IBU HAMIL IBU BERSALIN IBU NIFAS BAYI BUMIL RESTI NEO RESTI BATITA (1-3 THN) BALITA (5 THN)
(1-5 THN)
APRAS (60-71 BLN) PUS WUS

1 MELUHU 247 194 441 11 11 10 50 75 143

2 LAMELAY 396 354 750 19 18 17 85 128 261
3 AHUHU 389 369 758 19 19 18 86 129 273
4 LAROWIU 235 197 432 11 11 10 49 73 145
5 WOERAHI 385 342 727 18 17 17 82 123 251
6 TUDAMEASO 328 320 648 17 16 15 73 110 236
7 AHULOA 355 334 689 18 17 16 78 117 246
8 SAMBASULE 313 292 605 16 15 14 68 103 215
9 LALOPISI 246 241 487 13 12 12 55 83 178
JUMLAH 2894 2643 5537 142 136 129 626 941 1948