FORM-OFFLINE Desa LEBAKSITUAPRIL 22

1.
0 POSBINDU
TANGGA IDENTIT
L AS
PEMERIK PESERTA
SAAN* POSBIND
U
PROVINS KOTA/
KAB.
I ASAL ASAL
PASIEN PASIEN
(JIKA
TIDAK (JIKA
TIDAK
NAMA TANGGA JENIS DIISI DIISI ALAMAT NO.TELP
NIK L LAHIR KELAMI AKAN
PASIEN* AKAN * /HP
* N* MENGIK MENGIK
UTI
PROVINS UTI
PROVINS
I I
PUSKES
MAS) PUSKES
MAS)
17/03/2022
3602254603630001
SUHEMI 06/03/1963LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602254603830001
TINAH 06/03/1983PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602254703900002
AAM 07/03/1990PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602251910690001
SUWITO 19/10/1969LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602252004590001
SUHI 20/04/1959LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602255506710002
MAMAH 15/06/1971PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602251102410001
SARMAN 11/02/1961LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602251202640001
SOLEH 12/02/1964LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602254704590001
UMANAH 07/04/1959PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602254407560001
SUARSIH 04/07/1956PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602256210650001
EMUR 22/10/1965PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602252001540001
SARMADA20/01/1954LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602256108840001
RUMSI 21/08/1984PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602259106000001
JUMI 19/10/1960PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602256706620001
OJAH 27/06/1962PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602259590340001
KAISAH 19/03/1940PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602254605890001
UNAY 05/07/1991PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602251504700001
NADI 15/04/1970LAKI-LAKI Banten Kab. LebakKP. gunungjulang
17/03/2022
3602254802840002
SARMI 08/02/1984PEREMPUABanten Kab. LebakKP. gunungjulang
RIWAYA RIWAYA
T T
PENYAKI PENYAKI
T TIDAK T TIDAK
MENULA MENULA
R PADA R PADA
KELUAR DIRI
GA SENDIRI
STATUS PEKERJA STATUS GOLONG RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
PENDIDI PERKAW AN
AN T1 T2 T3 T1 T2 T3
KAN INAN DARAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH Penyakit Hipertensi

SD/SLTP IBU RUMAMENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAMENIKAH Penyakit Diabetes
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
SD/SLTP IBU RUMAMENIKAH Penyakit Hipertensi
SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
TEKANA
WAWAN N IMT
CARA DARAH
KONSU
MEROKO KURANG POLA MSI TINGGI
AKTIFITA SISTOL DIASTOL BADAN(
K MAKAN ALKOHO
S FISIK L CM)
KURANG
GULA GARAM LEMAK MAKAN
BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH
H H H DAN
SAYUR
YA 160 100 156

152
YA 153
YA 154
150 90 157
153
152
150
156
155
156
160 110 156
152
153
170 100 154
155
150
YA YA 158
151
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK RUJUK GANGGU
PERUT(C SAAN N PUSKES AN
M) GULA PAYUDA MAS INDERA
RA
GANGGU GANGGU
BERAT AN AN
BADAN
PENGELI PENDEN
(KG) HATAN GARAN
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA

PUSKES
KANAN KIRI MAS KANAN KIRI
56
58
53
55
59
60
57
50
55
59
57
55
51
52
56
55
57
55
53
EDUKASI
RUJUK
PUSKES
MAS
1.0 POSBINDU
TANGGAL
PEMERIKSA IDENTITAS PESERTA
AN* POSBINDU
PROVINS
I ASAL
PASIEN
(JIKA
TIDAK
NAMA TANGGAL LAHIR JENIS DIISI
NIK AKAN
PASIEN* * KELAMIN *
MENGIK
UTI
PROVINS
I
PUSKES
MAS)
1 15/04/2022 3602257005650001 YUYUN 30/05/1965 PEREMPUAN Banten

2 15/04/2022 3602255510450001 SATI 15/10/1945 PEREMPUAN Banten
3 15/04/2022 3602255507810003 ANI 15/07/1981 PEREMPUAN Banten
4 15/04/2022 3602254307690002 EMAH 03/07/1969 PEREMPUAN Banten
5 15/04/2022 3602252004590001 SUHI 20/04/1959 LAKI-LAKI Banten
6 15/04/2022 3602255506710002 MAMAH 15/06/1971 PEREMPUAN Banten
7 15/04/2022 3602251102410001 SARMAN 11/02/1961 LAKI-LAKI Banten
8 15/04/2022 3602251202640001 SOLEH 12/02/1964 LAKI-LAKI Banten
9 15/04/2022 3602254704590001 UMANAH 07/04/1959 PEREMPUAN Banten
10 15/04/2022 3602254407560001 SUARSIH 04/07/1956 PEREMPUAN Banten
11 15/04/2022 3602256210650001 EMUR 22/10/1965 PEREMPUAN Banten
12 15/04/2022 3602252001540001 SARMADA 20/01/1954 LAKI-LAKI Banten
13 15/04/2022 3602250802770001 MEDI 08/02/1977 LAKI-LAKI Banten
14 15/04/2022 3602259106000001 JUMI 19/10/1960 PEREMPUAN Banten
15 15/04/2022 3602256706620001 OJAH 27/06/1962 PEREMPUAN Banten
16 15/04/2022 3602255806600001 ATMI 18/06/1960 PEREMPUAN Banten
17 15/04/2022 3602251910550001 AMAT 19/10/1955 LAKI-LAKI Banten
18 15/04/2022 3602251306540001 JASRIA 13/06/1954 LAKI-LAKI Banten
19 15/04/2022 3602255105600001 OMI 11/05/1960 PEREMPUAN Banten
20 15/04/2022 3602254705600001 RUMINI 5/7/1960 PEREMPUAN Banten
21 15/04/2022 3602255606760001 ECIH 6/16/1976 PEREMPUAN Banten
22 15/04/2022 3602251803500001 SARWADI 3/18/1950 LAKI-LAKI Banten
23 15/04/2022 3602250204550001 ADMA 4/2/1955 LAKI-LAKI Banten
24 15/04/2022 3602255809800001 YAYAT 9/18/1980 PEREMPUAN Banten
25 15/04/2022 3602250507500001 JAYA 7/5/1950 LAKI-LAKI Banten
RIWAYA
T
PENYAKI
T TIDAK
MENULA
R PADA
KELUAR
GA
KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK ALAMAT NO.TELP STATUS STATUS GOLONG RIWAYA
DIISI AKAN PENDIDI PEKERJAAN PERKAW AN
* /HP T1
MENGIKUTI KAN INAN DARAH
PROVINSI
PUSKESMAS)
Kab. Lebak KP. gunungjulang SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

Kab. Lebak KP. gunungjulang SD/SLTP BURUH MENIKAH
Kab. Lebak KP. gunungjulang SD/SLTP PETANI MENIKAH
RIWAYA
T
PENYAKI
T TIDAK WAWAN
MENULA CARA
R PADA
DIRI
SENDIRI
RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO KURANG POLA

AKTIFITA
T2 T3 T1 T2 T3 K MAKAN
S FISIK
GULA GARAM LEMAK

BERLEBI BERLEBI BERLEBI
H H H
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Diabetes YA
YA
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes YA YA
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
BENJOLA
TEKANA LINGKAR PEMERIK RUJUK
N IMT PERUT(C SAAN N PUSKES
DARAH M) GULA PAYUDA MAS
RA
KONSU
MSI TINGGI BERAT
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
ALKOHO
L CM) (KG)
KURANG
MAKAN
BUAH
DAN
SAYUR
160 100 156 56

152 58
153 53
154 55
150 90 157 59
153 60
152 57
150 50
156 55
155 59
156 57
160 110 156 55
152 51
153 52
170 100 154 56
155 55
150 57
158 55
151 53
151 53
151 53
160 100 152
151 53
153 53
151 53
GANGGU
AN EDUKASI
INDERA
GANGGU GANGGU
AN AN
PENGELI PENDEN
HATAN GARAN
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK

PUSKES PUSKES
KANAN KIRI MAS KANAN KIRI MAS

FORM-OFFLINE Desa LEBAKSITUAPRIL 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-OFFLINE Desa LEBAKSITUAPRIL 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

SD/SLTP BURUH MENIKAH Penyakit Hipertensi

YA 160 100 156

MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA

1 15/04/2022 3602257005650001 YUYUN 30/05/1965 PEREMPUAN Banten

Kab. Lebak KP. gunungjulang SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO KURANG POLA

GULA GARAM LEMAK

160 100 156 56

MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK

Anda mungkin juga menyukai