TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

20-06-2022 1104014609590001 REDUK

20-06-2022 1104014107650160 SITI FATIMAH

20-06-2022 1104014207580002 SAMSIAH

20-06-2022 1104014405780002 MASRAINI

20-06-2022 1104014107610052 RAB BANI

20-06-2022 1104014607740003 RASMIATI

20-06-2022 1104014107520055 CAIYA

20-06-2022 1104015007580002 SEMINI

20-06-2022 1104010103010006 SERI I SAHIDAN

20-06-2022 1104015107480001 SERI

20-06-2022 1104014102680137 HALIMAH

20-06-2022 1104094107670003 MAYANG MURNI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

06-09-1959 PEREMPUAN Aceh

01-07-1965 PEREMPUAN Aceh

02-07-1948 PEREMPUAN Aceh

04-05-1978 PEREMPUAN Aceh

01-07-1970 PEREMPUAN Aceh

06-07-1974 PEREMPUAN Aceh

01-07-1952 PEREMPUAN Aceh

10-07-1958 PEREMPUAN Aceh

01-03-1970 PEREMPUAN Aceh

17-07-1948 PEREMPUAN Aceh

01-07-1968 PEREMPUAN Aceh

01-07-1967 PEREMPUAN Aceh
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG

Kab. Aceh Tengah REJE PAYUNG
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA

TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 136

YA TIDAK TIDAK TIDAK 193

YA TIDAK TIDAK TIDAK 189

YA YA TIDAK TIDAK 199

YA YA TIDAK TIDAK 142

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

YA TIDAK TIDAK TIDAK 145

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121

YA TIDAK TIDAK TIDAK 154

YA TIDAK TIDAK TIDAK 148

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

74 153 56 68 131

110 149 69 107 102

110 140 70 111 128

115 152 68 92 108

75 154 56 88 194

83 161 63 87 128

72 140 43 108 111

87 154 49 77 120

71 146 33 74 125

87 133 34 82 370

98 150 65 99 250
71 152 48 78 91
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK