Untitled

IDENTITAS PESERTA POSBINDU
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
NO PUSKESMAS) PUSKESMAS)
01-07-2022 3578230611800001 MISNU 21/11/80 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 06 08132677891 DIPLOMA
1.
3578036111800001 SITI ZAENAB 21/11/80 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 06 08132677891 DIPLOMA
2.
3578230206750001 MISNAN 02/06/75 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 10 SLTA
3.
3578235705740003 MUDJI RAHAYU 17/05/74 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 10 DIPLOMA
4.
3578235109020002 YASMIN SYAFAQOH 11/09/02 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 10 SLTA
5.
351612111190002 ARIF SULAIMAN 11/09/90 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 10 DIPLOMA
6.
3578234911850001 TYAS WAHYUNI 09/11/86 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 14B 089643239323 SLTA
7.
3578102705940001 ANDHIKA FIRMANSAH 27/06/94 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 14B 089643239323 SLTA
8.
3578236602930003 DEWI NURMALASARI 28/02/93 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 14B 089643239323 SLTA
9.
3578013011910002 NOVA ARDIANSYAH 30/11/91 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KEBON AGUNG NO 14B 089643239323 SLTA
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Nama Kader Koord. RT.01 WAHYU IMANU.R
Posbindu PERMATA BUNDA
Kelurahan KARAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PERKAWINAN DARAH
KARYAWAN SWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PELAJAR BELUM MENIKAH

WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS
MEROKOK SISTOL DIASTOL
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
130 90 165 80 100
130 90 150 70 90
120 90 170 70 60
120 90 150 65 60
120 90 145 55 70
✔ 130 80 175 70 80
110 100 150 70 80
✔ 120 90 160 80 70
130 100 150 70 60
120 90 150 70 70
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

1. 02-07-2022 3578231407740002 syaiful mustofa 14-07-1974 laki- laki Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 14 082143127930 SLTA
2. 3578235205780001 sup heriyah 12-05-1978 perempuan Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 14 82143127930 SLTA
3. *3578236403030001 Nadia tasya kusumawati 5/24/2003 perempuan Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 14 82143127830 SMA
4. *3578232611800002 pupung purna irawan 11/26/1990 laki- laki Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 12 82139130342 SLTA
5. *357823530187002 Siti nurhayati 1/13/1987 perempuan Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 12 82139130342 SLTA
6. *3578230901810001 Kris hartanto 1/9/1981 laki - laki Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 14 82335035006 SLTA
7. "3578234205850001 Ningsih 5/2/1985 perempuan Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 12 82335035006 SLTA
8. *3578233012840001 Ari stiawan 12/23/1984 laki - laki Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 10 Di ploma
9. * 3578244821860002 Santi setianingsih 11/3/1985 perempuan Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 10 Diploma
10. * 3578235712750001 Kurniawati 12/17/1975 perempuan Jawa_Timur Kota Surabaya karah ll no 10 Diploma
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Nama Kader Koord. RT.02 RUMIATI
Posbindu Permata Bunda
Kelurahan Karah

PERKAWINAN DARAH
Swasta kawin
Swasta kawin
blm bekerja blm kawin
swasta kawin
swasta kawin
Swasta kawin
ibu rumah tangga kawin
Swasta kawin
pegawai negri sipil kawin
Swasta kawin
POLA MAKAN
GULA BERLEBIH
120 90 160 65 90
120 80 158 45 55
110 80 159 45 55
120 85 165 55 65
130 80 145 50 55
120 90 170 70 110
140 90 159 60 60
130 90 170 80 110
130 80 160 70 120
130 90 155 58 75
GANGGUAN INDERA
EDUKASI
PUSKESMAS PUSKESMAS
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

1. 03-07-2022 3578231104900001 AGUS JUNAIDI 11-04-1990 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 39 B SLTA
2. 3503054112930003 SITI KHUSNUL KHOTIMAH 01-12-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2NO 36B SLTP
3. 3578235309850001 DEDIK MULDIANTA 01-12-1992 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 34 B SLTA
4. 3578235309850001 IRUL RAHAYU 13-09-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 34 B SLTA
5. 3578237006640008 ASMANIYAH 30-06-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 29 B SD
6. 3578236808800002 AGUSTIN P NINGRUM 28-08-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 29 B SLTA
7. 3578235702970002 SITI LAILATUL MUFIDAH 19-02-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 29 B SLTA
8. 3515135508930005 AGUSTIN WULAN DARI 15-08-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 21 SMA
9. 3578231002920002 IGAM BAYU PUTRA 10-02-1992 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 21 SMK
10. 3578236107650002 NURUL AINI 21-07-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 21 SMP
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Nama Kader Koord. RT.03 BASMI
Kelurahan Karah

PERKAWINAN DARAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN SWASTA BELUM MENIKAH
SWASTA MENIKAH
SWASTA MENIKAH
DAGANG JANDA
POLA MAKAN
GULA BERLEBIH
✔ 120 80 170 90 105
100 90 150 45 81
✔ 120 80 151 98 113
120 80 171 50.4 84
124 84 155 55 82
120 70 159 57 86
120 70 157 56 80
120 80 155 54.15 80
120 80 158 45.9 72
145 85 151 65.85 93

GANGGUAN INDERA
EDUKASI
PUSKESMAS PUSKESMAS
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

1. 04-07-2022 3578231602750004 AHMAD HERU.W 16-02-1975 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH III NO 15 DIPLOMA
2. 3515185809830001 RINI ISMIATI 18-09-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH III NO 15 DIPLOMA
3. 3578231101980002 MUHAMMAD MUKTAR 11-01-1998 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 21 SLTA
3506186607970003 YULIA WAHYU.D 26-07-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 21 SLTA
4.
5. 3578230705690006 SUKRI 07-05-1969 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 21 SD
6. 3578235611750001 SUSIANI 16-11-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 15C SD
7. 3578235504050002 RIYANA 15-04-2005 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 15C SLTA
8. 3578235804700003 SRINI 18-04-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 15C SD
9. 3578232702920001 ADI KRISTIANO 27-02-1992 LAKI LAKI Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 15C SLTA
10. 3523174411910004 ITA PURNAMASARI 04-11-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH II TEMBUS NO 15C SLTA
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Nama Kader Koord. RT.04 LILIK ROHMAWATI

Kelurahan Karah

PERKAWINAN DARAH
IRT MENIKAH
PEDAGANG MENIKAH
IRT MENIKAH
PEDAGANG MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
POLA MAKAN
GULA BERLEBIH
✔ 130 80 185 80 107
120 80 156 70 103
110 70 163 55 71
120 80 155 63 103
120 85 160 80 107
120 90 150 50 80
110 80 165 45 50
120 81 150 65 99
130 90 172 84 105
131 86 165 85 110

GANGGUAN INDERA
EDUKASI
PUSKESMAS PUSKESMAS
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

05-07-2022 3578231004920001 RINALDI M. CHANIAGO 10/04/1992 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I A NO. 2A 089656938031 SMA
1.
3578136002920003 LUH SARIKA SAWITRI. D 20/02/1992 PEREMPUAN JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I A NO. 2A 089656938032 DIPLOMA
2.
3578236604010002 SAFIRA AMANDA. P 16/04/2001 PEREMPUAN JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I B 081233820047 KULIAH
3.
3578232104060003 MUHAMMAD HASAN. AR 21/04/2006 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I B 081233820047 SMA
4.
3578232104060004 MUHAMMAD HUSEIN. AR 21/04/2006 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I B 081233820047 SMA
5.
3578235505050002 WIJAYANTI KUSUMA 15/05/2005 PEREMPUAN JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I D 085730651829 SMA
6.
3578232803940001 LUKMAN NAWAWI 28/03/1994 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I D NO. 08 085816774633 SMA
7.
3578232501960005 GHOFUR RURROCHIM 25/01/1996 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I D NO. 12B 088217759834 SMA
8.
3578232504040003 MUH. KRESNA ARDYANTO 25/04/2004 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I D NO. 12B 088217759834 SMA
9.
3578232006060003 MUH. AL-RIVALDO . A. D 20/06/2006 LAKI-LAKI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KARAH AGUNG I D NO. 12B 088217759834 SMA
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Nama Kader Koord. RT.05 FITRIA ASTRIDA
Posbindu PERMATA BUNDA
Kelurahan KARAH

PERKAWINAN DARAH
SWASTA MENIKAH
PRT MENIKAH
SWASTA BELUM MENIKAH
SWASTA BELUM MENIKAH

POLA MAKAN
GULA BERLEBIH
120 85 169 105 104
100 80 164 49 66,5
100 80 150 48 65
110 85 160 50 70
110 85 160 50 70
110 75 170 65 90
120 80 160 50 70
120 80 167 57 70
120 90 150 87 85
120 75 160 45 70
GANGGUAN INDERA
EDUKASI
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

Untitled

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Untitled

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Nama Kader Koord. RT.01 WAHYU IMANU.R

Posbindu PERMATA BUNDA

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PELAJAR BELUM MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

130 90 165 80 100

110 100 150 70 80

130 100 150 70 60

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Nama Kader Koord. RT.02 RUMIATI

Posbindu Permata Bunda

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

blm bekerja blm kawin

ibu rumah tangga kawin

pegawai negri sipil kawin

120 90 170 70 110

130 90 170 80 110

130 80 160 70 120

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

5. 3578237006640008 ASMANIYAH 30-06-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Surabaya KARAH GG 2 NO 29 B SD

Nama Kader Koord. RT.03 BASMI

Posbindu Permata Bunda

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

KARYAWAN SWASTA BELUM MENIKAH

✔ 120 80 170 90 105

✔ 120 80 151 98 113

120 80 171 50.4 84

120 80 155 54.15 80

120 80 158 45.9 72

145 85 151 65.85 93

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Nama Kader Koord. RT.04 LILIK ROHMAWATI

Posbindu Permata Bunda

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

PELAJAR BELUM MENIKAH

KARYAWAN SWASTA MENIKAH

✔ 130 80 185 80 107

120 80 156 70 103

120 80 155 63 103

120 85 160 80 107

130 90 172 84 105

131 86 165 85 110

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Nama Kader Koord. RT.05 FITRIA ASTRIDA

Posbindu PERMATA BUNDA

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PELAJAR BELUM MENIKAH

PELAJAR BELUM MENIKAH

PELAJAR BELUM MENIKAH

PELAJAR BELUM MENIKAH