TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

13-05-2022 UMI KASOM

13-05-2022 M. IDRAM
13-05-2022 MUSTAFA NALAN
13-05-2022 IDRUS ABU
13-05-2022 SITI ABIDAH
13-05-2022 HALIMAH
13-05-2022 MAKSUMAN
13-05-2022 TAUBAH
13-05-2022 ARMIA
13-05-2022 NURLAILA
13-05-2022 CUT ROHANI
13-05-2022 SAFINAH
13-05-2022 NURBAITI
13-05-2022 HAMIDAH
13-05-2022 SAUMI
13-05-2022 KASMAWATI
13-05-2022 SAMSIDAR
13-05-2022 RUKAYAH
13-05-2022 SAMSIAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-02-1940 PEREMPUAN Aceh

10-01-1943 LAKI-LAKI Aceh
01-07-1940 LAKI-LAKI Aceh
04-02-1941 LAKI-LAKI Aceh
20-07-1953 LAKI-LAKI Aceh
20-10-1949 PEREMPUAN Aceh
01-09-1940 LAKI-LAKI Aceh
01-07-1946 PEREMPUAN Aceh
20-04-1948 LAKI-LAKI Aceh
23-07-1940 PEREMPUAN Aceh
01-07-1945 PEREMPUAN Aceh
25-05-1940 LAKI-LAKI Aceh
PEREMPUAN Aceh
04-05-1964 PEREMPUAN Aceh
PEREMPUAN Aceh
PEREMPUAN Aceh
PEREMPUAN Aceh
PEREMPUAN Aceh
PEREMPUAN Aceh
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA

Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
Kab. Aceh Jaya SARAH RAYA
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 155 50
100 145 39
80 160 50
90 153 40
90 145 51
70 140 39
90 150 48
70 143 42
85 159 50
90 150 47
90 137 40
90 148 37
70 156 57
90 152 55
70 143 64
80 163 58
80 151 53
80 146 54
70 40
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS