TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

1220082405740004 M. ABIDIN DALIMUNTHE

1220085709770002 SANGKOT HRP
1220081404810003 SYAMSUL HASIBUAN
1220086507810003 NUR BAIYAH PANE
1220081110700002 BANGSAWAN SIREGAR
1220081102850002 DANI HARAHAP
1220082704600002 SUTAN MARTUA
1220081903600001 NURHIDAYAH RITONGA
1220085506590001 SITI OGUN PASARIBU
1220061311830002 PATUAN SIREGAR
1220085910700001 AMINAH LUBIS
1220086707670001 MEGAWATI DASOPANG
1220084801710002 HELMI HSB
1220066606870003 MAHYUNI NST
1220081710610001 RADAT DAULAY
1220082003760001 RIANA HARAHAP
1220081005840005 SUTAN MUDA
1220084908860003 NUR SAIDAH SIREGAR
1220080907750002 HIDAYAT PARLINDUNGAN
1220081102850002 PARADUAN HRP
1220082003760001 JULHAN SIREGAR
1220081110700002 LILIS WINARNI
1220084908860003 TOGUAN HRP
1220082405740004 SUBANDI
1220080107650001 TK.AHMAD MUDA HSB
1220081903600001 MASNILAM SIREGAR
1220081005440005 MORA AMRI HSB
1201427598330002 ANI HRP
1220085241367000 KASRAN
1222146824958013 ANI ROIDA HSB
1220080506720001 MASTOM HSB
1222012390640000 PONIDI
1220085401280002 SARMAN LUBIS
1220085249103011 DARMA
1222012100507000 SAHNAN HRP
1220080103700230 PONIATI
1220084520070003 ROBIAH
1220081111600000 AKUP HSB
1220084370017002 ROBU PARLAUNGAN
1222541600480002 JULPAN DLM
1220084446510001 SAIBA HSB
1220084562006000 LEDEN HARAHAP
1220085647244000 AISYAH RAHMA HSB
1220084320000567 BULAN HSB
1220085617744000 LOKOT HRP
1220085467290001 SITI HALIMAH HRP
1220089400111003 NOVITA SARI SIREGAR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
18-08-1973 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
19-09-1975 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
14-04-1981 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
25-10-1962 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
05-07-1977 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
07-07-1987 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
27-04-1960 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
01-07-1959 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
15-06-1959 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
13-11-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
19-10-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
27-07-1967 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
08-01-1971 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
01-07-1960 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
17-10-1961 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
23-03-1976 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
10-05-1984 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
09-08-1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
09-07-1975 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
23-03-1975 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
27-03-1976 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
21-01-1980 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
14-05-1969 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
24-05-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
31-01-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
10-09-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
12-01-1972 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
15-04-1975 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
08-08-1988 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
13-02-1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
27-05-1960 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
28-06-1965 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
06-09-1979 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
27-04-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
25-05-1976 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
13-05-1983 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
06-09-1975 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
27-02-1965 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
26-03-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
19-07-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
15-04-1980 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
30-11-1975 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
03-08-1988 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
12-12-1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
10-01-1971 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
02-03-1973 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
15-04-1980 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara
ESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

HUTA RAJA SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA

HUTA RAJA SLTA IBU RUMAH TANGGA
HUTA RAJA SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SLTA IBU RUMAH TANGGA
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SLTA IBU RUMAH TANGGA
HUTA RAJA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SD/SLTP PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
HUTA RAJA SLTA PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 167.00 55.00 80
100 164.00 63.00 80
80 160.00 63.00 80
90 165.00 65.00 82
67 164.00 59.00 80
90 164.00 70.00 80
75 164.00 59.00 81
80 168.00 78.00 83
90 165.00 59.00 80
75 164.00 57.00 80
80 165.00 55.00 55
90 160.00 60.00 60
80 160.00 60.00 50
70 155.00 59.00 50
80 158.00 55.00 60
80 160.00 60.00 60
90 150.00 55.00 60
70 165.00 60.00 55
60 160.00 55.00 50
80 165.00 60.00 55
70 150.00 55.00 50
80 163.00 60.00 50
80 170.00 60.00 60
80 165.00 50.00 65
80 160.00 55.00 70
80 150.00 60.00 80
80 159.00 55.00 68
70 165.00 60.00 69
70 170.00 59.00 70
80 174.00 55.00 55
80 165.00 65.00 50
80 169.00 60.00 65
80 170.00 58.00 60
70 170.00 55.00 70
80 170.00 45.00 69
70 175.00 50.00 60
60 165.00 48.00 70
70 160.00 59.00 65
80 160.00 60.00 60
80 160.00 55.00 55
60 158.00 60.00 50
60 160.00 60.00 75
70 170.00 55.00 74
70 169.00 59.00 70
80 170.00 68.00 79
80 156.00 65.00 80
80 150.00 57.00 64
65 150.00 55.00 60
75 150.00 60.00 50
80 160.00 65.00 60
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI