KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI :
RT / RW : /
Desa :
Tahun :

Minggu 1 Minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Bulan Koordinator Koordinator
Jentik (+/-) Jentik Jentik (+/-) Jentik
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Pengaron,
Jumantik

..................

KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI :
RT / RW : /
Desa :
Tahun :

Minggu 1 Minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Bulan Koordinator Koordinator
Jentik (+/-) Jentik Jentik (+/-) Jentik
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Pengaron,
Jumantik

..................
 FORM HASIL PEMANTAUAN JENTIK OLEH KOORDINATOR JUMANTIK

RT / RW : /
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

HASIL PENCATATAN PEMANTAU JENTIK

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI
NO NAMA KK

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Total +
Total -

Mengetahui, Pengaron,
Pembakal Desa ..... Jumantik

........................... ..................
 FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR

RT / RW : /
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

RUMAH YANG DI PERIKSA JENTIK

NO. RT KETERANGAN
JUMLAH POSITIF NEGATIF ABJ %

10

TOTAL

Mengetahui, Pengaron,
Pembakal Desa..... Jumantik
Keterangan :

Jumlah rumah /bangunan yang tidak ditemukan jentik

ABJ = X 100
Jumlah rumah /bangunan yang diperiksa