IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-01-2022 122081506710001 PONIEM 20-08-1975

06-01-2022 1220085203680003 MASDALENA 12-03-1968
10-01-2022 12200890546090005 BETTI ROSADA 10-11-1990
11-01-2022 12200896543000045 BAHRI SIREGAR 06-07-1986
12-01-2022 12200890007500052 YUNI EKO LESTARI 10-07-1975
17-01-2022 1220089054300005 T.AHMAD 06-09-1976
18-01-2022 1220086578900027 B.GURU 10-01-1982
20-01-2022 1220658076000005 AKHYAR 21-03-2974
22-01-2022 1220085203680003 Masdalena 12-03-1968
28-01-2022 1220084509630001 Nurasiah 05-09-1963
228-01-2022 1220085007560002 Masbulan 10-07-1956
 KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Huta Baringin

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Ulak Tano
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara LABUHAN JURUNG
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara HUTA BARINGIN
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara HUTA BARINGIN
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Ulak Tano
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Ulak Tano
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Ulak Tano
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081256795432 SLTA LAINNYA MENIKAH
081362912909 SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
082213457680 SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Kolesterol Tinggi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Asma TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Asma TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
 POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
 TEKANAN DARAH

KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

YA TIDAK 110 90
YA TIDAK 100 10
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 100
YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 90
YA TIDAK 140 100
IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

170.00 71.00 135

170.00 71.00 135
156.00 53.00 80
162.00 63.00 75 280
154.00 46.00 81
156.00 55.00 80 380
164.00 65.00 82 290
154.00 54.00 76
145 46 80 89
159 60 71 86
145 40 81 80
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
ASMA BRONCHIALE
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA KATARAK DIABETES MILITUS TIPE 1
YA STROKE
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
 GANGGUAN PENDENGARAN
FRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
VA & SADANIS FORM UBM

VA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI