Instrumen Akreditasi Puskesmas 2017-1

INSTRUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS
PUSKESMAS LEBAKGEDONG
Jln Raya Cipanas-Warungbanten KM.03 desa Banjaririgasi.Kec. Lebakgedong,
Kab. Lebak. Banten 42372
puskesmaslebakgedong01@gmail.com
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar:
1.1 . Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang
dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan
dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor
terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis
kesehatan komunitas (community health analysis ) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan
Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang
diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui
mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan
waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis
anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen
Sasaran Dokumen Puskesmas
Eksternal
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan yang disediakan disediakan di puskesmas (baik
berdasarkan prioritas UKM maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan dalam
jadwal pelayanan. bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster.
3. Ada upaya untuk Tokoh Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

menjalin komunikasi masyarakat, Puskesmas dg komunikasi
dengan masyarakat. Kepala masyarakat
Puskesmas,
Petugas.
4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang berisi
kebutuhan dan harapan hasil-hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat yang dan harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui survei dikumpulkan melalui kegiatan
atau kegiatan lainnya. survei dan/atau kegiatan lain
1
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK Puskesmas, yang
Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan didalamnya menunjukkan bahwa
berdasarkan analisis pengelola perencanaan perencanaan disusun
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas berdasar hasil analisis kebutuhan
dengan melibatkan sektor, tokoh masyarakat
masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Pada dokumen rencana, memuat
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Pelaksana Kegiatan Penanggung perencanaan puskesmas yang menjadi dasar
menyelaraskan antara jawab Puskesmas: dalam penyusunan rencana. Pada
kebutuhan dan harapan Program/Upaya keselarasan antara rapat penyusunan rencana, kepala
masyarakat dengan visi, Puskesmas, puskesmas menjelaskan kembali
rencana,
misi, fungsi dan tugas pokok pelaksana tentang visi,misi, fungsi dan
kebutuhan dan
Puskesmas kegiatan. tugas pokok puskesmas
harapan
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
2
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan
balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk
penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat
desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pengguna pelayanan Tokoh Umpan balik Bukti dilakukannya upaya
diikutsertakan secara aktif masyarakat, pelayanan mendapat umpan balik dari
untuk memberikan umpan sasaran program, masyarakat, bisa melalui survei,
balik tentang mutu, kinerja pasien/keluarga kotak saran, keluhan, klaim,
pelayanan dan kepuasan pasien maupun pertemuan di puskesmas
terhadap pelayanan
atau di lapangan yang
Puskesmas
mengundang pengguna
pelayanan untuk memperoleh
umpan balik
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi SOP identifikasi kebutuhan
terhadap tanggapan Puskesmas, dan analisis masyarakat dan tanggap
masyarakat tentang mutu Penanggung umpan balik masyarakat terhadap mutu
pelayanan jawab program, masyarakat pelayanan. Hasil identifikasi dan
pelaksana analisis umpan balik masyarakat
kegiatan.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons terhadap
harapan masyarakat Puskesmas, yang telah umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan jawab menanggapi
kepuasan bagi pengguna Program/Upaya umpan balik
pelayanan. Puskesmas,
pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain,
prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan
Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Eksternal
3
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
upaya Puskesmas dan Penanggung pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan jawab pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana
kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi perbaikan

dalam pengembangan jawab Kepala program/pelayanan di
pelayanan, dan diupayakan Program/Upaya Puskesmas untuk Puskesmas,dengan metoda
pemenuhan kebutuhan Puskesmas, melakukan PDSA/PDCA
sumber daya pelaksana inovasi melalui
kegiatan diterapkannya
siklus
PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam jawab program, mekanisme kerja program/pelayanan (melalui
pelayanan untuk pelaksana (SOP) dan siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
memperbaiki mutu kegiatan teknologi sebagai dengan adanya perbaikan
pelayanan dalam rangka hasil inovasi mekanisme kerja (SOP) dan/atau
memberikan kepuasan perbaikan penggunaan tehnologi untuk
kepada pengguna perbaikan mutu pelayanan
pelayanan.
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas,
dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan
sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima
tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran
yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas: bandingkan SPM
Kegiatan (RUK) disusun dengan rencana lima tahunan Kesehatan
berdasarkan Rencana Lima puskesmas apakah sesuai atau Kabupaten dan
Tahunan Puskesmas, tidak rencana
melalui analisis kebutuhan pencapaian
SPM
masyarakat.
Kabupaten
yang menjadi
dasar
penyusunan
rencana lima
4
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa apakah Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan kegiatan-kegiatan dalam RPK Perencanaan
(RPK) Puskesmas sesuai sesuai dengan rencana anggaran Tingkat
dengan anggaran yang yang ditetapkan oleh Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Dinas Kesehatan ( Kemenkes RI )
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat penyusunan

RPK dilakukan secara lintas Puskesmas, penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
program dan lintas sektoral. Penanggung dan RPK keselarasan rencana dengan
jawab informasi kebutuhan harapan
Program/Upaya masyarakat, serta visi, misi,
Puskesmas dan tupoksi Puskesmas
lintas sektor
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana terintegrasi
terintegrasi dari berbagai baik UKM maupun UKP
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencana Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang
Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi
terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Sasaran Dokumen Puskesmas Eksternal
1. Ada mekanisme Ketentuan tentang mekanisme
monitoring yang dilakukan monitoring yang dituangkan
oleh Pimpinan Puskesmas dalam kebijakan Kepala
dan Penanggung jawab Puskesmas (mekanisme
Upaya Puskesmas untuk monitoring antara lain dilakukan
menjamin bahwa pelaksana melalui minilokakarya bulanan,
melaksanakan kegiatan pertemuan oleh masing-masing
sesuai dengan perencanaan penanggung jawab upaya
operasional. puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan ( SK
MONITORING)
5
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas Dinas
dan menilai proses untuk monitoring dan menilai Kesehatan
pelaksanaan dan pencapaian kinerja tentang
hasil pelayanan. indikator
indikator
prioritas dalam
pelayanan
kesehatan
3. Ada mekanisme untuk Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd

melaksanakan monitoring jawab monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Program/Upaya Kepala lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik Puskesmas, Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksana Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab kegiatan. monitoring oleh
Penanggung
Upaya Puskesmas.
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional Penanggung monitoring berdasar hasil monitoring
jika diperlukan berdasarkan jawab
hasil monitoring pencapaian Program/Upaya
kegiatan dan bila ada Puskesmas dan
perubahan kebijakan Penanggung
pemerintah. jawab pelayanan
Standar:
1.2 . Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan
secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1 . Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal
oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
6
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Peraturan Perundangan dan oleh Puskesmas
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya sosialisasi

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis tentaang jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang pada pengguna pelayanan
oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan
Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh
lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan
kesehatan
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan lintas sektor tentang tujuan,
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok,
sektor.
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan terhadap penyampain informasi
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian kepada masyarakat, sasaran
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi program, lintas program, lintas
kesehatan dan pelayanan program, lintas sektor
yang disediakan oleh sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
7
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan
tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan
harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif,
kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan,
antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media
elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau terhadap petugas yang melayani
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses terhadap
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk memperoleh
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti

sesuai jadwal yang pelaksana jadwal pelayanan pelaksanaan
ditentukan. program,
pelayanan di
Puskesmas
4. Teknologi dan Petugas Mekanisme

mekanisme kerja dalam pelaksana penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan
memudahkan akses pelayanan di
terhadap masyarakat. Puskesmas
5. Ada strategi komunikasi Petugas Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

untuk memfasilitasi pelaksana komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses program, dengan memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan di masyarakat untuk
pelayanan. Puskesmas memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat
6. Tersedia akses terhadap Media komunikasi yang
komunikasi dengan disediakan dan rekam bukti
pengelola dan pelaksana adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna pelayanan
pelayanan dalam dengan pengelola dan/atau
memperoleh pelayanan pelaksana
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
8
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang
direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan
pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses/cara
kegiatan disepakati jawab penyusunan
bersama. Program/Upaya jadwal dan
Puskesmas, memperoleh
pelaksana kesepakatan
kegiatan dengan pengguna/
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadwal dan program dan program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun pelayanan di dengan jadwal sesuai dengan jadwal
Puskesmas
9
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien.
Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat
dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip
manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan
koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam penyelenggaraan program dan lokakarya
penyelenggaraan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
pelayanan dan Upaya program dan (Kementerian
Puskesmas dengan pihak pelayanan di Kesehatan
terkait, Puskesmas Republik
sehingga terjadi efisiensi Indonesia)
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan Bukti pendokumentasian
prosedur dan pelaksanaan program dan pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan pelayanan di n prosedur dan kegiatan
didokumentasikan. Puskesmas pencatatan
kegiatan
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut thd masalah-masalah
spesifik yang ada dalam Penanggung kajian, tindak spesifik dalam penyelenggaraan
proses penyelenggaraan jawab lanjut program dan pelayanan di
pelayanan dan Upaya Program/Upaya masalahmasalah Puskesmas. Hasil kajian
Puskesmas, terhadap masalah-masalah
Puskesmas, untuk spesifik yang
pelaksana. spesifik dalam penyelenggaraan
kemudian dilakukan terkait dg program dan pelayanan di
koreksi dan pencegahan penyelenggaraan Puskesmas
agar tidak terulang kembali program dan
pelayanan
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, thd masalah-masalah yang
yang potensial terjadi Penanggung kajian, tindak potensial terjadi dalam
dalam proses jawab lanjut penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan Program/Upaya masalahmasalah
pelayanan dan dilakukan Puskesmas, potensial yang
upaya pencegahan. pelaksana. mungkin terjadi
dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas
10
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana Monitoring Bukti pelaksanaan kegiatan
secara konsisten program dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar pelayanan di kegiatan dan dan pelayanan Puskesmas, serta
pelaksanaan kegiatan Puskesmas pelayanan tindak lanjutnya.
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh Pemberian Bukti pemberian informasi
dan konsisten diberikan masyarakat, informasi ttg kepada masyarakat kegiatan
kepada pengguna pelayanan sasaran program, kegiatan program program dan pelayanan
dan pihak terkait. pasien/keluarga dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pasien Puskesmas pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur kerja

proses alur kerja untuk dalam pelaksanaan program dan
meningkatkan efesiensi pelayanan Puskesmas
agar dapat memenuhi
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana Kesempatan Bukti pelaksanaan konsultasi

pelaksana pelayanan untuk program dan konsultasi dalam antara pelaksana dan pimpinan
memperoleh bantuan pelayanan di pelaksanaan atau penanggung jawab
konsultatif jika Puskesmas program dan program/pelayanan
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam

mendukung koordinasi program dan pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan di program dan
pelayanan Puskesmas pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung Pelaksanaan SOP, SOP tentang penyelenggaraan
kejelasan tertib jawab tertib program untuk masing-masing
administrasi, dan dukungan Program/Upaya administrasi, dan UKM Puskesmas, SOP tentang
tehnologi sehingga Puskesmas, pengembangan penyelenggaraan pelayanan
pelaksanaan pelayanan pelaksana teknologi. klinis, SOP tentang tertib
kegiatan. administrasi (misal tertib
minimal dari kesalahan,
adminstrasi surat menyurat,
tidak terjadi penyimpangan tertib administrasi keuangan,
maupun keterlambatan. tertib administrasi kepegawaian,
tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila
dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi
11
11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan kepala
mendapat dukungan dari jawab Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan
Puskesmas, kegiatan program
pelaksana dan pelayanan di
kegiatan. Puskesmas
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan
pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari
pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada
pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima keluhan
jelas untuk menerima dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna
dari pengguna pelayanan, pelayanan, media komunikasi
maupun pihak terkait yang disediakan untuk
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana tindak
balik direspons, program dan keluhan lanjut keluhan dan umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, pelayanan di
dan ditindaklanjuti Puskesmas
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap keluhan program dan keluhan keluhan dan umpan balik.
dan umpan balik. pelayanan di
Puskesmas
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut

tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
Standar:
1.3 . Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis s ebagai bahan
untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
12
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun
indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja oleh
melakukan penilaian Pimpinan dan Penanggung
kinerja yang dilakukan oleh jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian Dalam kebijakan perencanaan

difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam puskesmas dan evaluasi kinerja
meningkatkan kinerja Penanggung upaya menyebutkan fokus penilaian
pelaksanaan Upaya jawab Upaya peningkatan kinerja adalah untuk
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dan kinerja meningkatkan kinerja
pelayanan Puskesmas pelayanan pelaksanaan UKM maupun
UKP
3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikatorindikator Kebijakan perencanaan
untuk melakukan penilaian Puskesmas, yang digunakan puskesmas dan penilaian kinerja
kinerja Penanggung untuk penilaian menyebutkan Indikatorindikator
jawab Upaya kinerja yang ditetapkan untuk penilaian
Puskesmas dan kinerja
pelaksana
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan

menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung mencapai target
untuk mencapai indikator jawab Upaya yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Kinerja dilakukan secara Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
periodik untuk mengetahui Penanggung penilaian kinerja tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil jawab
pelaksanaan Program/Upaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
pelayanan Puskesmas
Kriteria:
1.3.2 . Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang
jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
13
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas Dokumen
Eksternal
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja dan
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada Penanggung pada pihak-pihak terkait
pihak terkait jawab Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
2. Hasil analisis data Kepala perbandingan data Hasil pembandingkan data
kinerja dibandingkan Puskesmas, kinerja terhadap kinerja terhadap standar dan
dengan acuan standar atau Penanggung standar dan kajibanding dengan Puskesmas
jika dimungkinkan jawab Upaya kajibanding lain, serta tindak lanjutnya
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, dan dengan
(benchmarking) dengan pelaksana Puskesmas lain
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja kinerja dalam bentuk upaya
memperbaiki kinerja Penanggung untuk perbaikan perbaikian kinerja
pelaksanaan kegiatan jawab Upaya kinerja
Puskesmas Puskesmas, dan
pelaksana
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data dan
digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja analisis penilaian kinerja
perencanaan periode Penanggung untuk
berikutnya jawab Upaya perencanaan
Puskesmas, dan puskesmas
pelaksana
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja dan
dan tindak lanjutnya tindak lanjut kepada Dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
14
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan,
memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk,
mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah
penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian
terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
15
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah

diselenggarakan di atas Puskesmas bangunan
bangunan yang Puskesmas
permanen. adalah bangunan
permanen
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan Puskesmas. dengan tempat
tempat tinggal atau unit tinggal dan unit
kerja yang lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi,
ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC,
dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan
pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ketersediaan Pelayanan Ketersediaan

memenuhi persyaratan Puskesmas pelayananan dan
minimal dan kebutuhan kemudahan akses
pelayanan
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
16
3. Pengaturan ruang Pengaturan Apakah
mengakomodasi ruang mengakomodasi
kepentingan orang kepentingan
dengan disabilitas, orang dengan
anakanak, dan orang usia disabilitas,
lanjut anakanak, dan
usia lanjut
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas
harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem
tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling,
pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran: sumber
air bersih,
instalasi sanitasi,
dsb
2. Dilakukan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

pemeliharaan yang pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
terjadwal terhadap pemeliharaan pemeliharaan
prasarana Puskesmas
3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Puskesmas, pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan monitoring
pemeliharaan
4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana Puskesmas, fungsi prasarana
Puskesmas yang ada Pelaksana yang ada
pemeliharaan
17
5. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil Puskesmas, hasil monitoring monitoring
monitoring Pelaksana
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka
Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan Kepala Ketersediaan Daftar inventaris peralatan

medis dan non medis Puskesmas, peralatan medis medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan penanggung dan non medis
yang disediakan jawab logistik
2. Dilakukan Kepala Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

pemeliharaan yang Puskesmas, Pelaksanaan bukti pelaksanaan
terjadwal terhadap penanggung pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan non jawab peralatan
medis medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

terhadap pemeliharaan Puskesmas, pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non penanggung peralatan monitoring
medis jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

terhadap fungsi peralatan Puskesmas, fungsi peralatan monitoring, hasil
medis dan non medis penanggung medis dan non monitoring
jawab peralatan medis
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
18
5. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil Puskesmas, hasil monitoring
monitoring penanggung
jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Pelaksanaan Daftar peralatan yang

untuk peralatan medis Puskesmas, kalibraisi perlu dikalibrasi, jadwal,
dan non medis yang penanggung dan bukti pelaksanaan
perlu dikalibrasi jawab peralatan kalibrasi
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
7. Peralatan medis dan Penanggung Perizinan alatalat Bukti izin peralatan

non medis yang jawab peralatan yang
memerlukan izin medis dan non memerlukan izin
memiliki izin yang medis
berlaku
19
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1 . Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang
kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian

adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas: kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang

pemenuhan persyaratan Puskesmas kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik
jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas
Dokumen Eksternal
1. Dilakukan analisis Kepala Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai Puskesmas kebutuhan tenaga tenagan
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan
20
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap- untuk tiap jenis tenaga
tiap jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

untuk pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
kebutuhan tenaga sesuai persyaratan, rencana
dengan yang pemenuhan kebutuhan,
dipersyaratkan dan tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas,
sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokum en
1. Ada struktur Stuktur organisasi

organisasi Puskesmas Puskesmas yang
yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas
21
3. Ditetapkan alur Kepala Alur komunikasi SOP komunikasi dan
komunikasi dan Puskesmas, dan koordinasi koordinasi
koordinasi pada Penanggung
posisiposisi yang ada jawab
pada struktur Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria:
2.3.2 . Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif
dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Puskesmas, terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Upaya Puskesmas, dan Penanggung tugas jawab program dan
karyawan memahami jawab masingmasing pelaksana kegiatan
tugas, tanggung jawab Program/Upaya
dan peran dalam Puskesmas
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Penanggung uraian tugas
jawab Program/
Upaya
Puskesmas
Kriteria:
2.3.3 . Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar
sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
22
1. Dilakukan kajian Kepala Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Puskesmas, struktur struktur organisasi
organisasi Puskesmas Penanggung organisasi Puskesmas
secara periodik jawab Program/ Puskesmas
Upaya
Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian

ditindaklanjuti dengan Puskesmas, hasil kajian struktur organisasi, berupa
perubahan/ Penanggung struktur usulan ke Dinas
penyempurnaan struktur jawab organisasi Kesehatan
Program/Upaya
Puskesmas
23
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik
pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu
disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan
kompetensi sebagai Penanggung jawab kompetensi tenaga
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kesehatan
Penanggung jawab kegiatan
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan,
pengembangan pengelola Puskesmas, penyusunan pemetaan kompetensi,
Puskesmas dan karyawan Penanggung rencana rencana pengembangan
sesuai dengan standar jawab pengembangan kompetensi Kepala
kompetensi. Program/Upaya kompetensi Puskesmas, Penanggung
Puskesmas jawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,
Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil Puskesmas, pengembangan rencana pengembangan
pengembangan pengelola Penanggung kompetensi kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan jawab Program/ melalui sertifikat pelatihan, dsb)
Upaya pendidikan dan
Puskesmas, pelatihan
pelaksana
6. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak

penerapan hasil pelatihan Puskesmas, evaluasi lanjut penerapan hasil
terhadap pengelola dan Penanggung penerapan hasil pelatihan
pelaksana pelayanan jawab Program/ pelatihan
Upaya
Puskesmas,
pelaksana
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan
untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
24
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan
pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab orientasi bagi Kepala
Upaya Puskesmas dan Puskesmas, Penanggung
Pelaksana kegiatan yang jawab program dan
baru untuk mengikuti pelaksana kegiatan yang
orientasi dan pelatihan. baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Puskesmas, kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Penanggung pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, jawab orientasi
Penanggung jawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas, Puskesmas,
maupun Pelaksana pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Penanggung kegiatan seminar pelatihan.
Upaya Puskesmas, jawab
maupun Pelaksana Program/Upaya
kegiatan untuk mengikuti Puskesmas,
seminar atau kesempatan pelaksana.
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat
lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan
oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan Puskesmas.
25
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, Kepala Dokumen proses SK Kepala Puskesmas

misi, tujuan, dan tata Puskesmas penyusunan tentang visi, misi, tujuan
nilai Puskesmas yang dan tata nilai Puskesmas
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan,
Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi

mengkomunikasikan tata sasaran program, visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan tokoh nilai nilai Puskesmas
Puskesmas kepada masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan

meninjau ulang tata nilai sasaran program, tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
nilai dan tujuan relevan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan pelayanan penyelenggaraan program
harapan pengguna dan pelayanan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja sasaran program, penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan tokoh untuk mencerminkan penilaian
dengan visi, misi, tujuan masyarakat. disesuaikan kesesuaian terhadap visi,
dan tata nilai Puskesmas. dengan visi, misi, misi, tujuan, tata nilai
tujuan, tata nilai Puskesmas
Puskesmas.
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan
sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal,
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
26
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
jelas bahwa Pimpinan program dan Pengarahan dan pengarahan yang
Puskesmas mengarahkan kegiatan. dukungan dilakukan oleh kepala
dan mendukung pimpinan. Puskesmas kepada
Penanggung jawab penanggung jawab,
Upaya Puskesmas dan penanggung jawab pada
pelaksana dalam pelaksana, baik melalui
menjalankan tugas dan rapat pertemuan maupun
tanggung jawab mereka. kegiatan konsultatif
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja program dan penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk kegiatan.
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur Stuktur organisasi tiap

organisasi Penanggung program.
jawab Upaya Puskesmas
yang efektif. SOP pencatatan dan
4. Ada
pelaporan. Dokumen
mekanisme pencatatan
pencatatan dan pelaporan.
dan pelaporan yang
dibakukan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi
Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan
kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Uraian tugas Kepala

tanggung jawab Puskesmas, Penanggung
Pimpinan Puskesmas, jawab program dan
Penanggung jawab pelaksana kegiatan yang
Upaya Puskesmas dan menunjukkan tanggung
pelaksana kegiatan jawab untuk memfasilitasi
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
dan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi.
27
2. Ada mekanisme yang Penanggung Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi jawab pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Program/Upaya masyarakat. perencanaan maupun
dalam pembangunan Puskesmas dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelayanan dan Puskesmas.
dan Upaya Puskesmas. pelaksana
kegiatan
program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan program, tokoh komunikasi dg sasaran program dan
masyarakat dalam masyarakat. sasaran program masyarakat tentang
penyelenggaraan Upaya dan masyarakat penyelenggaraan program
Puskesmas. tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan
Puskesmas.
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan
menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu
ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Dilakukan kajian Kepala Pelaksanaan SOP, kerangka
secara periodik terhadap Puskesmas, penilaian acuan/pedoman penilaian,
akuntabilitas Penanggung akuntabilitas instrumen penilaian
Penanggungjawab jawab Penanggung akuntabilitas para
Upaya Puskesmas oleh Program/Upaya jawab penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas Puskesmas/
untuk mengetahui apakah pelayanan
tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.
28
2. Ada kriteria yang Penanggung Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
jelas dalam jawab wewenang SOP tentang
pendelagasian Program/Upaya pendelegasian wewenang
wewenang dari Puskesmas dan dengan kriteria yang jelas
Pimpinan dan/atau pelayanan dan
Penanggung jawab pelaksana
Upaya Puskesmas kegiatan
kepada Pelaksana program.
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan umpan SOP umpan balik

memperoleh umpan balik Puskesmas, balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Penanggung program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab pimpinan. program dan pimpinan
jawab Program/Upaya Puskesmas untuk
Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan perbaikan kinerja.
Pimpinan Puskesmas Penanggung
untuk perbaikan kinerja jawab pelayanan.
dan tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata
hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri,
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya
melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang Hasil lokakarya mini
terkait dalam lintas program dan lintas
penyelenggaraan Upaya sektor yang membahas
Puskesmas dan kegiatan identifikasi dan peran
pelayanan Puskesmas pihak-pihak terkait dalam
diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2. Peran dari Uraian tugas dari

masingmasing pihak masingmasing pihak
ditetapkan. terkait.
29
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
komunikasi dan dan lintas sektor. komunikasi dan komunikasi dan
koordinasi dengan koordinasi. koordinasi dg pihak-pihak
pihakpihak terkait. tekait.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap peran serta Puskesmas, evaluasi peran evaluasi peran pihak
pihak terkait dalam Penanggung pihak terkait. terkait dan tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya jawab
Puskesmas. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai
bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan
Program
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
30
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP
pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen
yang jelas untuk dan SOP pengendalian
pengendalian dokumen rekaman
dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan
efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen Puskesmas
Dokumen Eksternal
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal, Komunikasi
manajemen. internal dapat dilakukan
melalui kegiatan
lokakarya mini,
pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi
maupun koordinasi
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.

komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Penanggung Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk jawab komunikasi komunikasi internal.
koordinasi dan Program/Upaya internal.
membahas pelaksanaan Puskesmas dan
dan permasalahan dalam Penanggung
pelaksanaan jawab pelayanan
Upaya/Kegiatan dan pelaksana
Puskesmas. kegiatan
program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
31
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
Kriteria:
2.3.13 . Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak
negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin
terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan
lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap Puskesmas terhadap
gangguan/dampak lingkungan.
negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan jawab manajemen tentang penerapan
risiko akibat Program/Upaya risiko. manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Panduan manajemen
Puskesmas dan kegiatan Penanggung risiko. Hasil pelaksanaan
pelayanan Puskesmas. jawab pelayanan manajemen risiko:
dan pelaksana identifikasi risiko, analisis
kegiatan risiko pencegahan risiko.
program.
3. Ada evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak

tindak lanjut terhadap jawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak Program/Upaya kajian dampak ganggung/dampak negatif
negatif terhadap Puskesmas dan negatif thd thd lingkungan dan
lingkungan, untuk Penanggung lingkungan. pencegahannya.
mencegah terjadinya jawab pelayanan
dampak tersebut. dan pelaksana
kegiatan.
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
32
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar
jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP
yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu,
puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja
Puskesmas
2. Disusun program Kepala Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Puskesmas, pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Penanggung jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Upaya jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual Puskesmas dan pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab Penanggung kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas jawab pelayanan.
3. Program pembinaan Kepala Pelaksanaan Rekam kegiatan

terhadap jaringan dan Puskesmas, pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Penanggung jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Upaya jejaring
sesuai rencana. Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan.
4. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

lanjut terhadap hasil Puskesmas, hasil pembinaan kegiatan pembinaan
pembinaan Penanggung jejaring
Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan.
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan

pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan
2.3..15 Kriteria:
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk
akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
33
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan

mengikutsertakan Puskesmas, dalam
Penanggung jawab Penanggung perencanaan,
Upaya Puskesmas dan jawab penggunaan,
pelaksana dalam Program/Upaya monitoring
pengelolaan anggaran Puskesmas dan penggunaan
Puskesmas mulai dari Penanggung anggaran.
perencanaan anggaran, jawab pelayanan,
penggunaan anggaran dan pelaksana.
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab tanggung jawab pengelola
pengelola keuangan keuangan.
Puskesmas.
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman

mekanisme penggunaan anggaran. Pengelolaan
anggaran dalam Keuangan (sesuai
pelaksanaan Upaya dengan dana yang
Puskesmas dan kegiatan tersedia di
Puskesmas, misalnya
pelayanan Puskesmas.
BOK,
Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan. anggaran.
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian
melakukan audit kinerja pengelola
penilaian kinerja keuangan.
pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil Kepala Proses audit Hasil audit kinerja

audit/penilaian kinerja Puskesmas, kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. pengelola keuangan.
keuangan.
Kriteria:
2.3.16 . Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara
transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan
keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
34
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab tanggung jawab pengelola
pengelola keuangan. keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman

sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen pengelolaan
peraturan yang berlaku keuangan, dan rencana anggaran, keuangan program
dan rencana anggaran penyusunan dokumen proses dari Dinas
yang disusun sesuai rencana anggaran pengelolaan keuangan. Kesehatan .
Puskesmas.
dengan rencana
operasional.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban pengelolaan
keuangan dilaksanakan keuangan. keuangan program
sesuai ketentuan yang dari Dinas
berlaku. Kesehatan .
5. Dilakukan audit Kepala Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan

terhadap pengelolaan Puskesmas, tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya pengelola keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti. keuangan.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan
keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh
ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi,
budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian
kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
35
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tentang data dan
harus tersedia di informasi apa saja yang
Puskesmas. harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok pikiran).
SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, jawab penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Program/Upaya retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Puskesmas dan kembali) data.
kembali) data. Penanggung
jawab pelayanan
dan pelaksana
kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung Analisis data dan SOP analisis data.

analisis data untuk jawab informasi.
diproses menjadi Program/Upaya
informasi. Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
dan pelaksana
kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi jawab pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada Program/Upaya distribusi
pihakpihak yang Puskesmas dan informasi.
membutuhkan dan Penanggung
berhak memperoleh jawab pelayanan
informasi. dan pelaksana
kegiatan
program.
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan tindak

dan tindak lanjut lanjut pengelolaann data
terhadap pengelolaan dan informasi.
data dan informasi.
36
Standar:
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan
pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- program, tokoh kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait masyarakat. sasaran program program dan
tentang hak dan dan pasien/ pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan Penanggung Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur jawab perilaku SOP untuk memenuhi hak
pemyelenggaraan Program/Upaya pelayanan. dan kewajiban pengguna.
Puskesmas Puskesmas dan
mencerminkan Penanggung
pemenuhan terhadap hak jawab pelayanan
dan kewajiban pengguna. dan pelaksana
kegiatan
program.
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct ) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
37
1. Ada peraturan internal Kepala Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

yang disepakati bersama Puskesmas, aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Penanggung peraturan internal yang
Puskesmas, Penanggung jawab berisi peraturan bagi
jawab Upaya Puskesmas Program/Upaya karyawan dalam
dan Pelaksana dalam Puskesmas dan pelaksanaan Upaya
melaksanakan Upaya Penanggung Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan jawab pelayanan, pelayanan di Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas. pelaksana.
2. Peraturan internal Peraturan internal

tersebut sesuai dengan karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas
Standar:
2.5 . Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh
pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa
kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan SK Kepala Puskesmas

secara jelas petugas tentang penyelenggaraan
pengelola Kontrak / kontrak/perjanjian kerja
Perjanjian Kerja Sama sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja No 70/2012
Sama yang jelas dan sama dengan pihak ketiga.
sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
38
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada Dokumen
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung kontrak/perjanjian kerja
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan sama dengan pihak ketiga.
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti. Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan
rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Kejelasan indikator dan

indikator dan standar standar kinerja yang
kinerja pada pihak ketiga dituangkan dalam
dalam melaksanakan dokumen kontrak atau
kegiatan. perjanjian kerja sama

dan evaluasi oleh Puskesmas, kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan Penanggung ketiga. ketiga berdasar kontrak
terhadap pihak ketiga jawab atau perjanjian kerjasama
berdasarkan indikator Program/Upaya
dan standar kinerja. Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
Standar:
2.6 . Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh
ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi
syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
39
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan
dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak
terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan

Penanggung jawab tanggung jawab pengelola
barang inventaris barang.
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang
digunakan untuk
pelayanan maupun untuk
Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjaw Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan ab pengelola program kerja. bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. barang. program pemeliharaan.
4. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan jawab pengelola program kerja.
peralatan sesuai program barang.
kerja.
5. Ada tempat Penanggung Ketersediaan Peraturan tentang

penyimpanan/ gudang jawab pengelola tempat, dan pengelolaan barang
sarana dan peralatan barang, Gudang pemenuhan dan bahan
yang memenuhi tempat persyaratan berbahaya.
persyaratan. penyimpanan. penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan jawab program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. kebersihan. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

kebersihan lingkungan jawab program kerja.
Puskesmas sesuai kebersihan.
dengan program kerja.
8. Ada program kerja Penanggung Bukti SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, jawab pelaksanaan kendaraan Program kerja
baik roda empat kendaraan. kegiatan perawatan kendaraan.
maupun roda dua. pemeliharaan
40
pemeliharaan kendaraan jawab program kerja.
sesuai program kerja pemeliharaan
kendaraan.
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil
manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen Puskesmas Dokumen
Telusur Eksternal
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab manajemen
menetapkan Penanggung jawab mutu
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan

wewenang dan tanggung jawab tanggung jawab penanggung jawab
Penanggung jawab manajemen manajemen mutu.
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Proses Pedoman peningkatan mutu dan

Mutu dan Kinerja disusun Puskesmas, penyusunan kinerja puskesmas.
bersama oleh Penanggung jawab Penanggung pedoman.
manajemen mutu dengan jawab
Kepala Puskesmas dan Manajemen
Penanggung jawab Upaya Mutu.
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Kepala Proses SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Puskesmas, penyusunan Kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual) Penanggung kebijakan
mutu/Pedoman Peningkatan jawab mutu.
Mutu dan Kinerja sesuai dengan Manajemen
visi, misi dan tujuan Puskesmas. Mutu.
41
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalanga Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung n komitmen puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk Manajemen tertulis, foto).
meningkatkan mutu dan kinerja Mutu.
secara konsisten dan
berkesinambungan.
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan program/kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja Puskesmas dilakukan Puskesmas, kegiatan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
sesuai dengan rencana kegiatan Penanggung perbaikan manajemen.
yang tersusun dan dilakukan jawab mutu dan
pertemuan tinjauan manajemen Manajemen kinerja.
yang membahas kinerja Mutu.
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas umpan Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
balik pelanggan, keluhan Penanggung tinjauan dan rekomendasi.
pelanggan, hasil audit internal, jawab manajemen.
hasil penilaian kinerja, Manajemen
perubahan proses Mutu.
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
42
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Puskesmas, rekomendasi temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Penanggung hasil temuan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
jawab tinjauan
Manajemen manajemen.
Mutu.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman
Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas dan jawab peningkatan
kewajiban mereka untuk Program/ mutu.
meningkatkan mutu dan kinerja Upaya
Puskesmas. Puskesmas,
pelaksana.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak terkait dan

dan berperan aktif dalam puskesmas, pihak terkait peran masing-masing.
peningkatan mutu dan kinerja Penanggung dalam
Puskesmas. jawab peningkatan
Program/ mutu dan
Upaya kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut Notulen rapat atau catatan yang
oleh pihak-pihak terkait untuk puskesmas, ide-ide menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja penanggung peningkatan aspirasi atau ide-ide dari pihak
Puskesmas ditindaklanjuti. jawab mutu. terkait untuk perbaikan. Rencana
Program/ program perbaikan mutu, dan bukti
Upaya
pelaksanaan.
Puskesmas,
pelaksana,
penanggung
jawab mutu.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen
mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
43
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan
dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja.
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan SOP audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap upaya Puskesmas, audit internal. tim audit internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan kinerja Penanggung audit internal. Program kerja audit
dalam upaya mencapai jawab internal.
sasaransasaran/indikator- Manajemen
indikator mutu dan kinerja yang Mutu.
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal.

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit

terhadap temuan dan internal.
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Rujukan Ada bukti melakukan rujukan ke
menyelesaikan masalah dari Puskesmas, masalah yang Dinas Kesehatan atau pihak lain
hasil rekomendasi jika tidak Penanggung tidak dapat yang berkompeten jika Puskesmas
dapat diselesaikan sendiri oleh jawab diselesaikan. tidak dapat menyelesaikan masalah
Puskesmas. Manajemen hasil rekomendasi audit internal.
Mutu. (Jika tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini dapat
diberlakukan TDD)
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna
dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang
diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuanpertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
44
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan,
melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan
mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau

masukan melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
untuk mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut terhadap

maupun forum-forum asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan
tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai.
Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk
kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian
atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai
hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
45
1. Ditetapkan indikator mutu dan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala
kinerja yang dikumpulkan secara penetapan indikator mutu dan Dinas
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data hasil Kesehatan
peningkatan kinerja pelayanan. pengumpulan indikator mutu dan Kabupaten/Kot
kinerja yang dikumpulkan secara a tentang
indikator mutu
periodik.
dan kinerja
puskesmas, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Pelaksanaan
tersebut sebagai akibat adanya Puskesmas, perbaikan
upaya perbaikan mutu dan Penanggung mutu dan
kinerja penyelenggaraan jawab kinerja.
pelayanan Manajemen
Mutu,
pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis SOP tindakan korektif.
korektif. Puskesmas, masalah
Penanggung mutu/hasil
jawab yang tidak
Manajemen sesuai dan
Mutu, tindak
pelaksana. korektif.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis SOP tindakan preventif.
preventif. Puskesmas, masalah
Penanggung mutu/hasil
jawab yang tidak
Manajemen sesuai dan
5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Puskesmas, lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
ditindaklanjuti dalam bentuk Penanggung terhadap hasil
koreksi, tindakan korektif, dan jawab yang tidak
tindakan preventif. Manajemen sesuai.
Mutu,
pelaksana.
46
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja
antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan
kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen
untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best
practices).
Telusur Dokumen
Telusur Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Penyusunan Rencana kajibanding (kerangka
dengan Penanggung jawab Puskesmas, rencana kaji acuan kaji banding).
Upaya Puskesmas menyusun Penanggung banding.
rencana kaji banding. jawab
Program/
Upaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

dengan Penanggung jawab Puskesmas, instrumen
Upaya Puskesmas dan pelaksana Penanggung kaji banding.
menyusun instrumen kaji jawab
banding. Program/
Upaya
Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji banding.

dilakukan sesuai dengan rencana Puskesmas, kegiatan kaji
kaji banding. Penanggung banding.
jawab
Program/
Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Analisis hasil Analisis hasil kaji banding.
untuk mengidentifikasi peluang Puskesmas, kaji banding.
perbaikan. Penanggung
jawab
Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
47
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji banding.
kaji banding. Puskesmas, rencana
Penanggung tindak lanjut
jawab kaji banding.
Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala Pelaksanaan

lanjut kaji banding dalam bentuk Puskesmas, tindak lanjut
perbaikan baik dalam pelayanan Penanggung kaji banding.
maupun dalam pelaksanaan jawab
program dan kegiatan. Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kaji banding, tindak Puskesmas, evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Penanggung terhadap kaji banding.
jawab penyelenggar
Program/ aan kegiatan
Upaya
kaji banding.
Puskesmas,
pelaksana.
48
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan
kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM
Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam
rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui
survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu Tokoh masyarakat, masyarakat/ sasaran terhadap
yang merupakan sasaran sasaran kegiatan. sasaran. kegiatan UKM.
kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung jawab Proses Kerangka acuan,

dan harapan masyarakat, UKM Puskesmas. penyusunan metode, instrumen
kelompok masyarakat, kerangka acuan, analisis kebutuhan
dan individu yang metode, masyarakat/sasaran
merupakan sasaran instrumen kegiatan UKM.
kegiatan dilengkapi analisis
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen,
cara analisis yang
3. Hasil identifikasi Catatan hasil analisis
dicatat dan dianalisis dan identifikasi
sebagai masukan untuk kebutuhan kegiatan
penyusunan kegiatan. UKM dan rencana
kegiatan UKM
56
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses Rencana kegiatan UKM Pedomanpedoman
tersebut ditetapkan oleh Penanggung jawab penyusunan yang ditetapkan oleh penyelenggara an
Kepala Puskesmas UKM Puskesmas. rencana kegiatan kepala Puskesmas. UKM Puskesmas
bersama dengan program apakah dari
Penanggung jawab UKM berdasar hasil Kemenkes.
Puskesmas dengan
analisis
mengacu pada pedoman
kebutuhan dan
dan hasil analisis
pedoman
masyarakat, kelompok sebagai acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut Penanggung jawab sosialisasi sosialisasi kegiatan
dikomunikasikan kepada UKM Puskesmas, kegiatan. kepada masyarakat,
masyarakat, kelompok pelaksana, kelompok kelompok masyarakat,
masyarakat, maupun masyarakat, sasaran dan sasaran.
individu yang menjadi kegiatan.
sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, lintas Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan Pedoman

tersebut sektor. koordinasi lintas koordinasi dan penyelenggara an
dikomunikasikan dan program dan komunikasi lintas UKM dari
dikoordinasikan kepada lintas sektor. program dan lintas Kemenkes.
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait sesuai
dengan pedoman
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM
tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk kepala Puskesmas.
tiap UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari
masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya
badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
Eksternal
57
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab penyusunan memperoleh umpan
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. kerangka acuan balik (asupan)
kerangka acuan untuk agar dapat pelaksanaan program
memperoleh umpan balik memperoleh kegiatan UKM.
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas. program
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Proses analisis Dokumen hasil

umpan balik Penanggung jawab dan tindak lanjut identifikasi umpan balik,
didokumentasikan dan UKM Puskesmas, hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut
dianalisis. pelaksana. umpan balik. terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Penanggung jawab umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun UKM Puskesmas, program. pelaksanaan
sasaran oleh Kepala pelaksana, lintas pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung program, lintas sektor. pembahasan, tindak
jawab UKM Puskesmas,
lanjut pembahasan.
pelaksana, lintas
program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor terkait. Penanggung jawab Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana
4. Hasil
UKM Puskesmas. hasil pelaksanaan program
identifikasi
pembahasan kegiatan UKM.
digunakan untuk
umpan balik
perbaikan rencana
untuk perbaikan
dan/atau pelaksanaan
rencana dan/atau
kegiatan.
pelaksanaan
program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak Bukti tindak lanjut dan

lanjut dan evaluasi evaluasi terhadap
terhadap perbaikan perbaikan yang
rencana maupun dilakukan.
58
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan
teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat,
forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi Regulasi yang
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab permasalahan masalah, perubahan terkait dengan
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, dalam regulasi, dsb. program,
mengidentifikasi pelaksana. pelaksanaan, pedoman
permasalahan dalam perubahan penyelenggara
pelaksanaan kegiatan an program
regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM dari
Puskesmas, perubahan Kemenkes.
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab peluang inovatif peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, untuk perbaikan perbaikan inovatif
melakukan identifikasi pelaksana. kegiatan UKM (melalui proses
peluangpeluang inovatif Puskesmas untuk PDSA/PDCA). Catatan:
untuk perbaikan yang dimaksud inovasi
mengatasi
pelaksanaan kegiatan adalah segala bentuk
masalah dan
perbaikan dalam
untuk mengatasi perkembangan. mengatasi
permasalahan tersebut
masalahmelaluiproses
maupun untuk PDSA/PDCA)
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan
perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan melalui forum-forum
forum-forum komunikasi UKM Puskesmas, melalui komunikasi dengan
atau pertemuan lintas program, lintas forumforum masyarakat, sasaran
pembahasan dengan sektor komunikasi. kegiatan UKM, lintas
masyarakat, sasaran program, dan lintas
kegiatan, lintas program sektor.
dan lintas sektor
4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
direncanakan, lintas program, lintas inovasi. hasil evaluasi.
dilaksanakan, dan sektor.
dievaluasi.
59
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi sektor, Dinas kegiatan sosialisasi.
kegiatan Kesehatan Kabupaten/ inovatif.
dikomunikasikan kepada Kota.
lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
60
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan
kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana
yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan
masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan ditetapkan program kegiatan.
sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan Sasaran program. Informasi Bukti pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan tentang jadwal sosialisasi.
diinformasikan kepada kegiatan UKM
sasaran. Puskesmas.
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

sesuai dengan jadwal program. kegiatan UKM kegiatan UKM
yang ditetapkan. Puskesmas. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, Bukti evaluasi dan

dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal
Pokok Pikiran:
61
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang
kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan
tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM
Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal
dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan kelompok masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, sasaran kegiatan Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, UKM. masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi kegiatan UKM
sasaran.
2. Informasi tentang Lintas program terkait. Informasi Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan tentang program informasi kepada lintas
kepada lintas program kegiatan UKM . program terkait
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor terkait. Informasi Bukti penyamppaian
kegiatan disampiakan tentang kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas sektor UKM sektor terkait
terkait. Puskesmas.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi Bukti evaluasi tentang
terhadap kejelasan lintas program, lintas terhadap pemberian informasi
informasi yang sektor terkait. kejelasan kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada informasi. program, dan lintas
sasaran, lintas program, sektor terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut,
terhadap evaluasi dan Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan
mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan
aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Eksternal
62
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, memastikan kegiatan UKM
Puskesmas memastikan pelaksana UKM ketepatan waktu Puskesmas.
waktu dan tempat Puskesmas, sasaran dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan program. UKM
yang mudah diakses oleh Puskesmas,
masyarakat. kemudahan
akses terhadap
kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan

dilakukan dengan metode sasaran program. teknologi dalam program, hasil evaluasi
dan teknologi yang pelaksanaan tentang metode dan
dikenal oleh masyarakat kegiatan, cara teknologi dalam
atau sasaran. untuk pelaksanaan program,
mengetahui dan tindak lanjutnya.
bahwa metode
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, masyarakat. dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan
UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi Hasil evaluasi terhadap
terhadap akses UKM, masyarakat. terhadap akses. akses.
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses UKM, sasaran terhadap hasil
masyarakat dan/atau kegiatan UKM, tokoh evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang Pelaksana kegiatan Informasi jika Bukti dilakukannya

waktu dan tempat UKM, sasaran terjadi komunikasi tentang
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM, tokoh perubahan waktu penyampaian informasi
UKM termasuk jika masyarakat. dan tempat waktu dan tempat
terjadi perubahan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
diberikan dengan jelas kegiatan. termasuk jika terjadi
dan mmudah diakses oleh perubahan waktu atau
masyarakat dan sasaran tempa.
kegiatan UKM
63
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan
masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program
dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan SOP tentang
menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, cara dan waktu penyusunan jadual dan
menyepakati waktu dan sasaran kegiatan pelaksanaan tempat pelaksanaan
tempat pelaksanaan UKM. kegiatan. kegiatan yang
kegiatan dengan mencerminkan
kesepakatan bersama
masyarakat dan/atau
dengan sasaran kegiatan
sasaran.
UKM dan/atau
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan masyarakat.SOP tentang
menetapkan cara untuk lintas sektor. cara dan waktu penyusunan jadual dan
menyepakati waktu dan pelaksanaan tempat pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan. kegiatan yang
kegiatan dengan lintas mencerminkan
program dan lintas sektor kesepakatan bersama
terkait. dengan lintas program
dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksanaan
memonitor pelaksanaan pelaksana. kegiatan.
kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksanaan monitoring dan evaluasi
melakukan evaluasi pelaksana. kegiatan UKM terhadap ketepatan
terhadap ketepatan Puskesmas. waktu, sasaran, dan
waktu, ketepatan sasaran tempat pelaksanaan
dan tempat pelaksanaan. kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi.
UKM Puskesmas, evaluasi akses.
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya
target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan
upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
64
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hambatan masalah dan hambatan
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
pelaksana pelaksana. kegiatan UKM. UKM.
mengidentifikasi
permasalahan dan
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. analisis masalah dan
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, hambatan, rencana
Pelaksana melakukan pelaksana. tindak lanjut.
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, terhadap hasil
Pelaksana merencanakan pelaksana. analisis masalah
tindak lanjut untuk dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan tindak lanjut. tindak lanjut.
Pelaksana melaksanakan pelaksanan program.
tindak lanjut.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi pelaksana. mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut masalah dan
yang dilakukan. hambatan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung
dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif
dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media
komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat
maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
65
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media UKM Puskesmas dan komunikasi media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana. untuk digunakan untuk
menangkap keluhan menangkap menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. keluhan. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media UKM Puskesmas dan komunikasi media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana. untuk digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik memberikan balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang umpan balik masyarakat atau sasaran
disampaikan. keluhan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas dan keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. analisis keluhan.
melakukan analisis
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap tindak lanjut.
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, keluhan.
Pelaksana melakukan pelaksana.
tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian
Penanggung jawab UKM UKM, masyarakat. tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan keluhan. balik dan tindak lanjut
pelaksana memberikan terhadap keluhan.
informasi umpan balik
kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak
lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
66
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan
menetapkan indikator dan Penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target dari
target pencapaian UKM Puskesmas. target target pencapaian kinerja Dinas
berdasarkan pencapaian UKM. Kesehatan
pedoman/acuan. kinerja UKM. Kabupaten/Ko
ta.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengumpulan Hasil pengumpulan data
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan data bedasarkan berdasarkan indikator
Pelaksana mengumpulkan pelaksana. indikator yang yang ditetapkan.
data berdasarkan ditetapkan.
indikator yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk tiap indikator
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, indikator yang pencapaian kegiatan
Pelaksana melakukan pelaksana. ditetapkan. UKM.
analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan UKM Puskesmas, analisis
Pelaksana pelaksana. pencapaian
menindaklanjuti hasil indikator.
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
67
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1 . Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung
jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung
jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan
sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
persyaratan kompetensi jawab UKM Penanggung Penanggung jawab UKM penyelenggaraan
Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan pedoman dan Puskesmas.
penyelenggaraan UKM pelaksana.
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung
Penanggung jawab UKM jawab UKM.
Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi.

analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil analisis kompetensi.
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami
apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan
dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
67
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas maupun Pelaksana program orientasi.
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program

kerangka acuan kegiatan orientasi orientasi yang ditetapkan oleh
untuk Penanggung jawab maupun Kepala Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti pelaksanaan
Penanggung jawab dan Pelaksana jawab UKM orientasi. orientasi (laporan pelaksanaan
yang baru ditugaskan Puskesmas orientasi).
dilaksanakan sesuai dengan dan
kerangka acuan. pelaksana.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Hasil evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
evaluasi terhadap pelaksanaan Puskesmas, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung Penanggung lanjut terhadap orientasi.
jawab UKM Puskesmas dan jawab UKM pelaksanaan
Pelaksana yang baru ditugaskan. Puskesmas, orientasi.
pelaksana.
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di
masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor
terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Tujuan, sasaran, tata nilai
dan tata nilai dari tiap-tiap UKM UKM Puskesmas yang
Puskesmas yang ditetapkan oleh dituangkan dalam kerangka
Kepala Puskesmas. acuan program kegiatan
UKM.
68
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung Sosialisasi Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan kepada jawab UKM tentang tujuan, komunikasi tujuan, sasaran
pelaksana, sasaran, lintas program Puskesmas sasaran, tata dan tata nilai kepada
dan lintas sektor terkait. dan nilai. pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, program, dan lintas sektor.
sasaran
kegiatan
UKM, lintas
program,
lintas sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

penyampaian informasi yang jawab UKM evaluasi lanjut terhadap sosialisasi
diberikan kepada sasaran, Puskesmas. penyampaian tujuan, sasaran, dan tata nilai.
pelaksana, lintas program dan informasi.
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja
antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan pembinaan kegiatan oleh pembinaan oleh penanggung
kepada pelaksana dalam UKM. Penanggung jawab kepada pelaksana
melaksanakan kegiatan. jawab.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung isi pembinaan Notulen pembinaan yang
tentang tujuan, tahapan jawab UKM antara lain antara lain berisi: tujuan,
pelaksanaan kegiatan, dan teknis Puskesmas. meliputi: tahapan pelaksanaan, dan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tehnis pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku. tahapan
pelaksanaan,
dan teknis
pelaksanaan
kegiatan
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana Kesesuaian Bukti pelaksanaan pembinaan
periodik sesuai dengan jadwal program. jadwal dan jadwal pelaksanaan
yang disepakati dan pada pelaksanaan pembinaan.
waktuwaktu tertentu sesuai pembinaan.
kebutuhan.
69
4. Penanggung jawab UKM Lintas Komunikasi Bukti komunikasi dengan
Puskesmas mengkomunikasikan program, tentang tujuan, lintas program dan lintas
tujuan, tahapan pelaksanaan lintas sektor. tahapan, sektor tentang tujuan, thapan,
kegiatan, penjadwalan kepada jadwal jadual pelaksanaan kegiatan.i
lintas program dan lintas sektor kegiatan
terkait. UKM.
5. Penanggung jawab UKM Lintas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

Puskesmas melakukan koordinasi program, koordinasi lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan lintas sektor. dalam sektor.
kepada lintas program dan lintas pelaksanaan
sektor terkait. kegiatan.
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas Kejelasan Adanya bukti kesepakatan

program dan lintas sektor terkait program, peran peran masing-masing yang
yang disepakati bersama dan lintas sektor. masingmasing diidentifikasi dan disepakati
sesuai pedoman penyelenggaraan program atau melalui lokakarya mini
UKM Puskesmas. sektor terkait.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan Bukti hasil evaluasi dan
Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas. komunikasi komunikasi dan koordinasi
pelaksanaan komunikasi dan dan koordinasi lintas program dan lintas
koordinasi lintas program dan lintas program sektor.
lintas sektor. dan lintas
sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap
lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah
pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan identifikasi jawab UKM risiko. terhadap lingkungan dan
kemungkinan terjadinya risiko Puskesmas. masyarakat akibat
terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM
melakukan analisis risiko. Puskesmas
dan
pelaksana.
70
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Rencana pencegahan dan
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM penyusunan minimalisasi risiko.
merencanakan upaya pencegahan Puskesmas rencana
dan minimalisasi risiko. dan pencegahan
pelaksana. risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya Rencana upaya pencegahan
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM pencegahan risiko dan minimalisasis
melakukan upaya pencegahan dan Puskesmas dan risiko dengan bukti
minimalisasi risiko. dan minimalisasi pelaksanaan.
pelaksana. risiko.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Hasil evaluasi terhadap upaya
Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM evaluasi pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas terhadap upaya risiko.
minimalisasi risiko. dan pencegahan
pelaksana. dan
minimalisasi
risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
diharapkan akibat risiko dalam jawab UKM diharapkan lanjut.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan Puskesmas akibat risiko.
minimalisasi akibat risiko, dan dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh pelaksana.
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam
perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi
dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan
yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan kewajiban
Penanggung jawab dan Pelaksana Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana
memfasilitasi peran serta untuk memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran dalam serta masyarakat.
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
71
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan,
Puskesmas menyusun rencana, SOP pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh Keterlibatan SOP pelaksanaan SMD,

dalam survey mawas diri, masyarakat dalam SMD Dokumentasi pelaksanaan
perencanaan, pelaksanaan, SMD, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

Puskesmas melakukan komunikasi jawab UKM komunikasi masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan sasaran, Puskesmas, dengan Puskesmas.
melalui media komunikasi yang pelaksana, masyarakat
ditetapkan. tokoh dan sasaran
masyarakat, UKM
sasaran Puskesmas.
UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM
yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber
masyarakat serta kontribusi dari swadaya
swasta. masyarakat/swasta.
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
5.2 . Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya
masyarakat
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK kejelasan kegiatan tiap
Puskesmas. UKM.
72
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan
terintegrasi dalam RPK kejelasan kegiatan tiap
Puskesmas. UKM.
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan tiap
Puskesmas disusun oleh UKM.
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap UKM.

Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana
pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau
sasaran.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Pelaksanaan Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis ) Puskesmas, kajian masyarakat.
dilakukan. Penanggung kebutuhan
jawab UKM masyarakat.
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Pelaksanaan Hasil kajian kebutuhan dan
sasaran dilakukan Puskesmas, kajian harapan sasaran.
Penanggung kebutuhan
jawab, sasaran.
pelaksana.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab membahas Puskesmas, pembahasan kebutuhan dan harapan
hasil kajian kebutuhan masyarakat, Penanggung hasil kajian. masayarakat dan sasaran
dan hasil kajian kebutuhan dan jawab UKM
harapan sasaran dalam penyusunan Puskesmas,
RUK. pelaksana.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan
Puskesmas membahas hasil kajian Penanggung RPK dengan
kebutuhan masyarakat, dan hasil jawab UKM mempertimba
kajian kebutuhan dan harapan Puskesmas, ngkan hasil
sasaran dalam penyusunan RPK. pelaksana. kajian.
73
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan apakah sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat masyarakat/sasaran.
atau sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang
rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan monitoring jawab UKM monitoring
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal dan

dilakukan dengan prosedur yang jawab UKM monitoring. pelaksanaan monitoring.
jelas. Puskesmas
dan
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan terhadap Kepala Pembahasan SOP pembahasan hasil

hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, hasil monitoring, bukti
Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung monitoring. pembahasan, rekomendasi
UKM Puskesmas dan Pelaksana. jawab UKM hasil pembahasan.
Puskesmas,
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Kepala Tindak lanjut Hasil penyesuaian rencana.

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Puskesmas, hasil
Penanggung jawab UKM Penanggung monitoring
Puskesmas, lintas program dan jawab UKM disesuaikan
lintas sektor terkait berdasarkan Puskesmas, dalam
hasil monitoring, dan jika ada pelaksana. perencanaan
perubahan yang perlu dilakukan kegiatan.
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Proses SOP perubahan rencana
rencana kegiatan dilakukan Puskesmas, perubahan kegiatan.
berdasarkan prosedur yang jelas. Penanggung rencana
jawab UKM kegiatan.
Puskesmas,
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil
monitoring didokumentasikan. monitoring.
74
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan.
kegiatan didokumentasikan.
Standar:
5.3 . Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu
dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1 . Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan
baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian tugas
jawab UKM Puskesmas yang Penanggung jawab.
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas

yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana.
Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas.
tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas.

pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

kepada pengemban tugas jawab dan sosialisasi uraian tugas.
pelaksana. uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada pengemban tugas.
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. jawab UKM sosialisasi urairan tugas pada lintas
Puskesmas uraian tugas. program.( LOKTRI)
dan
pelaksana,
lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
75
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan
Pelaksana.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
monitoring terhadap Penanggung Puskesmas, pelaksanaan uraian tugas.
jawab UKM Puskesmas dalam Penanggung uraian tugas.
melaksanakan tugas berdasarkan jawab UKM
uraian tugas. Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan monitoring jawab UKM pelaksanaan
terhadap pelaksana dalam Puskesmas, uraian tugas.
melaksanakan tugas berdasarkan pelaksana
uraian tugas. program.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. hasil
oleh Penanggung jawab UKM monitoring
Puskesmas, Kepala Puskesmas uraian tugas.
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan uraian tugas jawab UKM hasil
oleh pelaksana, Penanggung jawab Puskesmas. monitoring
UKM Puskesmas melakukan uraian tugas.
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3 .Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan
regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas
ulang terhadap uraian tugas tentang kajian ulang uraian
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian
terhadap uraian sesuai dengan jawab UKM tinjauan ulang. ulang dan Hasil tinjauan
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas ulang.
penangung jawab dan pelaksana. dan
pelaksana.
76
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Proses dan Uraian tugas yang direvisi.
perlu dilakukan perubahan Puskesmas, Pelaksanaan
terhadap uraian tugas, maka Penanggung revisi uraian
dilakukan revisi terhadap uraian jawab UKM tugas.
tugas. Puskesmas,
dan
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tugas.
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Standar:
5.4 . Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program,
maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri,
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime
lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme
koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Identifikasi Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, pihak terkait dan peran masingmasing. penyelenggaraan
Puskesmas mengidentifikasi pihak Penanggung dalam UKM UKM Puskesmas.
pihak terkait baik lintas program jawab UKM Puskesmas.
maupun lintas sektor untuk Puskesmas.
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas program
Puskesmas bersama dengan lintas jawab UKM peran lintas untuk tiap program
program mengidentifikasi peran Puskesmas, program. Puskesmas.
masing-masing lintas program lintas
terkait. program.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas sektor

Puskesmas bersama dengan lintas jawab UKM peran lintas untuk tiap program
sektor mengidentifikasi peran Puskesmas, sektor. Puskesmas.
masing-masing lintas sektor lintas sektor.
terkait.
77
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program
sektor didokumentasikan dalam memuat peran lintas program
kerangka acuan. dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas Pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan

lintas sektor dilakukan melalui program, lintas program lintas program dan lintas
pertemuan lintas program dan lintas sektor. dan lintas sektor.
pertemuan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
5.4.2 . Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan
kebijakan dan prosedur SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
program. program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan komunikasi jawab UKM komunikasi komunikasi lintas program
kepada pelaksana, lintas program Puskesmas, lintas program dan lintas sektor.
terkait, dan lintas sektor terkait. lintas dan lintas
program, sektor.
lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi.

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi.
melakukan koordinasi untuk tiap Puskesmas,
kegiatan dalam pelaksanaan UKM pelaksana
Puskesmas kepada lintas program program,
terkait, lintas sektor terkait, dan lintas
sasaran. program,
lintas sektor.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana tindak

Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM evaluasi lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas. terhadap terhadap pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas program dan
koordinasi lintas sektor.
lintas program
dan lintas
sektor.
Standar:
5.5 . Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
78
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan,
maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan,
kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
peraturan, kebijakan, dan prosedur tentang peraturan, kebijakan,
yang menjadi acuan pengelolaan dan prosedur-prosedur yang
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian

dan format-format dokumen yang dokumen Kebijakan dan SOP.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian dokumen

pedoman-pedoman yang menjadi eksternal dan pelaksanaan
acuan dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti Penyimpanan

merupakan hasil pelaksanaan dan pengendalian arsip
kegiatan disimpan dan perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Eksternal
79
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan monitoring kesesuaian Puskesmas. pengelolaan monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan dan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
peraturan, pedoman, kerangka UKM monitoring pengelolaan dan
acuan, rencana kegiatan, dan Puskesmas pelaksanaan UKM
prosedur pelaksanaan kegiatan. sesuai Puskesmas.
kerangka
acuan, rencana
dan prosedur.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring, jadwal dan

prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman

Puskesmas memahami kebijakan jawab UKM terhadap
dan prosedur monitoring. Puskesmas. kebijakan dan
prosedur
monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.
Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring.
monitoring sesuai dengan Puskesmas
ketentuan yang berlaku. dan
pelaksana.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. terhadap kebijakan dan prosedur
kebijakan dan monitoring.
prosedur
monitoring.
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan
penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja UKM
kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.

Puskesmas memahami kebijakan jawab UKM terhadap
dan prosedur evaluasi kinerja. Puskesmas. kebijakan dan
prosedur
evaluasi
kinerja.
80
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja, hasil
Puskesmas melaksanakan evaluasi jawab UKM evaluasi evaluasi.
kinerja secara periodik sesuai Puskesmas. kinerja.
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap

terhadap UKM Puskesmas tersebut kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Standar:
5.6 . Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring kesesuaian
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. proses pelaksanaan program
Puskesmas melakukan monitoring Penanggung kegiatan UKM. Bukti
sesuai dengan prosedur yang jawab UKM pelaksanaan monitoring
ditetapkan. Puskesmas.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Kepala Hasil dan Hasil monitoring, rencana

untuk perbaikan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut dan bukti tindak
dalam pengelolaan dan Penanggung hasil lanjut hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. jawab UKM monitoring.
Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut perbaikan monitoring dan tindak lanjut.
didokumentasikan.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM
Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah
ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk
mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk
menjamin keberhasilan program.
81
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan arahan tentang pengarahan kepada pelaksana.
kepada pelaksana untuk pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan
UKM .
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian Bukti pelaksanaan kajian.

Puskesmas melakukan kajian jawab UKM pencapaian
secara periodik terhadap Puskesmas, kinerja.
pencapaian kinerja. pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas bersama pelaksana jawab UKM hasil penilaian lanjut.
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas kinerja.
hasil penilaian kinerja. dan
pelaksana.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut.
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggung Pembahasan Bukti pelaksanaan pertemuan

membahas hasil penilaian kinerja jawab UKM hasil penilaian penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala Puskesmas, kinerja.
Puskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara
periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian
kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, kinerja.
Puskesmas melakukan penilaian Penanggung
kinerja sesuai dengan kebijakan jawab UKM
dan prosedur penilaian kinerja. Puskesmas.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua Puskesmas, pertemuan penilaian kinerja paling
kali setahun. Penanggung penilaian sedikit dua kali setahun
jawab UKM kinerja.
Puskesmas.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke
ditindaklanjuti, didokumentasikan, Dinas Kesehatan
dan dilaporkan. Kabupaten/Kota.
82
Standar:
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait,
dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban
hak dan kewajiban sasaran sesuai sasaran.
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, Sosialisasi hak Bukti sosialisasi hak dan
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban kewajiban sasaran.
pelaksana, lintas program dan lintas sasaran.
lintas sektor terkait. program,
lintas sektor.
83
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan
kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Aturan, tata SK aturan, tata nilai, budaya
aturan, tata nilai dan budaya Puskesmas, nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
dalam pelaksanaan UKM Penanggung dalam Puskesmas (Kebijakan ini
Puskesmas yang disepakati jawab UKM pelaksanaan sebaiknya masuk dalam
bersama dengan Penanggung Puskesmas. UKM peraturan internal yang ada
jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas.
pada Bab2 kriteria 2.4.2
Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap
memahami aturan tersebut. Puskesmas aturan, tata
dan nilai, dan
pelaksana. budaya dalam
penyelenggara
an UKM
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM aturan, tata
melaksanakan aturan tersebut. Puskesmas nilai, dan
dan budaya dalam
pelaksana. penyelenggara
an UKM
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

Puskesmas melakukan tindak jawab UKM jika
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas pelaksanaan
tindakan yang tidak sesuai dengan dan tidak sesuai
aturan tersebut. pelaksana. dengan
aturan, tata
nilai, dan
budaya.
84
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses penggalangan Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas, komitmen. bersama untuk
UKM Puskesmas dan Pelaksana Penanggung meningkatkan kinerja
untuk meningkatkan kinerja jawab UKM (bukti-bukti proses
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas, pertemuan, maupun
kegiatan UKM Puskesmas secara pelaksana. dokumen lain yang
berkesinambungan. membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen).
2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap kebijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmas dan dan tata nilai.
kinerja dan tata nilai yang pelaksana.
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana perbaikan

Puskesmas menyusun rencana jawab UKM rencana perbaikan kinerja, dan tindak
perbaikan kinerja yang Puskesmas dan kinerja. lanjut.
merupakan bagian terintegrasi pelaksana.
dari perencanaan mutu
Puskesmas.
85
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi
Puskesmas memberikan peluang lintas program, menyampaikan program kegiatan UKM
inovasi kepada pelaksana, lintas lintas sektor. pendapat inovatif (melalui proses
program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan PDSA/PDCA) atas
untuk perbaikan kinerja program kegiatan masukan pelaksana,
pengelolaan dan pelaksanaan UKM. lintas program, lintas
UKM Puskesmas. sektor.
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
Puskesmas bersama pelaksana jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja upaya perbaikan.
membahas kinerja dan upaya pelaksana. dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan. perbaikan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

berdasarkan indikator-indikator jawab UKM digunakan untuk kinerja dan
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilhasilnya.
masing-masing UKM Puskesmas pelaksana. dan acuan yang
mengacu kepada digunakan.
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM meningkatan kinerja meningkatkan kinerja
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan. secara
meningkatkan kinerja secara pelaksana. berkesinambungan.
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan jawab UKM rencana perbaikan kinerja berdasarkan
Pelaksana menyusun rencana Puskesmas dan kinerja. hasil monitoring.
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana.
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana.
berkesinambungan.
86
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya
terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait
dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan

dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor. pertemuan pertemuan monitoring
pertemuan monitoring dan monitoring dan dan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan lintas Kepala Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran

sektor terkait memberikan Puskesmas, lintas program dan inovatif dari lintas
saransaran inovatif untuk Penanggung lintas sektor, dan program dan lintas
perbaikan kinerja. jawab UKM proses sektor.
Puskesmas, menyampaikan
pelaksana. saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan
sektor terkait berperan aktif lintas sektor. penyusunan rencana dalam penyusunan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. rencana perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
sektor terkait berperan aktif lintas sektor. pelaksanaan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
kinerja.
Kriteria:
6.1.4 . Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan
masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan
pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Eksternal
87
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari tokoh Puskesmas, survei, metode, survei, bukti
masyarakat, lembaga swadaya Penanggung analisis, hasil-hasil pelaksanaan survei
masyarakat dan/atau sasaran jawab UKM yang diperoleh. untuk memperoleh
dalam upaya untuk perbaikan Puskesmas, masukan dari tokoh
kinerja. pelaksana. masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dengan tokoh masyarakat, masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan
lembaga swadaya masyarakat LSM, sasaran memberikan tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran untuk kegiatan UKM. masukan untuk LSM, sasaran kegiatan
memberikan masukan perbaikan perbaikan kinerja. UKM untuk
kinerja. memperoleh masukan.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, penyusunan rencana dalam penyusunan
masyarakat dan/atau sasaran LSM, sasaran perbaikan kinerja. rencana perbaikan
dalam perencanaan perbaikan kegiatan UKM. kinerja, rencana (plan
kinerja. of action ) perbaikan
program kegiatan
UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, pelaksanaan dalam pelaksanaan
masyarakat dan/atau sasaran LSM, sasaran perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja,
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu
didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana
pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP
prosedur pendokumentasian pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan
didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja.
prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi

disosialisasikan kepada lintas sektor. perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
pelaksana, lintas program dan kinerja ke lintas
lintas sektor terkait. program dan lintas
sektor.
88
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas
lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Puskesmas menyusun rencana Penanggung banding. Puskesmas.
kaji banding. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Proses penyusunan Instrumen kaji banding.
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung banding.
menyusun instrumen kaji jawab UKM
banding. Puskesmas,
pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan banding.
kaji banding. pelaksana.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi peluang Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan jawab dan perbaikan, dan pelaksanaan program
Pelaksana mengidentifikasi pelaksana. proses perencanaan kegiatan UKM
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan. berdasar hasil kaji
hasil kaji banding yang banding.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
Pelaksana melakukan perbaikan pelaksana. berdasarkan hasil
kinerja. kaji banding.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM kaji banding. kaji banding.
kegiatan kaji banding. Puskesmas dan
pelaksana.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi jawab UKM evaluasi perbaikan perbaikan kinerja
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan kinerja sesudah sesudah kegiatan kaji
setelah dilakukan kaji banding. pelaksana. kegiatan kaji banding.
banding.
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1 . Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan
pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien
dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman prosedur, SOP pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan. pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pendaftaran pelanggan atau mekanisme pelanggan, form
proses pendaftaran. lain (misalnya kotak saran, survei pasien
sms, dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil
survei
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan tindak
pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya
kesalahan
Kriteria:
7.1.2 . Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia
dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien
memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
90
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, Proses pemberian informasi Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi petugas di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, Proses pemberian informasi SOP penyampaian

informasi lain tentang sarana petugas di tempat informasi, ketersediaan
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran pendaftaran informasi lain
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, Proses pemberian informasi

tanggapan sesuai yang petugas di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, Proses pemberian informasi Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas petugas di tempat tentang fasilitas rujukan,
rujukan lain pendaftaran pendaftaran MOU dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat

bentuk kerjasama dengan rujukan
fasilitas rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas
harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan
agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
91
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan
petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan
untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman terhadap Informasi tentang hak dan UU No.
pasien/keluarga diinformasikan hakhak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga 36/2009
selama proses pendaftaran pasien tentang
dengan cara dan bahasa yang Kesehatan,
dipahami oleh pasien UU No.
44/2009
dan/keluarga
tentang
Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran pasien,

pasien/keluarga diperhatikan pendaftaran apakah memerhatikan
oleh petugas selama proses hakhak pasien
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan penyampaian Bukti penyampaian
pasien/keluarga dan petugas petugas informasi tentang hak dan informasi tetang hak dan
memahami hak dan kewajiban pendaftaran kewajiban pasien kewajiban pasien kepada
masing-masing pasien dan petugas
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan,
memperhatikan hak-hak pasien/ dan kesesuaian terhadap
keluarga pasien persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi

bertugas di ruang pendaftaran petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, Proses pendaftaran pasien SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan petugas
responsif terhadap kebutuhan pendaftaran.
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi dan SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran komunikasi, pelaksanaan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ dan petugas komunikasi dan koordinasi pendaftaran dengan unitunit
unit terkait agar pasien/ terkait antar unit termasuk transfer penunjang terkait (misal
keluarga pasien memperoleh pasien SOP rapat antar unit kerja,
pelayanan SOP transfer pasien)
92
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien baik
pasien/keluarga, dan petugas pendaftaran kewajiban pasien/keluarga kepada pasien (misal
dalam proses pemberian brosur, leaflet, poster)
pelayanan di Puskesmas maupun karyawan (misal
melalui rapat)
93
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari
proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan
pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan petugas tentang alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan pendaftaran klinis
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman
pelayanan di Puskesmas berserta tentang jenis dan jadwal
jadwal pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama
sarana kesehatan lain untuk petugas kesehatan lain dengan sarana kesehatan
menjamin kelangsungan klinis untuk rujukan klinis,
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif, bukti
konsultatif) pelaksanaan rujukan.
Kriteria:
7.1.5 . Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain:
lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan Puskesmas, hambatan bahasa, budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, dan petugas kebiasaan dan penghalang
penghalang yang paling sering lain.
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
94
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan prosedur untuk Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran mengatasi hambatan lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien dan pemberi hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di pelayanan
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya untuk

dilaksanakan. pendaftaran mengatasi hambatan dalam
dan pemberi pelayanan
pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1 . Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan
pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang
digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang paripurna
(meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi,
tenaga yang kompeten untuk pemberi dan kajian awal pola ketenagaan, dan
melakukan kajian pelayanan keperawatan kondisi ketenagaan yang
klinis: dokter memberikan pelayanan
dan perawat klinis
95
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, Observasi proses penegakan SOP pelayanan medis, SOP Standar
mengacu pada standar profesi perawat, diagnosis dan pemberian asuhan keperawatan profesi
dan standar asuhan rekam medis asuhan, mencocokkan pelayanan
proses penegakan diagnosis medis,
Standar
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya pengulangan SOP pelayanan medis asuhan
ada menjamin tidak terjadi yang tidak perlu
pengulangan yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi
yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan
kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi
yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan
kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang
melayani pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir kajian Peraturan
informasi apa saja yang pelayanan kelengkapan catatan dalam awal yang memuat tentang
dibutuhkan dalam pengkajian klinis, rekam rekam medis pasien informasi apa saja yang Rekam
dan harus dicatat dalam rekam medis harus diperoleh selama Medis
medis proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan formulir kajian
informasi yang dibutuhkan pelayanan awal yang memuat
untuk kajian medis, kajian klinis, rekam informasi apa saja yang
keperawatan, dan kajian lain medis harus diperoleh selama
yang diperlukan proses pengkajian
3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas Pelaksanaan koordinasi dan

petugas kesehatan yang lain pelayanan komunikasi tentang
untuk menjamin perolehan dan klinis, rekam informasi kajian kepada
pemanfaatan informasi tersebut medis petugas/unit terkait
secara tepat waktu
96
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila
telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui
udara/airborne ), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk
memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan triase di SOP Triase Pedoman
Puskesmas melaksanakan proses Petugas unit gawat darurat Triase
triase untuk memprioritaskan gawat darurat
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. gawat darurat petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Proses pelaksanaan triase di

dasar urgensi kebutuhan. Petugas unit gawat darurat dan
gawat darurat pemilahan pasien
berdasarkan triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Proses stabilisasi pasien SOP rujukan pasien
dan dibuat stabil terlebih dahulu Petugas sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang memuat
sesuai kemampuan Puskesmas gawat darurat komunikasi ke fasilitas proses stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke pelayanan rujukan yang menjadi memastikan kesiapan
yang mempunyai kemampuan tujuan rujukan. tempat rujukan untuk
lebih tinggi
menerima rujukan)
Standar:
7.3 . Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara
individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
97
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan kajian Persyaratan kompetensi,
kesehatan yang profesional dan oleh tenaga profesional pola ketenagaan, dan
kompeten sesuai persyaratan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, Pelaksanaan kajian dan ketersediaan tim
profesi yang profesional untuk keluarga penanganan pasien secara interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika pasien, tim bila diperlukan (termasuk pelaksanaan
diperlukan penanganan secara petugas perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang secara pemberi pelayanan klinis sesuai wewenang
tertulis (apabila petugas tidak pelayanan pendelegasian wewenang
sesuai kewenangannya) klinis: dokter
dan perawat
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan
pelatihan yang memadai, apabila pemenuhannya untuk
tidak tersedia tenaga kesehatan tenaga profesional yang
profesional yang memenuhi belum memenuhi
persyaratan persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria:
7.3.2 . Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga
harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi
persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan
baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis
yang digunakan.
Telusur Dokumen
Eksternal
98
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis Standar
pemeriksaan yang memadai di Puskesmas, Daftar peralatan
untuk melakukan pengkajian inventaris peralatan klinis di klinis di
awal pasien secara paripurna Puskesmas Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan

peralatan di tempat pelayanan pemeliharaa sesuai SOP dan jadwal peralatan, SOP sterilisasi
n, Petugas peralatan yang perlu
sterilisasi disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaa sarana. Pelaksanaan (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien dan n sarana, sterilisasi sesuai dengan pelaksanaan, SOP sterilisasi
petugas Petugas SOP. peralatan yang perlu
sterilisasi. disterilkan.
Standar:
7.4 . Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu
jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis pemberi kebijakan dan prosedur
mengetahui kebijakan dan pelayanan penyusunan rencana
prosedur tersebut serta klinis: dokter layanan medis, dan layanan
menerapkan dalam penyusunan dan perawat terpadu
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
99
3. Dilakukan evaluasi Petugas Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan rencana pemberi layanan klinis layanan klinis dengan
terapi dan/atau rencana asuhan pelayanan rencana terapi/rencana
dengan kebijakan dan prosedur klinis: dokter asuhan
dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pemberi hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
rencana layanan dengan pelayanan evaluasi
kebijakan dan prosedur klinis: dokter
dan perawat
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana
layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, Proses penyusunan rencana
tim kesehatan melibatkan pasien petugas layanan: apakah melibatkan
dalam menyusun rencana pemberi pasien, menjelaskan,
layanan layanan menerima reaksi pasien,
klinis memutuskan bersama
pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam Rencana layanan, proses

tersebut mempertimbangkan medis, penyusunan rencana
kebutuhan biologis, psikologis, Pasien, layanan.
sosial, spiritual dan tata nilai petugas
budaya pasien pemberi
pelayanan.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, Proses pemberian layanan SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pasien petugas tentang hak dan kewajiban
diperbolehkan untuk memilih pemberi pasien yang di dalamnya
tenaga/ profesi kesehatan layanan memuat hak untuk memilih
klinis. tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed
choice)
100
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu
meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Layanan dilakukan secara Pasien, Pelaksanaan layanan Bukti Kajian (SOAP) oleh
paripurna untuk mencapai hasil petugas terpadu masing-masing anggota tim
yang diinginkan oleh tenaga pemberi terhadap kondisi pasien
kesehatan dan pasien/keluarga layanan
pasien klinis, rekam
medis
2. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan layanan Bukti Kajian (SOAP) oleh
disusun dengan tahapan waktu petugas terpadu masing-masing anggota tim
yang jelas pemberi terhadap kondisi pasien,
layanan lihat pentahapan waktu
klinis, rekam yang direncanakan)
medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan rencana

dilaksanakan dengan petugas terpadu layanan yang
mempertimbangkan efisiensi pemberi didokumentasikan dalam
pemanfaatan sumber daya layanan rekam medis
manusia klinis, rekam
medis
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, Pelaksanaan identifikasi Bukti dalam SOAP jika ada
pada pasien dipertimbangkan petugas risiko asesmen risiko klinis yang
sejak awal dalam menyusun pemberi mungkin terjadi selama
rencana layanan layanan pelayanan
klinis, rekam
medis
5. Efek samping dan risiko Pasien, informasi tentang efek Bukti pemberian informasi
pengobatan diinformasikan petugas samping dan risiko tentang efek samping dan
pemberi pengobatan risiko pengobatan
layanan
klinis, rekam
medis
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian rencana Bukti pendokumentasian
didokumentasikan dalam rekam layanan terpadu rencana layanan dalam
medis rekam medis
101
7. Rencana layanan yang Pasien, Pendidikan pasien Bukti dilakukan
disusun juga memuat petugas pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan pasien. pemberi pasien dan dituliskan dalam
layanan rekam medis
klinis, rekam
medis
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan
cara memberikan informed consent/informed choice . Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk
suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses
persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada
undangundang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan
dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani
formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada
pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Kelua Pemberian informasi Bukti pelaksanaan informed
memperoleh informasi mengenai rga pasien tentang tindakan consent
tindakan medis/pengobatan yang medis/pengobatan yang
tertentu yang berisiko yang akan ditunjuk berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan

didokumentasikan. Petugas, consent informed consent pada
rekam medis rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi informed

lanjut terhadap pelaksanaan consent , hasil evaluasi,
informed consent . tindak lanjut
Standar:
7.5 . Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
102
Kriteria:
7.5.1 . Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
tepat.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan
yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, Proses rujukan ke sarana Bukti pelaksanaan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien petugas kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan
untuk menjamin kelangsungan pemberi pasien, lihat juga
layanan layanan kelengkapan resume klinis
pasien pada saat rujukan
(buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam
medis tertutup maupun
terbuka)
3. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan prosedur SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ keluarga petugas persiapan pasien rujukan rujukan
pasien untuk dirujuk pemberi
layanan
4. Dilakukan komunikasi dengan Petugas Komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi pemberi kesehatan sasaran rujukan fasilitas kesehatan yang
tujuan rujukan untuk layanan menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang
rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang
rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan
rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
Eksternal
103
1. Informasi tentang rujukan Pasien, Pelaksanaan pemberian Bukti penyampaian
disampaikan dengan cara yang petugas informasi tentang rujukan informasi tentang rujukan
mudah dipahami oleh pemberi pada pasien pada pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien layanan
2. Informasi tersebut mencakup Pasien, Isi informasi rujukan Dalam catatan pada rekam
alasan rujukan, sarana tujuan petugas medis mencakup informasi
rujukan, dan kapan rujukan pemberi tentang alasan rujukan,
harus dilakukan layanan tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan Perjanjian Kerja Sama

fasilitas kesehatan lain untuk dengan fasilitas kesehatan
menjamin kelangsungan asuhan rujukan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut
memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Resume klinis pasien yang Bukti adanya Resume klinis
resume klinis pasien dikirim ke petugas dirujuk pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima kesehatan
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, Isi resume klinis Resume klinis pasien yang
pasien. petugas dirujuk: lihat isi resume
kesehatan apakah memuat kondisi
pasien
3. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis Resume klinis pasien yang
prosedur dan tindakan-tindakan petugas dirujuk: apakah memuat
lain yang telah dilakukan kesehatan prosedur atau tindakan
klinis yang dilakukan
termasuk pengobatan yang
diberikan
4. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis Resume klinis pasien yang
kebutuhan pasien akan petugas dirujuk: apakah memuat
pelayanan lebih lanjut kesehatan kebutuhan tindak lanjut
104
Kriteria :
7.5.4 . Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang
sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang
terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Selama proses rujukan secara Pasien, Monitoring pasien selama Bukti monitoring kondisi
langsung semua pasien selalu petugas proses rujukan pasien selama rujukan
dimonitor oleh staf yang pemberi
kompeten. pelayanan
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
105
Standar:
7.6 . Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice . Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di
Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis
evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang
berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia pedoman dan Pedoman pelayanan klinis Pedoman
prosedur pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan pelayanan
klinis klinis dari
organisasi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, Proses penyusunan dan profesi
rencana layanan mengacu pada petugas penerapan rencana layanan
pedoman dan prosedur yang pemberi
berlaku layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, Proses pelaksanaan layanan bukti pelaksanaan dilihat
dengan pedoman dan prosedur petugas pada saat telusur rekam
yang berlaku pemberi medis
layanan
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, Proses pelaksanaan layanan bukti pelaksanaan dilihat
dengan rencana layanan petugas pada saat telusur rekam
pemberi medis
layanan
5. Layanan yang diberikan bukti pendokumentasian
kepada pasien didokumentasikan dilihat pada saat telusur
rekam medis
6. Perubahan rencana layanan bukti pendokumentasian

dilakukan berdasarkan dilihat pada saat telusur
perkembangan pasien. rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat bukti pendokumentasian

dalam rekam medis dilihat pada saat telusur
rekam medis
106
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, Pelaksanaan informed Bukti pelaksanaan informed
medis, pasien/keluarga pasien petugas consent consent
memperoleh informasi sebelum pemberi
memberikan persetujuan layanan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent .
107
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan
dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien
yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pasien petugas penanganan pasien gawat
gawat darurat (emergensi) pemberi darurat
layanan
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pasien petugas penanganan pasien berisiko
berisiko tinggi pemberi tinggi
layanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, petugas
apabila tidak tersedia pelayanan pemberi
gawat darurat 24 jam layanan
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Panduan

(kewaspadaan universal) pemberi Universal Kewaspadaan Universal Kewaspadaa
terhadap terjadinya infeksi yang layanan n Universal
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya
infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Eksternal
108
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan
pemberian obat/cairan intravena SOP penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan dan pemberian obat dan/atau
prosedur yang baku cairan intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan dan perawat, obat/cairan intravena pencatatan pemberian
prosedur bidan obat/cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksa naan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layan an yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhada p indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti se bagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
kuantitatif antara lain ada lah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secar a kualitatif adalah
deskripsi pengalaman pa sien/keluarga pasien, pendapat, dan persep si pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas Pelaksanaan pemantauan
terhadap layanan klinis pemberi dan penilaian dengan
dilakukan secara kuantitatif layanan menggunakan indikator
maupun kualitatif yang ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas Proses analisis pencapaian Data analisis hasil
indikator yang dikumpulkan pemberi indikator monitoring dan evaluasi
layanan
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut pemberi monitoring dan evaluasi
untuk perbaikan layanan klinis layanan
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
Pokok Pikiran:
109
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan
hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP identifikasi
prosedur untuk mengidentifikasi dan penanganan keluhan
keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut/

menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,

pasien ditindaklanjuti petugas pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut
pemberi
layanan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan
pasien.
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan
Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
prosedur untuk menghindari penulisan lengkap dalam rekam medis:
pengulangan yang tidak perlu semua pemeriksaan penunjang diagnostik
dalam pelaksanaan layanan tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
110
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan
prosedur untuk menjamin klinis yang menjamin kesinambungan
kesinambungan pelayanan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Pelaksanaan layanan yang
penunjang yang dibutuhkan Petugas menjamin kesinambungan
dipadukan dengan baik, pemberi
sehingga tidak terjadi layanan
pengulangan yang tidak perlu.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas
memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang hak tentang hak dan kewajiban
keluarganya tentang hak mereka pemberi menolak dan tidak pasien yang didalamnya
untuk menolak atau tidak pelayanan melanjutkan pengobatan memuat hak untuk menolak
melanjutkan pengobatan. atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang
keluarganya tentang pemberi konsekuensi keputusan
konsekuensi dari keputusan layanan untuk menolak dan tidak
mereka. melanjutkan pengobatan

memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang tanggung
keluarganya tentang tanggung pemberi jawab berkaitan dengan
jawab mereka berkaitan dengan layanan keputusan menolak atau
keputusan tersebut. tidak melanjutkan
pengobatan
111
memberitahukan pasien dan petugas informasi tentang
keluarganya tentang tersedianya pemberi tersedianya alternatif
alternatif pelayanan dan layanan pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
Standar:
7.7 . Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi,
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan
sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan
khusus o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif o Persyaratan
persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan o Kualifikasi dan keterampilan petugas
pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi: o
Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi o Monitoring yang tepat o Respons terhadap komplikasi o Penggunaan zat-
zat reversal
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis
lokal dan sedasi sesuai sedasi/anaestesi lokal yang
kebutuhan di Puskesmas dapat dilakukan di
Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga

sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
kesehatan yang kompeten kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi
dan sedasi dipandu dengan pemberi dan sedasi lokal dan sedasi di
kebijakan dan prosedur yang layanan Puskesmas
jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas Monitoring pasien selama Bukti pelaksanaan

lokal dan sedasi petugas pemberi pemberian anestesi lokal monitoring status fisiologi
melakukan monitoring status layanan dan sedasi pasien selama pemberian
fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi
112
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan pemberian
teknik anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis dan teknik pemberian
pasien anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi.
Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, Proses kajian sebelum Catatan pada rekam medis yang
akan melakukan pembedahan dokter, melakukan tindakan membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
minor melakukan kajian dokter gigi pembedahan dilakukan pembedahan
sebelum melaksanakan ( asesmen pra bedah )
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, Penyusunan rencana asuhan Bukti SOAP pembedahan minor dan
akan melakukan pembedahan dokter, pembedahan rencana asuhan pembedahaan
minor merencanakan asuhan dokter gigi
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, Penjelasan pada pasien Bukti penyampaian informasi/edukasi
akan melakukan pembedahan dokter, sebelum melakukan pada pasien/keluarga sebelum
minor menjelaskan risiko, dokter gigi pembedahan pembedahan
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, Pelaksanaan informed SOP informed consent

harus mendapatkan persetujuan dokter, consent
dari pasien/keluarga pasien dokter gigi
5. Pembedahan dilakukan Pasien, Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
berdasarkan prosedur yang dokter, dicatata dalam rekam medis
ditetapkan dokter gigi
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan operasi Bukti pencatatan laporan operasi dalam
dituliskan dalam rekam medis rekam medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, Monitoring status fisiologis Bukti pelaksanaan monitoring status
dimonitor terus menerus selama dokter, pasien fisiologi pasien selama pembedahan dan
dan segera setelah pembedahan dokter gigi setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
113
Standar:
7.8 . Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga.
Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal
antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, Pendidikan/ penyuluhan Bukti pelaksanaan
layanan mencakup aspek petugas pada pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi pendidikan/ penyuluhan pada pasien
pasien/keluarga pasien layanan, pada pasien pada rekam
rekam medis medis
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi petugas penyuluhan pada pasien, pasien
mengenai penyakit, penggunaan pemberi catatan pendidikan/
obat, peralatan medik, aspek layanan, penyuluhan pada pasien
etika di Puskesmas dan PHBS. rekam medis pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan petugas penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pemberi catatan pendidikan/
keluarga dengan memperhatikan layanan, penyuluhan pada pasien
kondisi sasaran/penerima rekam medis pada rekam medis
informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap

efektivitas penyampaian petugas pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
informasi kepada pemberi pada pasien, catatan informasi/edukasi pada
pasien/keluarga pasien agar layanan, pendidikan/ penyuluhan pasien
mereka dapat berperan aktif rekam medis pada pasien pada rekam
dalam proses layanan dan medis
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Standar:
7.9 . Makanan dan Terapi Nutrisi * )
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
114
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai,
oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian
kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan
yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat
dengan makanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
sesuai untuk pasien tersedia petugas makanan secara reguler pemberian makanan pada pasien rawat
secara reguler pemberi gizi inap
2. Sebelum makanan diberikan Petugas gizi Pemesanan makanan untuk Bukti pemesanan dan pencatatan
pada pasien, makanan telah pasien rawat inap dilakukan sesuai prosedur
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan Bukti pelaksanaan SOAP gizi
didasarkan atas status gizi dan gizi pasien rawat
kebutuhan pasien Inap
4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, Variasi pilihan makanan Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini
makanan, maka makanan yang petugas gizi dianggap TDD. Jika ada variasi, maka
diberikan konsisten dengan harus ada dokumen tentang informasi
kondisi dan kebutuhan pasien adanya variasi menu pilihan (informed
choice), dan bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi pada Pasien, Edukasi pada keluarga Bukti pemberian edukasi tentang
keluarga tentang pembatasan keluarga, tentang pembatasan diet pembatasan diit pasien untuk pasien yang
diit pasien, bila keluarga ikut petugas pasien memerlukan pembatasan diit, bila
menyediakan makanan bagi pemberi keluarga menyediakan makanan
pasien. nutrisi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima. •
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk
nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
115
Eksternal
1. Makanan disiapkan dengan Petugas gizi Proses penyiapan dan SOP penyiapan makanan
cara yang baku mengurangi distribusi makanan dan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi Proses penyimpanan

cara yang baku mengurangi makanan dan bahan
risiko kontaminasi dan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara Pasien, Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan

tepat waktu, dan memenuhi petugas gizi ketepatan waktu distribusi distribusi makanan, catatan
permintaan dan/atau kebutuhan makanan pelaksanaan kegiatan
khusus distribusi makanan
Kriteria :
7.9.3 . Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.** )
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan
dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, ahli Pelaksanaan asuhan gizi Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien
berada pada risiko nutrisi, gizi pada pasien dengan risiko dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya
mendapat terapi gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, Komunikasi dan koordinasi Catatan pada rekam medis yang
dipakai untuk merencanakan, dokter, dalam pemberian nutrisi menunjukkan kerjasama antar profesi
memberikan dan memonitor perawat, ahli pada pasien dengan risiko yang menangani dalam perencanaan,
pemberian asuhan gizi gizi nutrisi pemberian, monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
3. Respons pasien terhadap Dokter, Pelaksanaan monitoring Bukti catatan dalam rekam medis yang
asuhan gizi dimonitor perawat, ahli respons pasien terhadap menunjukkan dilakukannya monitorin
gizi terapi gizi pelaksanaan asuhan gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons pasien terhadap asuhan

asuhan gizi dicatat dalam rekam gizi dalam rekam medis
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
116
Standar:
7.10 . Pemulangan dan tindak lanjut * )
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan
tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas
kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang
berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik
rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran
dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut Dokter, pasien dan tindak lanjut pasien
pasien perawat
2. Ada penanggung jawab dalam Dokter, Penanggung jawab SK tentang penetapan penanggung jawab
pelaksanaan proses pemulangan perawat pemulangan pasien dalam pemulangan pasien
dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan tindak
digunakan untuk menetapkan perawat pasien dan tindak lanjut lanjut
saat pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, Pelaksanaan tindak lanjut Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
terhadap umpan balik pada perawat terhadap umpan balik dari lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan
pasien yang dirujuk kembali sarana rujukan yang balik dari sarana kesehatan rujukan yang
sesuai dengan prosedur yang merujuk balik merujuk balik
berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, Pelaksanaan prosedur SOP alternatif penanganan pasien yang
alternatif penanganan bagi dokter, memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
pasien yang memerlukan perawat dilakukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
optimal.
117
Eksternal
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, Pemberian informasi Bukti pemberian informasi
mengenai tindak lanjut layanan dokter, tentang tindak lanjut tentang tindak lanjut
diberikan oleh petugas kepada perawat layanan pada saat layanan ketika pemulangan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan pasien atau ketika pasien
pemulangan atau jika dilakukan dirujuk ke faskes yang lain
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, Cara mengetahui bahwa Dalam catatan rekam
informasi yang disampaikan perawat informasi yang diberikan medis tertulis bukti
dipahami oleh pasien/keluarga dipahami pemahaman
pasien pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, Evaluasi terhadap prosedur Bukti evaluasi dan tindak
terhadap prosedur pelaksanaan perawat penyampaian informasi lanjut terhadap
penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi
pada pasien/keluarga pasien
(misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit
rekam medis)
Kriteria:
7.10.3 . Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi Pasien, Proses transportasi rujukan SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien petugas
(misalnya kebutuhan pemberi
transportasi, petugas kompeten layanan
yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, Pemberian informasi Bukti penyampain
satu sarana yang dapat petugas tentang alternatif sarana infromasi tentang pilihan
menyediakan pelayanan rujukan pemberi tujuan rujukan, peluang tempat rujukan (informed
tersebut, pasien/keluarga pasien layanan bagi pasien dan keluarga choice)
diberi informasi yang memadai untuk memilih tujuan
dan diberi kesempatan untuk rujukan
memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
118
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, kriteria
sesuai dengan SOP rujukan dokter, kriteria rujukan pasien-pasien yang
perawat perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, Pelaksanaan persetujuan Bukti pelaksanaan informed

rujukan dari pasien/keluarga pemberi rujukan consent rujukan
pasien layanan,
rekam medis
119
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan
tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup
dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang
diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
dapat dilakukan di Puskesmas yang tersedia, SOP laboratorium
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan, persyaratan
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium pelayanan, kompetensi, ketentuan jam
sesuai kebutuhan dan jam buka ketersediaan buka pelayanan
pelayanan pelayanan,
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas laboratorium persyaratan analis/petugas laboratorium
yang terlatih dan berpengalaman kompetensi
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi
laboratorium dilakukan oleh laboratorium interpretasi hasil petugas yang melakukan
petugas yang terlatih dan pemeriksaan interpretasi hasil pemeriksaan
berpengalaman laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.2 . Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
129
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur penerimaan spesimen, pengambilan dan
pemeriksaan, penerimaan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala Pemantauan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

berkala terhadap pelaksanaan Puskesmas, berkala pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan,
prosedur tersebut penanggung pelaksanaan tindak lanjut pemantauan
jawab/koordinato prosedur
r layanan klinis
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Evaluasi dan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
ketepatan waktu penyerahan hasil Puskesmas, tindak lanjut hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
pemeriksaan laboratorium penanggung pemantauan evaluasi
jawab/koordinato ketepatan waktu
r layanan klinis penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar jam perawat, Petugas luar jam kerja
kerja (pada Puskesmas rawat inap laboratorium
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas prosedur tinggi
tinggi (misalnya spesimen sputum, laboratorium
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
dan keselamatan kerja, dan alat laboratorium prosedur petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
penggunaan alat pelindung diri laboratorium prosedur, pemantauan terhadap penggunaan alat
dan pelaksanaan prosedur pemantauan pelindung diri
kesehatan dan keselamatan kerja terhadap
pelaksanaan
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
bahan berbahaya dan beracun, dan laboratorium prosedur beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium
130
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen
reagen di laboratorium laboratorium prosedur
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah

tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur
pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
131
Kriteria:
8.1.3 . Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil laboratorium hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, SK
pemeriksaan. laboratorium tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan untuk pasien urgen/gawat
laboratorium darurat. Hasil pemantauan.
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dalam kerangka waktu guna perawat, Petugas penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.4 . Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan
pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes
kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Eksternal
132
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses kolaboratif dalam
untuk mengembangkan prosedur petugas penyampaian menyusun prosedur pelaporan
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium hasil laboratorium hasil krtis dan pemeriksaan
dan pemeriksaan diagnostik yang kritis diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan adanya penetapan nilai ambang

nilai ambang kritis untuk setiap kritis untuk tiap tes pada
tes prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP pelaporan hasil
oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas prosedur: siapa pemeriksaan laboratorium
yang kritis dari pemeriksaan laboratorium dan kepada siapa yang kritis, disebutkan oleh
diagnostik harus dilaporkan hasil pemeriksaan siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut ditetapkan
apa yang dicatat di dalam rekam laboratorium apa yang dicatat dalam rekam
medis pasien yang kritis medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring Bukti hasil montiroing, tindak
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan lanjut monitoring, terhadap
dimodifikasi berdasarkan hasil penanggung prosedur penyampaian hasil kritis,
monitoring jawab/koordinato penyampaian misalnya melalui rapat
r layanan klinis hasil laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi
dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian la bel yang lengkap daTelusurn akurat gensia dan larutan yang digunaDokumen
Elemen Penilaian untuk rea kan.
Eksternal
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia
dan bahan lain yang harus tersedia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan

lain tersedia, dan ada proses untuk laboratorium reagensia, buffer reagensia tidak tersedia (batas
menyatakan jika reagen tidak stock reagen di buffer stock untuk melakukan
tersedia laboratorium order)
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
didistribusi sesuai pedoman dari laboratorium distribusi distribusi reagensia
produsen atau instruksi reagensia
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
133
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi laboratorium panduan reagensia, bukti evaluasi dan
semua reagensia agar memberikan tindak lanjut
hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan Bukti dilakukan pelabelan

diberi label secara lengkap dan yang lengkap pada reagensia
akurat
Kriteria:
8.1.6 . Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan
normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari
laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan
setiap pemeriksaan yang laboratorium
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium memuat rentang nilai normal
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
oleh laboratorium luar harus petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai laboratorium laboratorium luar memuat rentang nilai normal
4. Rentang nilai dievaluasi dan Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
direvisi berkala seperlunya laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang nilai, hasil
rentang nilai evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7 . Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
prosedur pengendalian mutu laboratorium pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium mutu
134
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan Bukti
validasi instrumen/alat ukur tepat laboratorium kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi dan
waktu dan oleh pihak yang validasi validasi instrumen
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukannya kalibrasi atau kalibrasi atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan,
penyimpangan dilakukan tindakan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan perbaikan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME, Hasil
eksternal terhadap pelayanan PME.
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas Pelaksanaan SOP rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila laboratorium rujukan
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan PMI dan
dilakukannya pemantapan mutu laboratorium dan PME PME
internal dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya
dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang
terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. o Kebijakan dan prosedur
tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. o Tersedianya peralatan keamanan
sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk
prosedur dan praktik keamanan kerja. o Pendidikan (in service education ) untuk prosedur-prosedur baru dan
pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan/ laboratorium, bukti
keselamatan yang potensial di keamanan pelaksanaan program
laboratorium dan di area lain yang laboratorium
mendapat pelayanan laboratorium.
135
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program
program keselamatan di keselamatan/keamanan
Puskesmas laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan pelaksanaan laboratorium kegiatan program keselamatan dan pelaporan
program keselamatan kepada keselamatan insiden, bukti laporan.
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurangkurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SOP tentang

prosedur tertulis tentang Puskesmas, Penanganan dan penanganan dan pembuangan
penanganan dan pembuangan petugas pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya laboratorium. bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan manajemen
dan tindak lanjut risiko laboratorium manajemen risiko risiko: identifikasi risiko,
keselamatan di laboratorium di laboratorium analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium diberikan Petugas Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

orientasi untuk prosedur dan laboratorium orientasi praktik keselamatan/keamanan
praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan

pelatihan/pendidikan untuk laboratorium pendidikan dan dan pendidikan untuk prosedur
prosedur baru dan penggunaan pelatihan baru, bahan berbahaya,
bahan berbahaya yang baru, peralatan baru
maupun peralatan yang baru. ( jika ada )
136
Pelayanan obat
Standar:
8.2 . Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1 . Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan
oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar
atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut
dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode Pedoman/SOP penilaian,
digunakan untuk menilai dan penilaian, pengendalian, penyediaan dan
mengendalikan penyediaan dan pengendalian, penggunaan obat
penggunaan obat penyediaan dan
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi penggunaan SOP penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat obatPelaksanaan penggunaan obat
prosedur
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala Bagaimana SK dan SOP tentang

yang menjamin ketersediaan Puskesmas, menjamin penyediaan obat yang
obatobat yang seharusnya ada penanggung ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
jawab farmasi, di Puskesmas
pelaksana
5. Tersedia pelayanan obatobatan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat 24
selama tujuh hari dalam seminggu kebijakan jam
dan 24 jam pada Puskesmas yang pelayanan obat
memberikan pelayanan gawat 24 jam
darurat
6. Tersedia daftar formularium Formularium obat
obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut ketersediaan obat evaluasi ketersediaan obat terhadap
dibandingkan dengan formularium ketersediaan obat formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut kesesuaian peresepan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
dengan formularium. kesesuaian formularium, hasil evaluasi
peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium
137
Kriteria:
8.2.2 . Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan
dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam
situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar
obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan
diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian,
pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau
yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas
berhak memberikan resep kebijakan yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas

yang menyediakan obat dengan kebijakan yang berhak menyediakan obat
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan
yang diberi kewenangan dalam kebijakan bagi petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat
dipenuhi, petugas tersebut jika belum sesuai persyaratan
mendapat pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan
pengelolaan obat obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya prosedur pemberian obat kedaluwarsa,
pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kepada pasien Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan
berhak menuliskan resep untuk kebijakan dan psikotropika dan narkotika
obat-obat tertentu (misal SOP
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien farmasi kebijakan dan yang dibawa sendiri oleh
rawat inap, yang dibawa sendiri SOP pasien/keluarga (rekonsiliasi
oleh pasien/ keluarga pasien obat)
138
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan Pedoman
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan dan pengendalian penggunaan penggunaan
obatobatan lain yang berbahaya SOP psikotropika dan narkotika, psikotropika
diawasi dan dikendalikan secara antara lain: lemari narkotika dan narkotika
ketat terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan)
139
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan
mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat kepada
disertai dengan label obat yang pasien dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
informasi penggunaan obat yang farmasi penggunaan obat
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian informasi
tentang kemungkinan terjadi efek farmasi (lakukan tentang efek samping obat atau
samping obat atau efek yang tidak juga observasi efek yang tidak diharapkan
diharapkan dalam pemberian
6. Petugas menjelaskan petunjuk informasi)Pasien, Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan tentang
tentang penyimpanan obat di petugas petunjuk penyimpanan obat di
rumah farmasi (lakukan rumah
juga observasi
dalam pemberian
7. Tersedia kebijakan dan informasi) SK dan SOP penanganan obat
prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan penanganan
dikelola sesuai kebijakan dan obat kedaluwarsa/rusak
prosedur.
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obatobatan
tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat
obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
140
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan
secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan
untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi,
untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap
KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan
obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari
KTD.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek samping
efek samping obat farmasi obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasia

didokumentasikan dalam rekam n efek samping
medis obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
KTD ditindaklanjuti dan rekam medis tindak lanjut, lanjut efek samping obat dan
didokumentasikan pencatatan KTD
kejadian efek
samping obat,
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris
Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang
ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses
dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam
manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas.
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan pemberian obat dan KNC
KNC
141
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan pemberian
KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan obat dan KNC
menggunakan prosedur baku kesalahan
pemberian obat
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung Penanggung SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggung jawab jawab farmasi, jawab untuk lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk petugas farmasi mengambil
pelaporan diidentifikasi tindak lanjut
terhadap
pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung Pemanfaatan Laporan dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC jawab farmasi, pelaporan untuk
digunakan untuk memperbaiki petugas farmasi perbaikan
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6 . Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat
diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi emergensi di unit obatobat emergensi di unit
atau dapat terakses segera untuk pelayanan kerja. Daftar obat emergensi di
memenuhi kebutuhan yang unit pelayanan
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana obat petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di unit
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit pelayanan
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
kebijakan Puskesmas setelah penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
digunakan atau bila kedaluwarsa emergensi di unit lanjut.
atau rusak kerja
Manajemen informasi – rekam medis
142
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1 . Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam
maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode Klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan diagnosis
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di diagnosis
terminologi yang disusun oleh Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar
singkatan-singkatan yang digunakan pelayanan
digunakan dalam pelayanan sesuai rekam medis
dengan standar nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2 . Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
diperbaharui (up to date ).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP tentang akses
prosedur akses petugas terhadap terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan

informasi yang dibutuhkan medis akses terhadap
dilaksanakan sesuai dengan tugas rekam medis
dan tanggung jawab
143
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan Bukti sosialisasi kebijakan dan
informasi dilaksanakan sesuai medis akses terhadap prosedur akses terhadap rekam
dengan kebijakan dan prosedur rekam medis medis
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Pertimbangan

tersebut mempertimbangkan Puskesmas, pemberian hak
tingkat kerahasiaan dan keamanan penanggung akses
informasi jawab
Kriteria:
8.4.3 . Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien
dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi)
untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
medis bagi setiap pasien dengan kebijakan dan metode identifikasi
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis

penyimpanan, dan dokumentasi medis Kebijakan memuat tentang sistem
memudahkan petugas untuk pengkodean, penyimpanan,
menemukan rekam pasien tepat dokumentasi rekam medis
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis medis penyimpanan memuat kebijakan
dengan kejelasan masa retensi rekam medis penyimpanan dan masa retensi
sesuai peraturan perundangan rekam medis. SOP
yang berlaku. penyimpanan rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang
harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
144
Eksternal
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung Penilaian Bukti pelaksanaan penilaian

lanjut kelengkapan dan ketepatan jawab dan petugas kelengkapan dan kelengkapan dan ketepatan isi
isi rekam medis rekam medis ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
rekam medis lanjutnya
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis medis
145
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5 . Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi
listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara rutin. pemeliharaan kebijakan, SOP pemantauan lingkungan fisik
lingkungan dan pemantauan Puskesmas: jadwal
lingkungan pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

ventilasi, gas dan sistem lain yang pemeliharaan pemeliharaan dan pemantauan
digunakan dipantau secara lingkungan instalasi listrik, air, ventilasi,
periodik oleh petugas yang diberi gas dan sistem lain, dan tindak
tanggung jawab lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,

menangani masalah listrik/api pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran lingkungan penggunaan penggunaan APAR, pelatihan
APAR, simulasi jika terjadi kebakaran
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan pemantauan, pemeliharaan,
dilakukan sesuai dengan prosedur lingkungan perbaikan alat
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan,
lanjut inspeksi, pemantauan, dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
146
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan,
gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian
bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk: o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya; o pembuangan limbah
berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan
(exposure ); o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan
lainnya; o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP inventarisasi,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP pengendalian dan

prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap jawab farmasi, pemantauan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan penanggung penanganan bahan berbahaya,
prosedur penanganan bahan jawab dan tindak lanjut
berbahaya radiodiagnostik,
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap jawab farmasi, pemantauan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan penanggung penanganan limbah berbahaya,
prosedur penanganan limbah jawab dan tindak lanjut
berbahaya radiodiagnostik,
penanggung
jawab pelayanan
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana
tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
147
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
148
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada rencana program untuk Rencana program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik Puskesmas
aman
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Rencana program keamanan

perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik Puskesmas
pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,
dan tindak lanjut terhadap jawab program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut. evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan
149
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6 . Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat
yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan alat
prosedur untuk memisahkan alat instrumen yang bersih dan alat yang
yang bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, sterilisasi, alat yang
alat yang membutuhkan membutuhkan perawatan lebih
perawatan lebih lanjut (tidak siap lanjut (tidak siap pakai), serta
pakai), serta alat-alat yang alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan khusus persyaratan khusus untuk
untuk peletakannya peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan

pelaksanaan prosedur secara Puskesmas, pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
berkala Petugas pemeliharaan dan sterilisasi
pemantau instrumen, SK petugas
pengelola pemantau, bukti pelaksanaan
instrumen pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang penanganan

peralatan, persyaratan- Puskesmas, bantuan peralatan
persyaratan fisik, tehnis, maupun bendahara barang,
petugas yang berkaitan dengan petugas pengelola
operasionalisasi alat tersebut dapat instumen
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; o melaksanakan
pemeliharaan; o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; o memastikan bahwa alat yang perlu
dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
150
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai
instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan
peralatan yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan pengelolaan peralatan dan
kalibrasi atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan, testing,
peralatan, testing, dan perawatan jawab dan perawatan secara rutin
secara rutin pengelolaan untuk peralatan klinis yang
peralatan digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan

didokumentasikan jawab pemantauan
pengelolaan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian dan

prosedur penggantian dan jawab penggantian dan perbaikan alat yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar pengelolaan perbaikan alat
tidak mengganggu pelayanan peralatan yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7 . Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1 . Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari
petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala Penghitungan Pola ketenagaan dan
tenaga klinis di Puskesmas dengan Puskesmas, pola ketenagaan persyaratan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi dan penanggung yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi. jawab pelayanan
klinis
151
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala Penilaian SOP penilaian kualifikasi
tenaga untuk memberikan Puskesmas, kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
pelayanan yang sesuai dengan penanggung kewenangan
kewenangan jawab pelayanan
klinis
3. Dilakukan proses kredensial Kepala Pelaksanaan SOP kredensial, tim

yang mencakup sertifikasi dan Puskesmas, kredensial kredensial, bukti bukti
lisensi penanggung sertifikasi dan lisensi
jawab pelayanan
klinis
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan kompetensi, rencana

meningkatkan kompetensi tenaga Puskesmas, kompetensi peningkatan kompetensi, bukti
klinis agar sesuai persyaratan dan penanggung petugas pemberi pelaksanaan
kualifikasi jawab pelayanan pelayanan klinis
klinis
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh
tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Pelaksanaan SOP penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang Puskesmas, evaluasi kinerja pemberi pelayanan klinis,
memberikan pelayanan klinis penanggung proses evaluasi, hasil evaluasi
secara berkala jawab pelayanan dan tindak lanjut
klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi Puskesmas, analisis kinerja lanjut
penanggung dan tindak lanjut
jawab pelayanan
3. Tenaga kesehatan yang klinis Keterlibatan SK tentang keterlibatan
Petugas
memberikan pelayanan klinis dalam petugas pemberi pelayanan
pemberi peningkatan
berperan aktif dalam klinis dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis mutu pelayanan
meningkatkan mutu pelayanan klinis
klinis klinis
152
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan
diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi

peluang pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan
memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk dukungan

Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk pendidikan
untuk memanfaatkan peluang pelatihan dan pelatihan
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala SOP evaluasi hasil mengikuti
mengikuti pendidikan atau Puskesmas, pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi penanggung pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di jawab pelayanan
tempat kerja. klinis
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan
tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi
tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi

memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
153
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian
kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan memenuhai persyaratan, bukti
klinis, ditetapkan petugas pemberian kewenangan khusus
kesehatan dengan persyaratan pada petugas
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim kredensial

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi ttg kompetensi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian Penanggung petugas yang diberi kewenangan khusus,
terhadap pengetahuan dan jawab pelayanan diberi bukti penilaian
keterampilan yang terkait dengan klinis kewenangan
kewenangan khusus yang khusus
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Evaluasi dan Bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut terhadap pelaksanaan uraian Puskesmas, tindak lanjut terhadap uraian tugas dan
tugas dan wewenang bagi setiap Penanggung terhadap uraian pemberian kewenangan pada
tenaga kesehatan jawab pelayanan tugas dan petugas pemberi pelayanan
klinis kewenangan klinis, dan tindak lanjut
154
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1 . Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan
pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis,
menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau
hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis
(clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini
disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman,
lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi
berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman
dalam merencanakan dan pelayanan klinis peningkatan mutu dan tenaga klinis dalam Keselamatan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. peningkatan mutu klinis Pasien
upaya peningkatan keselamatan dan keselamatan pasien. (Rumah
pasien. Sakit)
2. Ditetapkan indikator dan standar Pemilihan dan penetapan

mutu klinis untuk monitoring dan prioritas
penilaian mutu klinis. indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang
tersedia dan standar
pencapaian
155
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis Puskesmas, analisis, pelaporan bukti analisis, dan
dilakukan secara berkala. Penanggung pencapaian indikator pelaporan berkala
jawab pelayanan mutu klinis indikator mutu klinis
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
tenaga klinis melakukan evaluasi dan Puskesmas, lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
tindak lanjut terhadap hasil Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
monitoring dan penilaian mutu klinis. jawab pelayanan penilaian mutu klinis
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
156
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Diharapkan (KTD), Kejadian Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
Tidak Cedera (KTC), Kondisi jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), maupun klinis, KPC, KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, KTD, KTC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Kepala Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
dilakukan analisis dan tindak lanjut. Puskesmas, lanjut jika terjadi lanjut KTD,
Penanggung KTD, KPC, KNC KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen

dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti
dianalisis dan ditindaklanjuti. Penanggung klinis di Puskesmas identifikasi risiko,
jawab pelayanan analisis, dan tindak lanjut
klinis, risiko pelayanan klinis
Penanggung (minimal dilakukan
jawab FMEA untuk satu kasus)
manajemen mutu
Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan Puskesmas, upaya meminimalkan meminimalkan risiko
risiko pelayanan klinis Penanggung risiko
jawab pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
157
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kepala Pelaksanaan program Kerangka acuan,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, Puskesmas, keselamatan pasien Perencanaan Program
dan KNC, upaya peningkatan Penanggung keselamatan pasien,
keselamatan pasien direncanakan, jawab pelayanan Bukti Pelaksanaan, Bukti
dilaksanakan, dievaluasi, dan klinis, evaluasi, dan tindak
ditindaklanjuti Penanggung lanjut
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penanggung Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh jawab pelayanan dan perbaikan perilaku evaluasi perilaku petugas
tenaga klinis dalam pelayanan klinis klinis, pelayanan klinis dalam pelayanan klinis,
yang mencerminkan budaya Penanggung bukti pelaksanaan
keselamatan dan budaya perbaikan jawab evaluasi evaluasi, dan tindak
yang berkelanjutan. perilaku lanjut
pelayanan
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Pelaksanaan budaya

pasien diterapkan dalam pelayanan Puskesmas, mutu dan keselamatan
klinis Penanggung pasien dalam
jawab pelayanan pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala Keterlibatan dalam Bukti peran aktif tenaga
dalam kegiatan peningkatan mutu Puskesmas, penyusunan indikator klinis dalam kegiatan
yang ditunjukkan dalam penyusunan Penanggung mutu klinis dan peningkatan mutu antara
indikator untuk menilai perilaku jawab pelayanan indikator perilaku lain: dalam penyusunan
dalam pemberian pelayanan klinis dan klinis, pemberi pelayanan indikator mutu/kinerja
ide-ide perbaikan Penanggung klinis, serta klinis, indikator perilaku,
jawab peningkatan mutu dan kegiatan perbaikan mutu
peningkatan keselamatan pasien melalui proses
mutu klinis, PDSA/PDCA,
dokter, perawat menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
158
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai
dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu Puskesmas, ketersediaan sumber mutu dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan Penanggung daya untuk pasien dengan kejelasan
pasien. jawab pelayanan peningkatan mutu alokasi dan kepastian
klinis, klinis dan keselamatan ketersediaan sumber
penangung pasien daya
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
2. Ada program/kegiatan peningkatan Kepala Perencanaan program Kerangka acuan,

mutu layanan klinis dan keselamatan Puskesmas, peningkatan mutu Perencanaan Program
pasien yang disusun dan direncanakan Penanggung klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis
oleh tenaga klinis. jawab pelayanan pasien dan keselamatan pasien,
klinis, Bukti Pelaksanaan,
Penanggung Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
3. Program/kegiatan tersebut mutu pelayanan Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan
dilaksanakan sesuai rencana, Kepala tindak lanjut program mutu dan keselamatan
dievaluasi, dan ditindak lanjuti Puskesmas, peningkatan mutu pasien, bukti
Penanggung klinis dan keselamatan pelaksanaan, bukti
jawab pelayanan pasien monitoing, bukti evaluasi
klinis, dan tindak lanjut
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk,
high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program
prioritas atau pertimbangan lain.
159
Eksternal
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan
proses pelayanan yang prioritas untuk Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang Penanggung proses identifikasi, diperbaiki dengan
ditetapkan jawab siapa saja yang terlibat kriteria pemilihan yang
peningkatan jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggung Penggalangan Dokumentasi
komitmen dan pemahaman terhadap jawab pelayanan komitmen dan penggalangan komitmen,
peningkatan mutu dan keselamatan klinis, sosialisasi mutu klinis Dokumentasi
secara berkesinambungan Penanggung dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi
ditingkatkan dalam organisasi jawab pasien tentang mutu klinis dan
peningkatan keselamatan pasien yang
mutu klinis dan dilaksanakan secara
keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Petugas pemberi Pemahaman tentang

memahami pentingnya peningkatan layanan klinis peningkatan mutu
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis dan keselamatan
klinis pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
tenaga klinis menetapkan pelayanan Puskesmas, menetapkan prioritas Puskesmas dan tenaga
prioritas yang akan diperbaiki Penanggung klinis dalam menetapkan
jawab pelayanan prioritas pelayanan yang
klinis, petugas akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

tenaga klinis menyusun rencana Puskesmas, penyusunan rencana pelayanan klinis yang
perbaikan pelayanan prioritas yang Penanggung perbaikan pelayanan prioritas, bukti
ditetapkan dengan sasaran yang jelas jawab pelayanan klinis yang prioritas keterlibatan dalam
klinis, petugas penyusun rencanan
pemberi layanan
klinis
6. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan

tenaga klinis melaksanakan kegiatan Puskesmas, pelayanan klinis pelayanan klinis yang
perbaikan pelayanan klinis sesuai Penanggung prioritas, bukti
dengan rencana jawab layanan monitoring dalam
klinis, dan pelaksanaan
petugas pemberi
layanan klinis
160
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan perbaikan Puskesmas, lanjut peningkatan lanjut perbaikan
pelayanan klinis Penanggung mutu layanan klinis
jawab pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
161
Kriteria:
9.2.2 . Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan
bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence ).
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan Praktik
disusun dan dibakukan didasarkan Puskesmas, penyusunan Klinis dan SOP layanan
atas prioritas fungsi dan proses Penanggung Standar/SOP pelayanan klinis
pelayanan jawab layanan klinis berdasarkan
klinis, pemberi prioritas fungsi dan
layanan klinis proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang
berdasarkan acuan yang jelas Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang digunakan
Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya untuk
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang menyusun
klinis, pemberi jelas standar dan
layanan klinis SOP layanan
klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan Acuan yang
acuan dalam penyusunan standar dokumen eksternal yang digunakan
menjadi acuan dalam untuk
penyusunan standar menyusun
pelayanan klinis standar dan
SOP layanan
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Pemahaman semua SOP tentang prosedur klinis
standar/prosedur layanan klinis Puskesmas, pihak yang terlibat penyusunan layanan
Penanggung dalam penyusunan SOP klinis
jawab layanan tentang prosedur
klinis, pemberi penyusunan SOP
layanan klinis layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala Proses penyusunan Dokumentasi proses

layanan klinis sesuai dengan prosedur Puskesmas, standar dan SOP penyusunan Pedoman
Penanggung layanan klinis, Praktik Klini/SOP
jawab layanan mengacu pada prosedur layanan klinis di
klinis, pemberi penyusunan yang Puskesmas
layanan klinis disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3 . Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
162
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi
sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Proses menyepakati SK tentang indikator
mutu layanan klinis yang telah Puskesmas, penetapan indikator mutu layanan klinis
disepakati bersama Penanggung mutu layanan klinis
jawab layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran
keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran. pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Pan

layanan klinis mencakup aspek Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang duan sebagai
penilaian pasien, pelayanan penunjang Penanggung layanan klinis, mencakup aspek acuan berupa:
diagnosis, penggunaan obat jawab layanan monitoring, dan tindak penilaian pasien, (1) Pedoman
antibiotika, dan pengendalian infeksi klinis, pemberi lanjut pelayanan penunjang pemeriksaan
nosokomial layanan klinis diagnosis, penggunaan fisik
diagnostik, (2)
obat antibiotika, dan
Pedoman
pengendalian infeksi pemeriksaan
nosokomial, bukti penunjang
monitoring dan tindak medik, (3)
lanjut pengukuran mutu Pedoman
layanan klinis pengobatan
dasar, (4)
Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman
PI/UP
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran
indikator-indikator keselamatan Puskesmas, pengukuran sasaran sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Penanggung keselamatan pasien, pasien, bukti monitoring
Pokok Pikiran jawab layanan monitoring, dan tindak dan tindak lanjut
klinis, pemberi lanjut pengukuran mutu
layanan klinis layanan klinis
Kriteria :
9.3.2 . Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan
target (batasan) yang harus dicapai u ntuk tiap-tiap indikator yang dipilih denga n acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Eksternal
163
1. Ada penetapan target mutu layanan Kepala Proses penetapan target Penetapan target yang
klinis dan keselamatan pasien yang Puskesmas, yang akan dicapai akan dicapai dari tiap
akan dicapai Penanggung indikator mutu klinis
jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan dengan Kepala Proses penetapan target Adanya target
mempertimbangkan pencapaian mutu Puskesmas, yang akan dicapai: pencapaian mutu klinis
klinis sebelumnya, pencapaian Penanggung pertimbangan yang rasional di
optimal pada sarana kesehatan yang jawab layanan dalam menetapkan Puskesmas berdasarkan
serupa, dan sumber daya yang klinis, target berbagai pertimbangan
dimiliki Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Proses penetapan target Bukti keterlibatan
melibatkan tenaga profesi kesehatan Puskesmas, yang akan dicapai: tenaga-tenaga pemberi
yang terkait Penanggung keterlibatan tenaga layanan klinis dalam
jawab layanan klinis dalam menetapkan tingkat
klinis, menetapkan target pencapaian mutu klinis
Penanggung untuk pelayanan yang
jawab prioritas akan diperbaiki
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan
indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu
layanan klinis.
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data
keselamatan pasien dikumpulkan klinis, data mutu layanan klinis dan
secara periodik Penanggung keselamatan pasien
jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
164
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi
keselamatan pasien didokumentasikan klinis, data mutu layanan pengumpulan data
Penanggung klinis layanan klinis
jawab
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala Pelaksanaan analisis, Bukti analisis,
keselamatan pasien dianalisis untuk Puskesmas, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
menentukan rencana dan Penanggung penyusunan rencana peningkatan mutu
langkahlangkah perbaikan mutu jawab peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan klinis dan keselamatan keselamatan pasien
mutu klinis dan pasien
keselamatan
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4 . Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1 . Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab dan SK peningatan mutu
bertanggung jawab untuk Puskesmas, uraian tugas, puskesmas dan
peningkatan mutu layanan klinis dan Penanggung pihakpihak terlibat keselamatan pasien,
keselamatan pasien jawab dalam peningkatan memuat kewajiban
peningkatan mutu layanan klinis semua pihak yang
mutu klinis dan
dan keselamatan pasien terlibat dalam upaya
keselamatan peningkatan mutu
pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan penyusunan program peningkatan mutu
yang berfungsi dengan baik klinis dan kerja, pelakasanaan layanan klinis dan
keselamatan program kerja keselamatan pasien.
pasien Uraian tugas, program
kerja tim.
165
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan Pemahaman terhadap Uraian tugas dan
tanggung jawab tim mutu layanan uraian tugas tim tanggung jawab
klinis dan masingmasing anggota
keselamatan tim
pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan pelayanan klinis dan layanan klinis dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien,
yang disusun pasien yang mengacu pada bukti pelaksanaan
rencana yang disusun program kerja,
oleh tim monitoring, dan evaluasi
Kriteria:
9.4.2 . Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan
efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran
keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil
klinis dan keselamatan dikumpulkan monitoring mutu
secara teratur layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Analisis dan Hasil analisis,
kesimpulan untuk menetapkan Puskesmas, pembahsan berkala kesimpulan, dan
masalah mutu layanan klinis dan Penanggung hasil monitoring dan rekomendasi hasil
masalah keselamatan pasien jawab layanan evaluasi program monitoring mutu
klinis, peningkatan mutu layanan klinis dan
Penanggung pelayanan klinis, keselamatan pasien
jawab mutu kesimpulan dan
layanan klinis rekomendasi
dan keselamatan
pasien
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Pelaksanaan analisis Bukti analisis penyebab

masalah Puskesmas, penyebab masalah dan masalah
Penanggung hambatan peningkatan
jawab layanan mutu layanan klinis
klinis, dan keselamatan pasien
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
166
4. Ditetapkan program-program dan keselamatan Penyusunan program Rencana program
perbaikan mutu yang dituangkan Kepala perbaikan mutu perbaikan mutu layanan
dalam rencana perbaikan mutu Puskesmas, layanan klinis dan klinis dan keselamatan
Penanggung keselamatan pasien pasien berdasarkan
jawab layanan analisis masalah
klinis, mutu/kinerja
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Pertimbangan dalam Rencana program

klinis dan keselamatan pasien disusun Puskesmas, menyusun rencana perbaikan mutu layanan
dengan mempertimbangkan Penanggung klinis dan keselamatan
peluang keberhasilan, dan jawab layanan pasien
ketersediaan sumber daya klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Penanggung jawab Ada kejelasan

untuk melaksanakan kegiatan penanggung jawab
perbaikan yang direncanakan tiaptiap kegiatan yang
direncanakan dalam
program perbaikan mutu
7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas

untuk memantau pelaksanaan yang berkewajiban
kegiatan perbaikan melakukan pemantauan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan upaya peningkatan mutu Puskesmas, monitoring program, monitoring, bukti
layanan klinis dan keselamatan pasien Penanggung analisis dan tindak analisis dan tindak
jawab lanjut monitoring lanjut terhadap
pelaksanaan monitoring pelaksanaan
kegiatan,
perbaikan mutu layanan
Penanggung
klinis dan keselamatan
jawab pemantau
pasien
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan
perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Eksternal
167
1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan
setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Kepala Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian
penilaian dengan menggunakan Puskesmas, dengan menggunakan dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan Penanggung indikator mutu layanan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk jawab layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
menilai adanya perbaikan klinis, pasien pasien
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
untuk perubahan standar/prosedur Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
pelayanan. Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi
terhadap keseluruhan upaya keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
distribusi informasi dan komunikasi penyampaian informasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
168
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan klinis dan Puskesmas, komunikasi hasil-hasil kegiatan peningkatan
keselamatan pasien disosialisasikan Penanggung peningkatan mutu mutu klinis dan
dan dikomunikasikan kepada semua jawab layanan layanan klinis dan keselamatan pasien,
petugas kesehatan yang memberikan klinis, keselamatan pasien laporan pemantauan dan
pelayanan klinis Penanggung evaluasi kegiatan, dan
jawab mutu hasil-hasil kegiatan
layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan

pelaksanaan sosialisasi dan jawab sosialisasi dan tindak lanjut terhadap
komunikasi tersebut peningkatan komunikasi pelaksanaan sosialisasi
mutu layanan dan komunikasi proses
klinis dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien ke Dinas mutu layanan klinis dan
Kesehatan Kabupaten/Kota keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
169

Instrumen Akreditasi Puskesmas 2017-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas 2017-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

3. Ada upaya untuk Tokoh Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi perbaikan

3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

3. Ada mekanisme untuk Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya sosialisasi

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti

4. Teknologi dan Petugas Mekanisme

5. Ada strategi komunikasi Petugas Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur kerja

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana Kesempatan Bukti pelaksanaan konsultasi

9. Ada mekanisme yang Pelaksana Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut

2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian Dalam kebijakan perencanaan

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Tata kelola sarana Puskesmas

1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

1. Ketersediaan Pelayanan Ketersediaan

2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

2. Dilakukan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti monitoring

Persyaratan Peralatan Puskesmas

1. Tersedia peralatan Kepala Ketersediaan Daftar inventaris peralatan

2. Dilakukan Kepala Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Pelaksanaan Daftar peralatan yang

7. Peralatan medis dan Penanggung Perizinan alatalat Bukti izin peralatan

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian

2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

4. Terdapat bukti Kepala Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang

3. Dilakukan upaya Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

1. Ada struktur Stuktur organisasi

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

2. Hasil kajian Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak

1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan program

3. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SOP untuk mengikuti

1. Ada kejelasan visi, Kepala Dokumen proses SK Kepala Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan