TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

15-02-2022 1220080107790016 BAHORI HARAHAP

15-02-2022 1220084107800032 LELLI HSB
15-02-2022 12200801712790001 TORKIS HASIBUAN
15-02-2022 1220086011890002 RIDA DAULAY
15-02-2022 1220085102020001 AFRIDA YANTI HASIBUAN
15-02-2022 120080408800001 MARZUKI
15-02-2022 1220084804070003 YULIAWATI
15-02-2022 1220086305060001 MEI SAHRANI
15-02-2022 1220081606650004 AMIN DAULAY
15-02-2022 1220086806690001 AMSANAH HRP
15-02-2022 1220080508600001 GULMAT HSB
15-02-2022 120325505600001 BOLET
15-02-2022 1203255708700001 RIAMA
15-02-2022 1220080812790002 SUYANTO
15-02-2022 1220085410830002 SUROHYANI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

22-08-1980 LAKI-LAKI
01-07-1980 PEREMPUAN
12/7/1979 LAKI-LAKI
11/20/1989 PEREMPUAN
2/11/2002 PEREMPUAN
8/4/1980 LAKI-LAKI
4/8/1987 PEREMPUAN
5/23/2006 PEREMPUAN
5/15/1965 LAKI-LAKI
6/28/1969 PEREMPUAN
8/5/1960 LAKI-LAKI
5/25/1960 LAKI-LAKI
9/17/1970 PEREMPUAN
12/1/1979 LAKI-LAKI
10/14/1983 PEREMPUAN
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
PASIR LANCAT
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTP IRT MENIKAH
SLTP BELUM KERJA BELUM MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD IRT MENIKAH
SMA BELUM KERJA BELUM MENIKAH
SLTP PETANI MENIKAH
SLTP IRT MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD IRT MENIKAH
SLTP PETANI MENIKAH
SLTP IRT
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

HYPERTENSI
ANEMIA

HYPERTENSI

HYPERTENSI
HYPERTENSI
HYPERTENSI
HYPERTENSI
ANEMIA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

HYPERTENSI
HYPERTENSI

HYPERTENSI
HYPERTENSI
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 90
YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK 160
YA TIDAK 140
YA TIDAK 150
YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

60 160 60 70 YA
70 160 59 70 TIDAK
90 170 62 70 YA
70 145 45 63 TIDAK
80 150 52 60 YA
90 160 62 70 YA
80 162 60 64 TIDAK
80 158 65 66 TIDAK
90 160 55 68 YA
100 151 65 65 TIDAK
80 150 59 70 YA
90 155 54 70 TIDAK
65 150 57 68 TIDAK
80 160 60 68 TIDAK
90 155 59 67 YA
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS