REKAPITULASI ANC (ANTENATAL CARE)

KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

DESA : Lebakgedong
BULAN
FORM 1 :
Jumlah Kunjungan ANC

MAMPU TIDAK MAMPU RUJUK

Mempunyai Buku KIA K1 Akses K1 Murni K4 K6
JML
BUMIL
NO. BULAN Bumil Bulin
RIIL
Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif MATERNAL
BARU
BPJS UMUM BPJS PBI JAMPERSAL
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % ABS % KUM % ABS % KUM

1 JANUARI 61 58 8 0 6 0 0 6 13.11 6 13.11 3 5.2 3 5.2 3 5.2 3 5.2 6 10.3 6 10.3 2 3.4 2 3.4 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9

PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

……………………………..
NIP.
RUJUKAN KASUS RISTI

RNAL NEONATAL

% ABS % KUM %

0 0 0 0 0
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA
DESA : LEBAKGEDONG
BULAN : MARET
TAHUN : 2021
OBSTETRI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
PENDIDIK STAT
AN PENGUKURAN TENTUKAN US PEMB TES LAB. RIWA
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL HB & YAT KONS
IBU dan GPA HPHT TP PRESENTASI IMMU ERIAN HIV-
SUAMI (Minggu) BB TB LILA TD TFU Golongan HBsAg PENY ELING
dan DJJ NISAS TTD AIDS AKIT
I darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 NY. HENI/ TN. ARMIN 26 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 11/26/2021 9/2/2022 9 52 153 25 100/70 ,- ,- ,- TT1 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA
2 NY. AGNIA/TN. JAPARUDIN 15 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 7/31/2021 5/7/2022 26 47 152 24 100/80 ,- ,- ,- TT1 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA
3 NY. JANAH/TN.UDIN 28 KP. BOJONGSARUNG SD G2P1A0 12/4/2021 9/10/2022 8 58 154 26 120/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA
4 NY. ASTIAH/TN. MARDI 27 KP. KOSALA SD G2P1A0 10/30/2021 8/6/2022 12 55 151 26 110/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA
5 NY. SITI SURYATI/TN. DADI 33 KP. BOJONGSARUNG SD G3P2A0 9/8/2021 6/15/2022 20 53 153 26 100/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA
6 NY. NITA/TN.ERIK 23 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 8/12/2021 5/19/2022 24 60 155 28 120/80 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA

Catatan> Kolom 24, jaminan kesehatan dan KB tercantum dalam menyambut persalinan (Buku KIA)
> Untuk ibu hamil dengan masalah/kelainan dalam pelayanan kesehatan kunjungan pertama --> koordinasi dengan dokter Puskesmas dan
program terkait (tatalaksana ANC terintegrasi)
 JENIS
JAMINAN
ARGA
KESEHATAN
KELU
TDK KETERANGAN
ARGA
MAM
MAM
PU PU
(MISK
24 25 26
,- IYA
,- IYA
,- IYA
,- IYA
,- IYA
,- IYA
 REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA
DESA : Lebakgedong
BULAN :
TAHUN : 2022
JUMLAH PENDIDIKAN IBU dan SUAMI TFU JUMLAH BUMIL JUMLAH JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH BUMIL UMUR USIA KELUARGA TIDAK MAMPU
STATUS OBSTETRI BB (IMT) TB TEKANAN DARAH (usia ANEMIA GOLONGAN DARAH HIV-AIDS COVID-19 HBSaG RIWAYAT PENYAKIT KONSELING KELUARGA MAMPU
Tdk KEHAMILAN (MISKIN)
No BULAN ≤ TM 1 > TM 1
kehamilan) TIDAK KETERANGAN
Sklh/Tdk SD SLTP SLTA PT
< 20 Th 20 - 35 > 35 Th Tmt SD G1 G 2-3 G>3 A1 A 2-3 A>3 (12 (12 SESUAI KURANG < 140 > 140 NORMAL HDK PER/ SESUAI KURA RINGA BERAT ANEMI A B O AB NEGATIF POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF POSITIF TIDAK ADA YA TIDAK PBI (BPJS) NON PBI SWASTA PBI (BPJS) NON PBI SWASTA
Th mgg) mgg) cm cm PEB NG N A ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 JANUARI 1 5 0 0 6 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 6 0 0 6 8 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 8 0 0 0 0 4 0 4
 REKAPITULASI NIFAS
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2021
DESA : LEBAKGEDONG
BULAN : 2022

FORM : NIFAS

Kunjungan Nifas (KF)

VIT A NIFAS
NO. BULAN BUMIL BULIN KF1 KF2 KF3 KF4 KF LENGKAP

BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum %
1 JANUARI 61 58 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 4.00 6.9 4.00 6.9 4.00 6.9 4.00 6.9
2
3
4
5

PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.
 KE
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN :

FORM : NIFAS

VIT A NIFAS
NO. DESA BUMIL BULIN

BLN INI KUMULATIF BLN INI

BAJARIRIGASI/JANUARI Abs % Kum % Abs
1 157 150 9 6.00 9 6.00 9
2 BANJARIRIGASI/FEBRUARI
3 BANJARIRIGASI/MARET
4 BANJARIRIGASI/APRIL
5 BANJARIRIGASI/MEI
6 BANJARIRIGASI/JUNI
7 BANJARIRIGASI/JULI
8 BANJARIRIGASI/AGT
9 BANJARIRIGASI/SEP
10 BANJARIRIGASI/OKT
11 BANJARIRIGASI/NOV
12 BANJARIRIGASI/DES

PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.
 REKAPITULASI NIFAS
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3 KF4 KF LENGKAP

BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
% Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum %
6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9.00 6.00 9.00 6.00 9 6.00 9 6.00

Pengelola KIA

……………………………..
NIP.
 REKAPITULASI PERSALINAN
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022
DESA :lebakgedong
BULAN :
FORM : PERSALINAN
Persalinan Persalinan oleh Dukun Komplikasi Maternal
JML MAMPU TIDAK MAMPU
BULIN PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES Paraji Ditangani (PK)
NO. BULAN BUMIL BULIN
RIIL BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
BARU BPJS UMUM BPJS PBI JAMPERSAL
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum
JANUARI 61 58 6 0 6 0 0 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0

PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.
likasi Maternal
angani (PK)
KUMULATIF
%
0.00
 REKAPITULATULASI KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

DESA : LEBAKGEDONG
BULAN :

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Anemia (<11 gram/ml)
JUMLAH Konfirmasi
NO. BULAN Kurang energi Prekeklamsia/ Lain-lain
Komplikasi Perdarahan Abortus Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif Covid
TM1 TM2 TM3 Kronis Eklamsia (Sebutkan)
19

1 JANUARI 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - - - -
2
3
4
5

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.
LAPORAN KEMATIAN IBU
KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022

UMUR SAAT MENINGGAL MASA TERJADI KEMATIAN KEHAMILAN KE … TEMPAT PERSALINAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG SEBAB KEMATIAN ( DI ISI DENGAN DIAGNOSA ) JML ANC

KOMPLIKASI
NAMA NON
NO BULAN NAMA IBU NOMOR NIK SUAMI ALAMAT PENDIDIKAN HIPERTE
DALAM PUSKESMAS DALAM NSI/ INFEKSI OBSTETRI
< 20 20 - 35 35-40 > 40 RUMAH PUSKESMAS RB/KLINIK/ PERJALANAN RUMAH SAKIT DAN RB/KLINIK/ PERJALANAN DOKTER LAIN- PERDAR PREEKLA DALAM ( DM, COVID-
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN HAMIL BERSALIN NIFAS 1 2 3 4 >5 SAKIT DAN PMB RUMAH KE LAINNYA (SEBUTKAN) JARINGANNY PMB RUMAH KE LAINNYA DUKUN BIDAN DOKTER OBGYN LAIN AHAN MPSIA/ KEHAMI JANTUNG, 19 LAINNYA < 4X , ≥4 X
(SEBUTKAN) JAINGANNYA FASYANKES A FASYANKES EKLAMP LAN AUTOIMUN,
STROKE,
SIA
MALARIADL
L)

JANUARI
1 NIHIL
 LAPORAN AMP

TEMPAT
ANC ADA TIDAK
 LAPORAN HASIL PENGEMBANGAN KELAS IBU
DESA : LEBAKGEDONG
PUSKESMAS : TAHUN : 2022

PUSKESMAS Jumlah Suami/ Keluarga JUMLAH IBU JUMLAH IBU YANG

NO. BULAN JUMLAH KELAS IBU Jumlah Ibu Hamil Yang Yang Mengikuti Kelas Jumlah Bidan Yang Pusksmas Melaksnakan
YANG MELAKSANAKAN BARU DI BENTUK Mengikuti Kelas Ibu Melakukan Kelas Ibu HAMIL MENGIKUTI KELAS Orientasi P4K
Ibu IBU HAMIL
KELAS IBU (KELAS IBU
HAMIL)
1 JABUARI 2 1 19 0 2 28 19 0
2
3
4
5

PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.
 LAPORAN SARANA DAN SUMBER DAYA
KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022

Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak

Jml Desa/ Jml PKM

Kelurahan Melaksanakan Jml BDD
ID Wil BULAN Jml Bidan Jml BDD
Melaksanakan Supervisi Jml Total Jml DU di Jml Total Jml Bidan Tinggal di Jml Dukun
Di Desa Punya Jml Dukun
P4K Fasilitatif DU PKM Bidan di PKM Desa/ Bermitra
(BDD) Bidan Kit
Kelurahan

1 JANUARI 1 1 0 2 2 28 1 1 1 3 1

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.