REKAPITULASI ANC (ANTENATAL CARE)

KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

PUSKESMAS LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI
FORM 1 :
Jumlah Kunjungan A
JML MAMPU TIDAK MAMPU
Mempunyai Buku KIA K1 Akses K1 Murni
NO. DESA Bumil Bulin BUMIL RIIL
BARU Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini
BPJS UMUM BPJS PBI JAMPERSAL
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs %
1 BANJARIRIGASI 157 150 13 4 0 9 0 13 8.6 13 8.6 3 2 3 2 10 6.6

2 BANJARSARI 42 40 3 0 0 3 0 3 7.1 3 7.1 0 0:00 0 0 4 10

3 CILADAEUN 61 58 11 2 2 3 4 11 18.3 11 18.3 3 4.9 3 4.9 8 13.11

4 LEBAKGEDONG 61 58 6 0 6 0 0 6 13.11 6 13.11 3 5.2 3 5.2 3 5.2

5 LEBAKSANGKA 55 52 8 0 4 4 0 8 14.55 8 14.55 4 7.27 4 7.27 4 7.27

6 LEBAKSITU 71 68 7 0 5 2 0 7 10 7 10 0 0 0 0 7 10

PUSKESMAS 447 426 48 6 17 21 4 48 11 48 51 13 14 13 14 36 47

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006

REKAPITULASI ANC (ANTENATAL CARE)

KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022
PUSKESMAS LEBAKGEDONG
BULAN : februari
FORM 1 :
Jumlah Kunjungan A
JML MAMPU TIDAK MAMPU
Mempunyai Buku KIA K1 Akses K1 Murni
NO. DESA Bumil Bulin BUMIL RIIL
BARU Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini
BPJS UMUM BPJS PBI JAMPERSAL
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs %
1 BANJARIRIGASI 157 150 9 2 0 7 0 10 6.6 23 15.3 1 0.6 4 2.6 9 6
2 BANJARSARI 42 40 5 0 0 5 0 5 12.5 9 22.5 2 5 4 10 3 7.5
3 CILADAEUN 61 58 2 0 0 1 1 2 3.27 13 21.31 0 0 3 4.9 2 3.27
4 LEBAKGEDONG 61 58 8 0 8 0 0 8 13.79 14 24.13 3 5.2 6 10.3 5 8.6
5 LEBAKSANGKA 55 52 4 0 2 2 0 4 7.27 12 21.82 0 0.00 4 7.27 4 7.27
6 LEBAKSITU 71 68 9 2 4 3 0 9 13 16 23 0 0 0 0 9 13
PUSKESMAS 447 426 37 4 14 18 1 38 8.9 87 20.4 6 1.4 21 4.9 32 7.5

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006
2

Kunjungan ANC
RUJUKAN KASUS RISTI
K1 Murni K4 K6
Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif MATERNAL NEONATAL
Kum % Abs % Kum % ABS % KUM % ABS % KUM % ABS % KUM %
10 6.6 9 6 9 6 8 5.3 8 5.3 1 0.6 1 0.6 0 0 0 0

4 10 4 10 4 10 2 5 2 5 1 2.3 1 2.3 0 0 0 0 0

8 13.11 5 8.2 5 8.2 5 8.2 5 8.2 0 0 0 0 0 0 0 0

3 5.2 6 10.3 6 10.3 2 3.4 2 3.4 0 0 0 0 0 0 0 0

4 7.27 2 3.64 2 3.64 2 3.64 2 3.64 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

7 10 8 11 8 11 4 5 4 5 1 1,4 1 1,4 0 0 0 0

36 37 34 29 34 39 23 27 23 27 3 1 3 1 0 0 0 0

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006

Kunjungan ANC
RUJUKAN KASUS RISTI
K1 Murni K4 K6
Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif MATERNAL NEONATAL
Kum % Abs % Kum % ABS % KUM % ABS % KUM % ABS % KUM %
19 12.6 8 5.3 17 11.3 7 4.6 15 10 1 0.6 21 0.6 1 0.6 1 0.6
5 12.5 3 7.5 7 17.5 1 2.5 3 7.5 0 0 1 2.5 0 0 0 0
10 16.39 3 4.9 8 13.11 3 4.9 8 13.11 0 0 0 0 0 0 0 0
8 13.79 8 13.79 14 24.13 3 5.2 5 8.6 1 1.7 1 1.7 0 0 0 0
8 14.55 3 5.45 5 9.09 3 5.45 5 9.09 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
16 23 7 10 15 22 5 7 9 13 1 1.4 2 2 0 0 0 0
66 15.5 32 7.5 66 15.5 22 5.2 45 10.6 3 0.7 25 5.9 1 0.23 1 0.23

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN
DESA : BANJARIRIGASI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN IBU PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL
dan GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 idah/apih 28 th kp.cikomara SD G2P1A0 20-11-2021 27-08-2022 8 mgg 58 151
2 ucu/ade 25 th kp.cikomara SD G3P2A0 15-12-2021 22-09-2022 4 mgg 60 152
3 teti herni/hambali 21 th kp.cikomara SLTP G1POA0 20-11-2021 27-08-2022 8 mgg 54 150
4 sri ameliawati/yusuf 20 th kp.buluheun SD G1P0A0 22-10-2021 29-07-2022 12 mgg 55 150
5 toyipah/saprudin 38 th kp.buluheun SD G3P2A0 19-11-2021 26-08-2022 8 mgg 59 152
6 sarminah/saripudin 30 th kp.buluheun SD G3P2A0 14-12-2021 21-09-2022 4 mgg 61 153
7 hani/dani 32 th kp.cikomara SD G3P2A0 4/12/2021 11/9/2022 6 mgg 60 152
8 imas/sahrul 29 th kp.cikomara SD G3P2A0 20-11-2021 27-08-2022 8 mgg 63 150
9 eka/sanudin 37 th kp.cikomara SD G3P2A0 22-10-2021 29-07-2022 12 mgg 63 151
10 aryati/muhamad 31 th kp.buluheun SD G3P2A0 22-10-2021 29-07-2022 12 mgg 60 153
11 sumini/danu 22 th kp.buluheun SD G1P0A0 17-08-2021 24-05-2022 22 mgg 58 153
12 heti/endang 31 th kp.buluheun SD G2P1A0 4/8/2021 11/5/2022 24 mgg 57 154
13 sofi/haerudin 29th kp.buluheun SD G2P1A0 1/9/2021 8/7/2022 20mgg 59 153

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : BANJARSARI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT IBU dan USIA HAMIL
GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 sumi 40 kp.bungawari rt/rw 001/0SD G4P3A0 11/22/2021 8/29/2022 8 55 150
amsar
2 nafsiah 34 kp.bungawari rt/rw 001/0SD G4P3A0 10/15/2021 7/22/2022 12 50 150
dedi
3 pupuh 20 kp.bungawari rt/rw 001/0SD G2P0A1 10/20/2021 8/27/2022 12 56 150
suryadi
4 SUKMANAH 38 Kp. Cinyiru sd G3P2A0 11/20/2021 8/27/2022 8 55 150
ATOK

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

desa CILADAEUN
BULAN JANUARI
TAHUN 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL
IBU dan GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 eva/saepul 25th karahkal smp G2P1A0 10/20/2021 7/27/2022 12mgg 59 153
2 neni/mulyana 18th karahkal smk G1P0A0 11/15/2021 8/22/2022 8 mgg 55 150
3 masroyah/dodi 20th muhara sd G2P1A0 11/5/2021 8/12/2022 9mgg 51 152
4 iin/apip 27th muhara sd G2P1A0 11/30/2021 9/7/2022 6mgg 57 152
5 ela/danu 28th muhara sd G4P1A2 9/15/2021 6/22/2022 16mgg 50 150
6 ani/agus 18th muhara smp G1P0A0 9/1/2021 6/28/2022 19mgg 50 151
7 rika/jabar 19th muhara smp G2P1A0 14/9/2021 21/5/2022 12mgg 52 152
8 fatmawati/amat 24th muhara sd G2P1A0 10/10/2021 17-Jul 12mgg 54 155
9 dede/robi 24th ciladaeun sma G2P1A0 11/3/2021 8/10/2022 10mgg 55 155
10 arwinah/ferdi 28th ciladaeun sd G2P1A0 10/12/2021 10/19/2022 16mgg 65 150
11 fitri p/ ropi 22th ciladaeun sma G1P0A0 10/26/2021 7/1/2022 12mgg 48 150

Catatan>> Kolom 24, hamil

Untuk ibu jaminan kesehatan
dengan dan KB tercantum
masalah/kelainan dalamdalam menyambut
pelayanan persalinan
kesehatan (Buku
kunjungan KIA) --> koordinasi dengan dokter Puskesmas dan program terkait
pertama
(tatalaksana ANC terintegrasi)

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
 OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT IBU dan USIA HAMIL
GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 NY. HENI/ TN. ARMIN 26 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 11/26/2021 9/2/2022 9 52 153
2 NY. AGNIA/TN. JAPARUDIN 15 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 7/31/2021 5/7/2022 26 47 152
3 NY. JANAH/TN.UDIN 28 KP. BOJONGSARUNG SD G2P1A0 12/4/2021 9/10/2022 8 58 154
4 NY. ASTIAH/TN. MARDI 27 KP. KOSALA SD G2P1A0 10/30/2021 8/6/2022 12 55 151
5 NY. SITI SURYATI/TN. DADI 33 KP. BOJONGSARUNG SD G3P2A0 9/8/2021 6/15/2022 20 53 153
6 NY. NITA/TN.ERIK 23 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 8/12/2021 5/19/2022 24 60 155

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : LEBAKSANGKA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT IBU dan USIA HAMIL
GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 MAE/SUNARYA 27 KP.PADURUNG SD G2P1A0 7/20/2021 4/27/2022 25 71 153
2 FITRIYANI/ABDULOH 30 KP.PADURUNG SMP G3P1A1 9/24/2021 7/1/2022 17 64 152
3 IIS/YANI 26 KP.PADURUNG SD G3P1A1 11/24/2021 9/1/2022 7 51 148
4 SUKMARIAH/AMSORI 35 KP.PADURUNG SD G2P1A0 11/9/2021 8/16/2022 12 63 154
5 IDA SRI/MAHPUDIN 35 KP.PADURUNG SD G3P2A0 8/1/2021 5/8/2022 24 49 149
6 SITI OLIAH/JAMALUDIN 29 PASIRLANGKAP SD G1P0A0 8/1/2021 5/8/2022 25 50 150
7 AAS/USEP 31 CIBARANI SD G2P1A0 12/15/2022 9/22/2022 6 50 150
8 FATIMAH/JAMSUN 28 CIBARANI SD G2P1A0 11/18/2021 8/25/2022 10 50 150

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : LEBAKSITU
BULAN JANUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL
IBU dan GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 resa/salim 21 kp gunungjulang 1 SD G0PA0 11/11/2021 8/18/2022 9 mgg 56 151
2 evi/wandi 28 Kp. Sampai SD G2P1A0 12/14/2021 9/21/2022 5mgg 70 154
3 desi/hasan 30 Kp. Gunungjulang 2 SD G1P0A0 12/19/2021 9/26/2022 5 mgg 36 152
4 marselina/sanusi 27 Kp. Lebaksitu SD G1P0A0 11/15/2021 8/22/2022 7 mgg 60 151
5 sami/utom 21 Kp. Lebakpari SD G2P1A0 10/15/2021 7/22/2022 12 mgg 62 153
6 suhani/lukman 32 Kp.lebaksitu SD G3P2A0 12/17/2021 9/24/2021 8mgg 46 152
7 malina 25 kp ciupih SD G1P0A0 12/11/2021 9/18/2022 5 mgg 56 153

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : BANJARIRIGASI
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL
IBU dan GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 yanti/ari 28 kp.cikomara PT G1P0A0 26-01-2022 4/11/2022 3 MGG 62 156
2 rukoyah/asep 31 kp.cikomara sd G3P2A0 19-01-2022 26-9-2022 8 MGG 56 152
3 mayasaroh/ujang 33 rancabebek sd G4P3A0 20-01-2022 27-9-2022 8 MGG 60 152
4 anah/ismail 28 rancabebek sd G2P1A0 22-11-2021 29-09-2022 12 MGG 58 153
5 mursinah/sudilah 30 kp.cikomara sd G2P1A0 22-11-2021 29-09-2022 12 MGG 57 151
6 sri/sartamin 25 kp.cikomara sd G1P0A0 24-11-2021 2/9/2022 11 MGG 67 153
7 nia/sarhroni 35 kp.cikomara sd G3P2A0 22-11-2021 29-09-2022 12 MGG 59 153
8 awis mulia/adrian 22 kp.buluheun sd G2P1A0 2/1/2022 9/10/2022 6 MGG 58 152
 9 neng /asep 23 kp.cikomara sd G1P0A0 26-01-2022 4/11/2022 8 MGG 57 153
10 asri/sarudi 25 kp.cikomara sd G2P1A0 28-09-2021 6/7/2022 20 MGG 59 155
11

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : BANJARSARI
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT IBU dan USIA HAMIL
GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 RISNAWATI 18 KP.JAHA SD G1P0A0 11/7/2021 9/14/2022 12 57 150
JAENUDIN
2 EROH 21 kp.Bungawari SD G3P2A0 12/14/2021 9/21/2022 5 52 150
WAHYUDIN
3 TATI 40 KP.Cigobang SD G3P2A0 11/25/2021 9/1/2022 11 58 150
RIKI
4 iis 30 kp,jaha sd G2P1A0 10/24/2021 8/1/2022 15 60 153
saepuloh
5 asih 37 kp.cigobang sd G2P1A0 10/29/2021 8/6/2022 16 58 155
ahyani

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA CILADAEUN
BULAN Februari
TAHUN 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT IBU dan USIA HAMIL
GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 lilis/ anta 18th muhara sd G1P1A0 11/26/2021 9/2/2022 10mgg 59 153
2 lia/erwin 20th muhara sd G1P0A0 12/19/2021 9/25/2022 8mgg 55 150

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : LEBAKGEDONG
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT IBU dan USIA HAMIL
GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ny.Rosminah/Tn.Agus 29 KP. BOJONGSARUNG SD G2P1A0 9/12/2021 15/09/2022 11 52 153
2 Nya.siti Nurhayati/Tn.Abdullah 21 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 22/09/2021 29/06/2022 22 47 152
3 Ny.arminah/Tn.Obang 19 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 12/9/2021 19/06/2022 24 58 154
4 Ny.Aisah/Tn.Maman 25 KP. BOJONGSARUNG SD G1P0A0 21/11/2021 28/08/2022 12 55 151
5 Ny.mela/Tn.Wahyudin 24 Kp.PasirGombong SD G1P0A0 11/12/2021 18/09/2022 11 53 153
6 Ny.Musaropah/Tn.edi 32 KP. BOJONGSARUNG SD G2P1A0 8/12/2021 15/09/2022 11 60 155
7 Ny.Rani/Tn.Kodir 22 Kp.Pasirgombong SD G2P1A0 1/11/2021 8/8/2022 17 58 152
8 Ny.icih/Tn.ali 39 KP. BOJONGSARUNG SD G6P3A2 9/12/2021 15/09/2/2022 11 59 151

DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN

DESA : LEBAKSANGKA
BULAN :
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL
IBU dan GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 1/6/1900 1/7/1900 9 10 11
1 YULI / ASEP 19 PADURUNG SD G1P0A0 12/6/2021 9/13/2022 9 45 150
2 ANAH / GUNAWAN 19 PADURUNG SD G1P0A0 12/3/2021 9/10/2022 9 40 149
3 SINTA / EDI 22 CIBARANI SD G1P0A0 12/2/2021 9/9/2022 9 75 155
4 SATI / JAMALUDIN 35 CIBARANI SD G3P2A0 12/30/2021 10/6/2022 8 60 150
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUN
DESA : LEBAKSITU
BULAN : Februari
TAHUN : 2022
OBSTETRI
PENDIDIK
AN PENGUK
NO NAMA IBU dan SUAMI UMUR ALAMAT USIA HAMIL
IBU dan GPA HPHT TP
SUAMI (Minggu) BB TB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Runi/ ahmad 26 Kp. Sampay SD G3P0A2 5/1/2021 12/10/2022 12 63 150
2 tinah/sardi 34 Kp. Gunungjulang 2 SD G3P2A0 15/11/2021 22/8/2022 12 51 154
3 sai/apun 26 Lebakpari SD G3P2A0 20/12/2021 27/9/2022 7 59 152
4 uni 28 Kp. Gunungjulang 2 SD G2P1A0 16/11/2021 23/8/2022 12 65 155
5 Rismawati/ruminta 29 Kp. Lebaksitu SD G1P0A0 10/1/2022 17/10/2022 5 66 153
6 nining 32 Kp. Gunungjulang 2 SD G5P3A1 20/12/2021 27/09/2022 8 50 152
7 demela Ardianti/ade 29 Kp. Gunungjulang 2 SD G2P1A0 26/12/2021 31/9/2022 8 55 149
8 Meti/Asep 24 Kp. Gunungjulang 1 SMP G1P0A0 9/12/2021 16/9/2022 9 58 153
9 runah/didin 27 kp Lebakpari S1 G2P1A0 7/12/2021 12/9/2022 8 53 155
BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU SASI Golongan HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
dan DJJ AIDS T
darah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
24.5 100/80 - - - TT2 XXX 12 - (-) (-) tdk ada iya - iya -
26 110/70 - - - TT2 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
24.5 120/80 - - - TT1 XXX 12 - (-) (-) tdk ada iya - iya -
24.5 110/80 - - - TT1 XXX 12 - (-) (-) tdk ada iya - iya -
25 100/80 - - - TT2 XXX 12 - (-) (-) tdk ada iya - iya -
26 100/80 - - - TT2 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
25 100/80 - - - TT3 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
26 110/70 - - - TT1 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
25 120/70 - - - TT1 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
26 100/80 - - - TT2 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
25 100/70 - - - TT1 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
25 120/70 - - - TT2 XXX - - - - tdk ada iya - iya -
25 100/70 - - - TT2 XXX - - - - tdk ada iya - iya -

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
26 120/70 - - - TT5 30 - - - - tdk ada √ - √

27 110/70 - - - TT4 30 - - - - tdk ada √ - √

26 100/70 18 KEP 132 TT1 30 - - - - tdk ada √ - √

26 120/70 - - - TT5 30 - - - - tdk ada √ - √

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA
KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU SASI Golongan HBsAg PENYAKI G MAMPU (MISKIN)
dan DJJ AIDS T
darah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
24 110/70 - tt1 √ - - - - - √ √
24 110/70 - √ √ √
24 110/70 √ √ √
25 100/60 √ √ √
24 110/70 tt1 √ √ √
24 110/70 - - tt1 √ - √ √
24 100/60 - - - tt1 √ - √ √
25 100/70 - - - tt1 √ - √ √
24 100/70 √ √ √
26 110/70 tt1 √ π √
24 100/70 tt1 √ √ √

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

 JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
25 100/70 ,- ,- ,- TT1 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
24 100/80 ,- ,- ,- TT1 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 120/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 110/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 100/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
28 120/80 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
24 100/70 20 KEP 130 TT1 30 √ - - - - YA - BPJS
24 100/80 - - - TT4 30 √ - - - - YA BPJS
24 110/70 - - - - 30 √ - - - - YA BPJS
24 100/70 - - - TT2 30 √ - - - - YA BPJS -
24 90/60 19 - - - 30 √ - - - - YA BPJS -
24 100/80 20 - - TT1 30 √ - - - - YA - BPJS
24 100/80 - - - TT2 30 √ - - - - YA - BPJS
24 100/70 TT3 30 YA BPJS

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA
T KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU SASI Golongan HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
dan DJJ AIDS T
darah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
26 110/80 - - - - xxx - - - - - iya - iya
29 110/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
22 80/60 - - - - xxx - - - - - iya - iya
30 100/80 - - - - xxx - - - - - iya - iya
27,5 100/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
22 110/80 - - - - xxx - - - - - iya - iya
24 100/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA
KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU SASI Golongan HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
dan DJJ AIDS T
darah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
28 100/80 - - - TT1 XXX - - - tdk ad iya iya -
25 110/70 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -
26 120/70 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -
25 110/70 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -
25 100/70 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -
27 100/80 - - - TT1 XXX - - - tdk ad iya - iya -
25 120/70 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -
26 110/80 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -
 2 100/80 - - - TT1 XXX - - - tdk ad iya - iya -
26 120/70 - - - TT2 XXX - - - tdk ad iya - iya -

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
24 120/70 - - - TT1 30 - - - - tdk ada √ - √

24 110/70 - - - - 30 - - - - tdk ada √ - √

26 100/70 - 30 - - - - tdk ada √ - √

27 100/70 - - - TT1 30 - - - - tdk ada √ - √

24 100/70 - 30 - - - - tdk ada √ - √

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
24 110/70 - √ - - - - - √ √
24 110/70 - √ √ √

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
25 100/70 ,- ,- ,- TT1 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
24 100/80 ,- ,- ,- TT1 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 120/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 110/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 100/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
28 120/80 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 110/70 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA
26 120/80 ,- ,- ,- ,- 30 ,- ,- ,- ,- ,- IYA ,- IYA

BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA
KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU SASI Golongan HBsAg PENYAKI G MAMPU (MISKIN)
dan DJJ AIDS T
darah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
23 100/70 - - - TT1 30 √ - - - - YA - - KEK
24 100/70 - - - TT1 30 √ - - - - YA - BPJS
30 110/70 - - - TT1 30 √ - - - - YA - -
29 100/70 TT3 30 YA BPJS
BU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

JENIS JAMINAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KESEHATAN
PENGUKURAN TENTUKAN STATUS TES LAB. RIWAYA KELUARG KELUARGA KETERANGAN
PEMBER HB & T KONSELIN
PRESENTASI IMMUNI IAN TTD HIV- A TDK MAMPU
LILA TD TFU dan DJJ SASI Golongan AIDS HBsAg PENYAKI G
MAMPU (MISKIN)
darah T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
25 100/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
26 100/80 - - - - xxx - - - - - iya - iya
23 110/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
25 110/80 - - - - xxx - - - - - iya - iya
27,5 100/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
25 110/80 - - - - xxx - - - - - iya - iya
23,5 100/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
26 100/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
24 110/70 - - - - xxx - - - - - iya - iya
 REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
JUMLAH PENDIDIKAN IBU dan SUAMI JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL UMUR TFU (usia
STATUS OBSTETRI USIA KEHAMILAN BB (IMT) TB TEKANAN DARAH kehamilan) ANEMIA GOLONGAN DARAH HIV-AIDS COVID-19 HBSaG RIWAYAT PEN

No DESA Tdk
20 - 35 Sklh/Tdk SD SLTP SLTA PT ≤ TM 1 (12 > TM 1 (12 TIDAK TIDAK
< 20 Th > 35 Th Tmt SD G1 G 2-3 G>3 A1 A 2-3 A>3 SESUAI KURANG < 140 cm > 140 cm NORMAL HDK PER/PEB SESUAI KURANG RINGAN BERAT A B O AB NEGATIF POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF POSITIF
Th mgg) mgg) ANEMIA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1 BANJARIRIGASI 0 11 2 0 12 1 0 0 3 10 0 0 0 0 10 3 13 0 0 13 13 0 0 13 0 0 0 13 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0

2 BANJARSARI 0 2 1 0 3 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 2 3 0 0 3 3 0 0 3 0 0 0 3 - - - - - - - - - - 3

3 CILADAEUN 3 8 0 0 5 2 4 0 3 7 1 0 1 0 8 3 11 0 0 11 11 0 0 11 0 0 0 11 - - - - - - - - - - √

4 LEBAKGEDONG 1 5 0 0 6 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 6 0 0 6 8 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 8 0 0 7 1 0 0 1 7 0 2 0 0 4 4 8 0 0 8 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
5 LEBAKSANGKA

6 LEBAKSITU 0 7 0 0 7 0 0 0 4 2 1 0 0 0 6 0 7 0 0 7 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 7
JUMLAH 4 41 3 0 40 4 4 0 16 30 2 2 1 0 32 15 48 0 0 48 50 0 0 48 0 0 0 48 0 0 0 0 12 0 7 0 12 0 18

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA

PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : februari
TAHUN : 2022
JUMLAH PENDIDIKAN IBU dan SUAMI JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL UMUR TFU (usia
Tdk STATUS OBSTETRI USIA KEHAMILAN BB (IMT) TB TEKANAN DARAH ANEMIA GOLONGAN DARAH HIV-AIDS COVID-19 HBSaG RIWAYAT PEN
No DESA kehamilan)
20 - 35 Sklh/Tdk SD SLTP SLTA PT ≤ TM 1 (12 > TM 1 (12 TIDAK TIDAK
< 20 Th Th > 35 Th Tmt SD G1 G 2-3 G>3 A1 A 2-3 A>3
mgg) mgg)
SESUAI KURANG < 140 cm > 140 cm NORMAL HDK PER/PEB SESUAI KURANG RINGAN BERAT
ANEMIA A B O AB NEGATIF POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF POSITIF ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 BANJARIRIGASI 0 10 0 0 9 0 0 1 3 6 1 0 0 0 9 1 10 0 0 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BANJARSARI 1 2 2 0 5 0 0 0 1 4 0 0 0 0 3 2 5 0 0 5 5 0 0 5 0 0 0 5- - - - - - - - - - 5
3 CILADAEUN 1 1 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 0 0 0 2 √
4 LEBAKGEDONG 1 6 1 0 8 0 0 0 4 3 1 0 1 0 5 3 8 0 0 8 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LEBAKSANGKA 2 2 0 0 4 0 0 0 3 1 0 0 0 0 4 0 4 0 0 4 4 0 0 3 1 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0
6 LEBAKSITU 0 9 0 0 7 1 0 1 2 6 1 1 0 0 9 0 9 0 0 9 9 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 9
JUMLAH 5 30 3 0 35 1 0 2 15 20 3 1 1 0 32 6 38 0 0 38 38 0 0 37 1 0 0 28 0 0 0 0 4 0 9 0 4 0 14
 JUMLAH JAMINAN KESEHATAN
KELUARGA TIDAK MAMPU
PENYAKIT KONSELING KELUARGA MAMPU (MISKIN)
KETERANGAN
ADA YA TIDAK PBI (BPJS) NON PBI SWASTA PBI (BPJS) NON PBI SWASTA

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

0 13 0 0 0 0 13 0 0 0

0 3 0 0 0 0 3 0 0

- √ - 2 0 2 0 3 4

0 8 0 0 0 0 4 0 4
0 8 0 4 0 0 4 0 0

0 7 0 2 0 0 0 0 5
0 39 0 8 0 2 24 3 13 0

JUMLAH JAMINAN KESEHATAN

PENYAKIT KONSELING KELUARGA MAMPU KELUARGA TIDAK MAMPU
(MISKIN) KETERANGAN
ADA YA TIDAK PBI (BPJS) NON PBI SWASTA PBI (BPJS) NON PBI SWASTA

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 5 0 0 0 0 5 0 0 0
√ 0 0 0 1 0 1
0 8 0 0 0 8 0 0 0 0
0 4 0 0 0 2 2 0 0
0 9 0 0 2 4 3 0 0
0 26 0 0 2 14 11 0 1 0
 REKAPITULASI PERSALINAN
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI
FORM : PERSALINAN
Persalinan
JML MAMPU TIDAK MAMPU
BULIN PN PN DI FASYANKES PN DI N
NO. DESA BUMIL BULIN
RIIL BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN I
BARU BPJS UMUM BPJS PBI JAMPERSAL
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs

1 BANJARIRIGASI 157 150 9 1 3 5 0 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 0

2 BANJARSARI 42 40 4 0 1 3 0 4 10.00 4 10.00 4 10.00 4 10.00 0
3 CILADAEUN 61 58 3 0 2 1 0 3 5.17 3 5.17 5 5.17 5 5.17 0
4 LEBAKGEDONG 61 58 6 0 6 0 0 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 0
5 LEBAKSANGKA 55 52 2 0 2 0 0 2 3.85 2 3.85 2 3.85 2 3.85 0
6 LEBAKSITU 71 68 3 0 3 0 0 3 4.00 3 4.00 3 4.00 3 4.00 0

PUSKESMAS 447 426 27 1 17 9 0 27 39 27 29 29 39 29 29 0

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006

REKAPITULASI PERSALINAN
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : februari
FORM : PERSALINAN
Persalinan
JML MAMPU TIDAK MAMPU
BULIN PN PN DI FASYANKES PN DI N
NO. DESA BUMIL BULIN
RIIL BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN I
BARU BPJS UMUM BPJS PBI JAMPERSAL
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs
1 BANJARIRIGASI 157 150 10 1 1 8 0 10 6.60 19 12.60 10 6.60 19 12.60 0
2 BANJARSARI 42 40 1 0 0 1 0 1 2.5 5 12.5 1 2.5 5 12.5 0
3 CILADAEUN 61 58 2 0 2 0 0 2 3.44 5 8.62 2 3.44 5 8.62 0
4 LEBAKGEDONG 61 58 8 0 7 1 0 8 13.80 14 24.13 8 13.80 14 24.13 0
5 LEBAKSANGKA 55 52 4 0 2 2 0 4 7.69 6 11.54 4 7.69 6 11.54 0
6 LEBAKSITU 71 68 8 0 8 0 0 6 8,8 11 16,2 6 8,8 11 16,2 0
PUSKESMAS 447 426 33 1 20 12 0 31 7.3 60 14.1 31 7.3 60 14.1 0

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006
 Persalinan oleh Dukun Komplikasi Maternal
PN DI NON FASYANKES Paraji Ditangani (PK)
BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
% Kum % Abs % Kum % Abs % Kum %
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0.00 0 0.00 1 2.5 1 2.5 0 0.00 0 0.00

0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

Persalinan oleh Dukun Komplikasi Maternal

PN DI NON FASYANKES Paraji Ditangani (PK)
BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
% Kum % Abs % Kum % Abs % Kum %
0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 1.30 2 1.30
0.00 0 0.00 0 0.00 1 2.5 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 1.70 1 1.70
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 2 2,9 2 2,9 0 0.00 1 1,5
0 0 0 2 0.5 3 0.7 3 0.7 4 0.93
 REKAPITULASI NIFAS
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI
FORM : NIFAS
Kunjungan Nifas (KF)
VIT A NIFAS
KF1 KF2 KF3
NO. DESA BUMIL BULIN
BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN IN
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs
1 BANJARIRIGASI 157 150 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9 6.00 9.00
2 BANJARSARI 42 40 4 9.52 4 9.52 4 9.52 4 9.52 4 9.52 4 9.52 4 9.52 4 9.52 4
3 CILADAEUN 61 58 3 5.17 3 5.17 3 5.17 3 5.17 3 5.17 3 5.17 3 5.17 3 5.17 2.00
4 LEBAKGEDONG 61 58 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 6 10.34 4.00
5 LEBAKSANGKA 55 52 2 3.85 2 3.85 2 3.85 2 3.85 2 7.40 2 3.85 1 1.92 1 1.92 1
6 LEBAKSITU 71 68 3 4.00 3 4.00 3 4.00 3 4.00 3 4.00 3 4.00 3 4.00 3 4.00 0
PUSKESMAS 447 426 27 19 27 19 27 19 27 19 27 23 27 19 26 17 26 17 20

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006

REKAPITULASI NIFAS
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN februari
FORM : NIFAS
Kunjungan Nifas (KF)
VIT A NIFAS
KF1 KF2 KF3
NO. DESA BUMIL BULIN
BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF BLN IN
Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs % Kum % Abs
1 BANJARIRIGASI 157 150 9 6.00 18 12.00 9 6.00 18 12.00 9 6.00 18 12.00 9 6.00 18 12.00 9.00
2 BANJARSARI 42 40 1 2.5 5 12.5 1 2.5 5 12.5 1 2.5 5 12.5 4 10.00 4 10.00 0
3 CILADAEUN 61 58 2 3.44 5 8.62 2 3.44 5 8.62 2 3.44 5 8.62 2 3.44 5 8.62 2.00
4 LEBAKGEDONG 61 58 8 13.80 14 24.13 8 13.80 14 24.13 8 13.80 14 24.13 8 13.80 14 24.13 7
5 LEBAKSANGKA 55 52 4 7.69 6 11.54 4 7.69 6 11.54 4 22.19 6 11.54 4 7.69 5 9.62 3
6 LEBAKSITU 71 68 8 11,8 13 19,1 8 11,8 13 19,1 8 11,8 13 19,1 7 10,3 12 17,6 5.00
PUSKESMAS 447 426 32 7.5 61 14.3 32 7.5 61 14.3 32 7.5 61 14.3 34 8 58 13.6 26

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006
FAS
EBAK TAHUN 2022

Kunjungan Nifas (KF)

KF4 KF LENGKAP
BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
% Kum % Abs % Kum %
6.00 9.00 6.00 9 6.00 9 6.00
9.52 4 9.52 4 9.52 4 9.52
3.44 2.00 3.44 2 3.44 2 3.44
6.9 4.00 6.9 4.00 6.9 4.00 6.9
1.92 1 1.92 1 1.92 1 1.92
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
11 20 11 20 11 20 11

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006

FAS
EBAK TAHUN 2022

Kunjungan Nifas (KF)

KF4 KF LENGKAP
BLN INI KUMULATIF BLN INI KUMULATIF
% Kum % Abs % Kum %
6.00 18.00 12.00 9 6.00 18 12.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
3.44 5.00 8.62 2 3.44 5 8.62
12.10 13 22.40 7 12.10 13 22.40
5.77 4 7.69 4 7.69 5 9.62
7,3 10.00 14,1 5.00 7,3 10.00 14,1
6.1 50 11.7 27 6.3 51 12

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006
 REKAPITULATULASI KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin da

Anemia (<11 gram/ml)
JUMLAH
NO. DESA Kurang energi Prekeklamsia/
Komplikasi Perdarahan Abortus Infeksi
TM1 TM2 TM3 Kronis Eklamsia

1 BANJARIRIGASI 1 0 0 0 0 0 1 0 0
2 BANJARSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CILADAEUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 LEBAKGEDONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LEBAKSANGKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 LEBAKSITU 1 0 0 0 1 0 0 0 0
PUSKESMAS 2 0 0 0 1 0 1 0 0

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006

REKAPITULATULASI KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

KESEHATAN IBU KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : februari

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin da

JUMLAH
NO. DESA Anemia (<11 gram/ml) Kurang energi Prekeklamsia/
Komplikasi Perdarahan Abortus Infeksi
TM1 TM2 TM3 Kronis Eklamsia
1 BANJARIRIGASI 3 0 0 0 0 0 0 2 1
2 BANJARSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CILADAEUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 LEBAKGEDONG 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LEBAKSANGKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 LEBAKSITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 4 0 0 0 0 0 0 2 1

Kepala Puskesmas

H.PARDI, Amd.Kep, SKM

NIP. 197605152002121006
ASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
ABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Konfirmasi
Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif Covid Lain-lain (Sebutkan)
19

0 - - - - -
0 0 0 0 0 0
0 - - - - -
0 - - - - -
- - - - -
- - - - -
0 0 0 0 0

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006

ASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

ABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Konfirmasi
Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif Covid Lain-lain (Sebutkan)
19
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 Riwayat SC
- - - - -
- - - - -
0 0 0 0 0

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006
 LAPORAN KEMATIAN IBU
KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022
BULAN : JANUARI

UMUR SAAT MENINGGAL MASA TERJADI KEMATIAN KEHAMILAN KE … TEMPAT PERSALINAN TEMPAT KEMATIAN

NAMA DALAM PUSKESMAS

NO PUSKESMAS NAMA IBU NOMOR NIK SUAMI ALAMAT PENDIDIKAN RUMAH PUSKESMAS
< 20 20 - 35 35-40 > 40 RB/KLINIK/ PERJALANAN RUMAH SAKIT DAN RB/KLINIK/
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN HAMIL BERSALIN NIFAS 1 2 3 4 >5 SAKIT DAN PMB RUMAH KE LAINNYA (SEBUTKAN) JARINGANNY PMB
(SEBUTKAN) JAINGANNYA
FASYANKES A

NIHIL .......

LAPORAN KEMATIAN IBU

KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022
BULAN : februari

UMUR SAAT MENINGGAL MASA TERJADI KEMATIAN KEHAMILAN KE … TEMPAT PERSALINAN TEMPAT KEMATIAN

NAMA DALAM PUSKESMAS

NO DESA NAMA IBU NOMOR NIK ALAMAT PENDIDIKAN RUMAH PUSKESMAS
SUAMI < 20 20 - 35 35-40 > 40 RB/KLINIK/ PERJALANAN RUMAH SAKIT DAN RB/KLINIK/
HAMIL BERSALIN NIFAS 1 2 3 4 >5 SAKIT DAN RUMAH LAINNYA
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN (SEBUTKAN) JAINGANNYA PMB KE (SEBUTKAN) JARINGANNY PMB
FASYANKES A

kp buluheun
1 BANJARIRIGSASI sri mulyanti 3602256507920002 Depi rt003/001 Sd 0 1 0 0 0 0 iya 0 iya 0 0 0 RS Adjidarmo 0 0 0 0 0 Rs Adjidarmo 0 0
 LAPORAN AMP
ATIAN PENOLONG SEBAB KEMATIAN ( DI ISI DENGAN DIAGNOSA ) JML ANC

KOMPLIKASI
NON
HIPERTE
DALAM NSI/ INFEKSI OBSTETRI TEMPAT
PERJALANAN DOKTER LAIN- PERDAR PREEKLA DALAM ( DM, COVID- ANC ADA TIDAK
RUMAH KE LAINNYA DUKUN BIDAN DOKTER OBGYN LAIN AHAN MPSIA/ KEHAMI JANTUNG, 19 LAINNYA < 4X , ≥4 X
AUTOIMUN,
FASYANKES EKLAMP LAN
SIA STROKE,
MALARIADL
L)

LAPORAN AMP
ATIAN PENOLONG SEBAB KEMATIAN ( DI ISI DENGAN DIAGNOSA ) JML ANC

KOMPLIKASI
NON
HIPERTE OBSTETRI
DALAM NSI/ INFEKSI TEMPAT
( DM, ANC ADA TIDAK
PERJALANAN DOKTER LAIN- PERDAR PREEKLA DALAM COVID-
RUMAH LAINNYA DUKUN BIDAN DOKTER JANTUNG, LAINNYA < 4X , ≥4 X
KE OBGYN LAIN AHAN MPSIA/ KEHAMI AUTOIMUN, 19
FASYANKES EKLAMP LAN STROKE,
SIA MALARIADL
L)

0 0 0 0 0 0 iya 0 0 iya 0 0 0 0 4x klinik iya 0

 LAPORAN HASIL PENGEMBANGAN KELAS IBU
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG TAHUN : 2022

PUSKESMAS Jumlah Suami/ Keluarga JUMLAH IBU

NO. DESA JUMLAH KELAS IBU Jumlah Ibu Hamil Yang Yang Mengikuti Kelas Jumlah Bidan Yang
YANG MELAKSANAKAN BARU DI BENTUK Mengikuti Kelas Ibu Melakukan Kelas Ibu HAMIL
Ibu
KELAS IBU (KELAS IBU
HAMIL)
1 BANJARIRIGASI 1 0 20 0 3 20
2 BANJARSARI 1 0 12 2 3 29
3 CILADAEUN 1 0 32 0 3 35
4 LEBAKGEDONG 2 1 19 0 2 28
5 LEBAKSANGKA 0 0 15 5 3 30
6 LEBAKSITU 2 1 25 0 3 41
PUSKESMAS 7 2 123 7 17 183

Kepala Puskesmas Penge

H.PARDI, Amd.Kep, SKM ASMAW

NIP. 197605152002121006 NIP. 1978080

LAPORAN HASIL PENGEMBANGAN KELAS IBU

BULAN : februari
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG TAHUN : 2022
PUSKESMAS JUMLAH IBU
YANG MELAKSANAKAN Jumlah Suami/ Keluarga HAMIL
JUMLAH KELAS IBU Jumlah Ibu Hamil Yang Jumlah Bidan Yang
NO. DESA Yang Mengikuti Kelas
BARU DI BENTUK Mengikuti Kelas Ibu Melakukan Kelas Ibu
KELAS IBU (KELAS IBU Ibu
HAMIL)
1 BANJARIRIGASI 1 0 20 0 3 20
2 BANJARSARI 1 0 12 2 3 34
3 CILADAEUN 1 0 27 0 3 35
4 LEBAKGEDONG 2 1 22 0 2 34
5 LEBAKSANGKA 0 0 15 5 3 30
6 LEBAKSITU 2 1 25 0 3 41
PUSKESMAS 7 2 121 7 17 194

Kepala Puskesmas Penge

H.PARDI, Amd.Kep, SKM ASMAW

NIP. 197605152002121006 NIP. 1978080
GAN KELAS IBU

JUMLAH IBU YANG

Pusksmas Melaksnakan
MENGIKUTI KELAS Orientasi P4K
IBU HAMIL

20 0
12 1
32 1
19 0
15 1
25 0
123 3

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006

GAN KELAS IBU

JUMLAH IBU YANG

MENGIKUTI KELAS Pusksmas Melaksnakan
IBU HAMIL Orientasi P4K

20 0
12 1
27 1
22 0
15 1
25 0
121 3

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006
 LAPORAN SARANA DAN SUMBER DAYA
KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022

Bulan : JANUARI

Dokter Umum (DU) Bidan

Jml Desa/ Jml PKM
Kelurahan Melaksanakan Jml BDD
ID Wil DESA Jml Bidan Jml BDD
Melaksanakan Supervisi Jml Total Jml DU di Jml Total Jml Bidan Tinggal di
Di Desa Punya
P4K Fasilitatif DU PKM Bidan di PKM Desa/
(BDD) Bidan Kit
Kelurahan

1 BANJARIRIGASI 1 0 2 2 25 19 1 1 1
2 BANJARSARI 1 0 0 2 3 28 1 1 1
3 CILADAEUN 1 1 2 2 - - 1 - -
4 LEBAKGEDONG 1 1 - 2 2 28 1 1 1
5 LEBAKSANGKA 1 1 0 2 3 25 1 1 1
6 LEBAKSITU 1 0 1 0 3 - 3 1 1
PUSKESMAS 6 3 5 10 36 25 8 5 5

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

H.PARDI, Amd.Kep, SKM ASMAWATI, S.ST

NIP. 197605152002121006 NIP. 19780809200212

LAPORAN SARANA DAN SUMBER DAYA

KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022

Bulan : februari

Dokter Umum (DU) Bidan

Jml Desa/ Jml PKM
Kelurahan Melaksanakan Jml BDD
ID Wil DESA Jml Bidan Jml BDD
Melaksanakan Supervisi Jml Total Jml DU di Jml Total Jml Bidan Tinggal di
Di Desa Punya
P4K Fasilitatif DU PKM Bidan di PKM Desa/
(BDD) Bidan Kit
Kelurahan

1 BANJARIRIGASI
2 BANJARSARI
3 CILADAEUN
4 LEBAKGEDONG
5 LEBAKSANGKA
6 LEBAKSITU
PUSKESMAS
1 0 2 2 25 19 1 1 1
1 0 0 2 3 28 1 1 1
1 1 2 2 1
1 1 0 2 2 28 1 1 1
1 1 0 2 3 25 1 1 1
1 0 1 0 3 - 3 1 1
6 3 5 10 36 25 8 5 5

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

H.PARDI, Amd.Kep, SKM ASMAWATI, S.ST

NIP. 197605152002121006 NIP. 19780809200212
A DAN SUMBER DAYA
TEN LEBAK
UN 2022

Dukun Beranak

Jml Dukun
Jml Dukun
Bermitra

1 3
3 2
2 2
3 1
7 2
5 4
21 14

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006

A DAN SUMBER DAYA

TEN LEBAK
UN 2022

Dukun Beranak

Jml Dukun
Jml Dukun
Bermitra

3 3
3 2
2 2
3 1
7 2
5 4
23 14

Pengelola KIA

ASMAWATI, S.ST
NIP. 197808092002122006