TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-10-2020 1304086612930001 suci tri deswita 26-12-1993

06-10-2020 1304086004800002 Asni 20 April 1980
1304084711890007 Ria Susanti 07 November 1989
1304084308550001 Nurmailis 3 Juni 1955
1304084609900001 Rahma Andani 6 Juni 1990
1304084705940005 Satri Zulhazmi 7 Mei 1994
130408141182003 Wirdawati 12 Desember 1964
1304084306420002 Nuranis 3 Juni 1942
1304087112570003 Yusmainar 21 Desember 1957
317301581810001 Welni Susanti 18 Januari 1981
1304084809760002 Fitri Desmawati 08 September 1976
1304085510890001 Letri Oktora 15 Oktober 1989
1304085905800001 Reni Asrita 19 Mei 1980
1304087112770001 Desrianti 31 Desember 1977
07 Oktober 2020 1304081507620010 Samsuardi 15 Juli 1962
1304082203430002 Ilyas EM 22 Maret 1943
13040806

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

21-11-2020 Rosnilla 28-07-1981

1304081303550004 Zulkamil 13-03-1955
1406014405820001 Wilza 04-05-1982
1304084506760005 Nur Husni 6/5/1976
1304085606740004 Femilia Yunita 16-06-1974
1304085306780001 Dewi Sisri 13-06-1978
1304085008870006 Yeri Anggraini 10-08-1967
1304085412740002 Kartina 04-12-1974
1304084612540093 Nursjuda 06-12-1954
1304084404560001 Kartini 04-04-1966
1304084107640118 Marlis 01-07-1964
Syafrianto Basir 01-12-1964
1304084707570002 Muzharni 07-07-1957
1304085309810001 Anggia Herri 13-09-1981
1304084105540001 Maidarlis 01-05-1954
1304084804020001 Bianca Amelina 08-04-2002
1304084303840006 Sri Indrawati 03-03-1984
1304086707580004 Syafrida 27-07-1968
1304087112530006 Syamsuarnis 31-12-1963
1304085704830002 Ivo Heri 17-04-1983
1304085704020001 Yarmanelis 17-04-2002
1312085406900002 Sri Maratin 14-06-1980
1304084607830001 Rikawati 06-07-1983
1304085806970001 Juniva Suprima R 18-06-1997
1304080503540091 Afri Erwadi 05-03-1954
1304086103670003 Erni Edrita 21-03-1967
1304085001720001 Yanti Musma 10-01-1972
1304084103390001 Nurjani 24-12-1938
1304086001650002 Harian Sasmarni 20-01-1965
1304086407860003 Sasri Asiarika 24-02-1986
1304084712960002 Cindi Desra Firdaus 07-12-1996
1304086707570002 Yuliarti 27-07-1667
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

perempuan Sumatera Barat

perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
Laki Laki Sumatera Barat
Laki Laki Sumatera Barat

Sumatera Barat

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
perempuan Sumatera Barat
Laki Laki Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
Laki Laki Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat
perempuan Sumatera Barat

Sumatera Barat
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Tiga Batur SMA

Tiga Batur SMA
Tiga Batur SMA
Tiga Batur SD
Tiga Batur SMA
Tiga Batur SMP
Tiga Batur SD
Tiga Batur SMA
Tiga Batur SD
Tiga Batur SMP
Tiga Batur SMP
Tiga Batur SMP
Tiga Batur SMA
Tiga Batur SMP
Koto Panjang SMA
Koto Panjang SMA

SMA

AS PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN

PENDIDIKAN

Sungai Tarab SMA

Sungai Tarab SD
Sungai Tarab SMP
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SD
Sungai Tarab SMP
Sungai Tarab SD
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab D3
Sungai Tarab SD
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SD
Sungai Tarab SD
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab Pelajar
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMK
Sungai Tarab SMA
Sungai Tarab SMP
Sungai Tarab SMP
Sungai Tarab SMP
Sungai Tarab EX Mahasiswa
Sungai Tarab SD

SMA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin

Kawin

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PERKAWINAN

Kawin
Kawin
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin Hipertensi
Kawin Hipertensi
Kawin
 Kawin
Kawin Hipertensi
Belum Kawin
Kawin
Kawin
Kawin Diabetes Melitus
Kawin Hipertensi Hipercholesterol
Belum Kawin
Kawin
Kawin Hipercholesterol
Kawin
Kawin Hipertensi
Kawin Hipertensi
Kawin Hipertensi
Kawin Asam Urat
Kawin Hipercholesterol
Kawin
Belum Kawin

Kawin
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

3
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK GARAM
FISIK GULA BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Ya
Ya

tidak ada

FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
MEROKOK KURANG AKTIFITAS
FISIK GARAM
GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN
tidak ada
Ya
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Ya
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

121
150
121
150
102
113
130
163
163
120
108
165
118
115
167
140

RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI SISTOL
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
120
143
137
180
131
127
139
156
97
168
180
155
129
137
152
109
104
148
139
165
140
121
126
129
157
188
159
119
123
120
124
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 150.00 50.00 74
90 155.00 92.00 102
61 148.00 77.00 109
104 150.00 49.00 99
60 149.00 43.00 78
74 156.00 48.00 83
85 155.00 40.00 79
95 155.00 42.00 96
73 146.00 52.00 88
80 157.00 66.00 106
72 149.00 46.00 78
83 150.00 74.00 99
88 154.00 42.00 76
70 145.00 48.00 75
89 170.00 50.00 88
68 173.00 60.00 85

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (KG) PERUT(CM)
BADAN(CM)

90 150.00 60.00 92
83 165.00 70.00 101
84 68.00 68.00 105
100 150.00 60.00 88
80 160.00 42.00 73
91 155.00 68.00 100
90 154.00 49.00 81
98 153.00 71.00 107
71 158.00 46.00 81
78 144.00 39.00 85
87 141.00 41.00 86
97 160.00 79.00 104
85 150.00 39.00 75
89 163.00 43.00 93
77 148.00 50.00 96
79 163.00 43.00 93
70 151.00 55.00 86
93 161.00 84.00 120
83 147.00 56.00 98
99 158.00 60.00 87
86 147.00 50.00 74
90 150.00 54.00 82
96 167.00 68.00 98
89 152.00 49.00 78
97 150.00 68.00 94
96 154.00 68.00 109
90 152.00 62.00 103
68 148.00 45.00 89
83 142.00 62.00 105
84 150.00 83.00 91
64 149.00 44.00 83
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

86 MMHg
92 MMHg

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

140
249

104
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRA
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRA
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
v

v
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMA
TANGGAL
PEMERIKSAAN TANGGAL JENIS
* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN *

06-10-2020 1304086612930001 suci tri deswita 26-12-1993 perempuan

06-10-2020 1304086004800002 Asni 20 April 1980 perempuan

1304084711890007 Ria Susanti 07 November 19 perempuan

1304084308550001 Nurmailis 3 Juni 1955 perempuan

1304084609900001 Rahma Andani 6 Juni 1990 perempuan

1304084705940005 Satri Zulhazmi 7 Mei 1994 perempuan

130408141182003 Wirdawati 12 Desember 196 perempuan

1304084306420002 Nuranis 3 Juni 1942 perempuan

1304087112570003 Yusmainar 21 Desember 195 perempuan

317301581810001 Welni Susanti 18 Januari 1981 perempuan

1304084809760002 Fitri Desmawati 08 September 19 perempuan

1304085510890001 Letri Oktora 15 Oktober 1989 perempuan

1304085905800001 Reni Asrita 19 Mei 1980 perempuan

1304087112770001 Desrianti 31 Desember 197 perempuan

07 Oktober 2020 1304081507620010 Samsuardi 15 Juli 1962 Laki Laki

1304082203430002 Ilyas EM 22 Maret 1943 Laki Laki

13040806
 KOTA/K
AB. ASAL
PASIEN
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TI
PROVINSI ASAL (JIKA MENULAR PADA KELUA
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS GOLONG
TIDAK DIISI AKAN DIISI ALAMAT NO.TELP PENDIDI PEKERJA PERKAW AN
RIWAYA
MENGIKUTI AKAN * /HP AN T1
PROVINSI MENGIK KAN INAN DARAH
PUSKESMAS) UTI
Sumatera Barat KAB.KOT Tiga Batur SMA Kawin
PUSKES
MAS)
Sumatera Barat Tiga Batur SMA Kawin Hipertensi

Sumatera Barat Tiga Batur SMA Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SD Kawin Hipertensi

Sumatera Barat Tiga Batur SMA Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SMP Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SD Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SMA Kawin Hipertensi

Sumatera Barat Tiga Batur SD Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SMP Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SMP Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SMP Kawin Hipertensi

Sumatera Barat Tiga Batur SMA Kawin

Sumatera Barat Tiga Batur SMP Kawin

Koto
Sumatera Barat SMA Kawin Hipertensi
Panjang
Koto
Sumatera Barat SMA Kawin
Panjang

Sumatera Barat SMA Kawin

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO
MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI POLA MAKAN
KURANG
RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROK GULA GARAM LEMAK
T2 T3 T1 T2 T3 OK AKTIFITA
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI
HAN HAN HAN

tidak ada

Hipertensi tidak ada

tidak ada

Hipertensi tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Hipertensi tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Hipertensi tidak ada

tidak ada

tidak ada

Hipertensi Ya

Ya

tidak ada
KO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
MAKAN LINGKAR PEMERIK RUJUK
KURANG KONSU TINGGI BERAT PERUT(C SAAN
MAKAN MSI RS DIAGNOSIS 1
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA
BUAH ALKOHO CM) (KG)
DAN L
SAYUR
121 80 150.00 50.00 74

150 90 155.00 92.00 102

121 61 148.00 77.00 109

150 104 150.00 49.00 99

102 60 149.00 43.00 78

113 74 156.00 48.00 83

130 85 155.00 40.00 79

163 95 155.00 42.00 96

163 73 146.00 52.00 88

120 80 157.00 66.00 106

108 72 149.00 46.00 78

165 83 150.00 74.00 99

118 88 154.00 42.00 76

115 70 145.00 48.00 75

167 89 170.00 50.00 88 86 MMHg

140 68 173.00 60.00 85 92 MMHg

DIAGNOSIS KONSELI GANGGU
NG,
TERAPI INFORMA GANGGUAN PENGLIHATAN
FARMAK SI DAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI
DIAGNOSISDIAGNOSIS
2 3 OLOGI EDUKASI
KESAHAT MATA MATA RUJUK MATA MATA RUJUK
AN KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL
TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK IVA
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
SADANIS
TINDAK
LANJUT HASIL TINDAK KONSELING CAR RUJUK UBMKONDISI
LANJUT
IVA SADANIS SADANIS
POSITIF
 IDENTITAS PESERTA
PROVINSI
ASAL PASIEN
TANGGAL (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR JENIS
NIK NAMA PASIEN* * KELAMIN * DIISI AKAN
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)
09 - 01 - 2021 1304084808550002 Agustuti 08 - 08 - 1955 perempuan Sumatera Barat

1304084107450108 Mariana 01 - 07 - 1945 perempuan Sumatera Barat

1304080607510003 Ismet Luthan 06 - 07 - 1945 Laki Laki Sumatera Barat

1304084305740001 Kartina 03 - 05 - 1974 perempuan Sumatera Barat

Rosnam 6 Juni 1947 perempuan Sumatera Barat

Ade Karlina 01 - 01 - 1981 perempuan Sumatera Barat

Syafrida Warni 03 - 01 - 1962 perempuan Sumatera Barat

Roza 20 - 05 - 1990 perempuan Sumatera Barat

Yulisma perempuan Sumatera Barat

317301581810001 Welni Susanti 18 Januari 1981 perempuan Sumatera Barat
1304084809760002 Fitri Desmawati 08 September 1976 perempuan Sumatera Barat
1304085510890001 Letri Oktora 15 Oktober 1989 perempuan Sumatera Barat
1304085905800001 Reni Asrita 19 Mei 1980 perempuan Sumatera Barat
1304087112770001 Desrianti 31 Desember 1977 perempuan Sumatera Barat
Syafrinaldi Laki Laki Sumatera Barat

Mega Deswara 09 - 12 - 1987 perempuan Sumatera Barat

1304084803630006 Hermiati 08 - 03 - 1963 perempuan Sumatera Barat

Dariman Laki Laki Sumatera Barat

Ridwan Laki Laki Sumatera Barat
1304084809760002 Fitri Desmawati 08 - 09 - 1976 perempuan Sumatera Barat
1304081411820003 Wirdawati perempuan Sumatera Barat
Mitri Yanti perempuan Sumatera Barat
1304084107590116 Zulbaidah perempuan Sumatera Barat
1304086004800002 Asni 20 - 04 - 1980 perempuan Sumatera Barat
1304084306420002 Nurainis 03 - 06 - 1942 perempuan Sumatera Barat
1304086011420002 Darnis 20 - 11 - 1942 perempuan Sumatera Barat
1406014405820001 Wilza 04 - 05 - 1982 perempuan Sumatera Barat
1304084506760005 Nur Husni 05 - 06 - 1976 perempuan Sumatera Barat
1304085606740004 Femilia Yunita 16 - 06 - 1978 perempuan Sumatera Barat
1304085306780001 Dewi Sisri 13 - 06 -= 1978 perempuan Sumatera Barat
 1304085008870006 Yeri Anggraini 10 - 08 - 1967 perempuan Sumatera Barat
1304085412740002 Kartina 4 - 12 - 1974 perempuan Sumatera Barat
1304084612540093 Nursjasuda 06 - 12 - 1954 perempuan Sumatera Barat
1304084404560001 Kartini 04 - 04 - 1966 perempuan Sumatera Barat
1304084107640118 Marlis 01 - 07 - 1964 perempuan Sumatera Barat
Syafrianto Basir 01 - 12 - 1964 Laki Laki Sumatera Barat
1304080503540091 Afri Erwadi 05 - 03 - 1954 Laki Laki Sumatera Barat
1304087112530006 Syamsuarnis 31 - 12 - 1963 perempuan Sumatera Barat
1304086103670003 Erni Edrita 21 - 03 - 1967 perempuan Sumatera Barat
1304085001720001 Yanti Musma 10 - 01 - 1972 perempuan Sumatera Barat
22 - 01 - 2021 1304085806530003 Analiberti 18 - 06 - 1953 perempuan Sumatera Barat
1304086010600001 Anisa 20 - 10 - 1960 perempuan Sumatera Barat
1304086904690002 Irdawati 29 - 04 - 1968 perempuan Sumatera Barat
1304084711610001 Rosneng 07 - 11 - 1961 perempuan Sumatera Barat
1472026005540003 Mardarti 20 - 05 - 1954 perempuan Sumatera Barat
1304084603620002 Rosnimar 06 - 03 - 1962 perempuan Sumatera Barat
1304085109630003 Arlina 11 - 09 - 1963 perempuan Sumatera Barat
1304085001570001 Jaminar 10 - 01 - 1957 perempuan Sumatera Barat
1304085403490001 Jusmar 14 - 03 - 1949 perempuan Sumatera Barat
1304086305600002 Elasta Amir 23 - 05 - 1960 perempuan Sumatera Barat
1304085702680002 Wirwanti 17 - 02 - 1968 perempuan Sumatera Barat
1304085606720001 Dewi Kurnia 16 - 06 - 1972 perempuan Sumatera Barat
Zulfahanim 25 - 05 - 1961 perempuan Sumatera Barat
Mulzayoswini 16 - 03 - 1968 perempuan Sumatera Barat
Nurdiah 10 - 04 - 1942 perempuan Sumatera Barat
Yusnimar 27 - 04 - 1964 perempuan Sumatera Barat
1304085309540001 Asmaf Mariasma 13 - 09 - 1954 perempuan Sumatera Barat
1304085011400001 Nurhayati 10 - 11 - 1940 perempuan Sumatera Barat
1304084107420150 Jalinar 01 - 07 - 1942 perempuan Sumatera Barat
1371014505750004 Yuhelni 05 - 07 - 1975 perempuan Sumatera Barat
1304087112650010 Jusmaini 31 - 12 - 1965 perempuan Sumatera Barat
1304085312500001 Nurlena 12 - 12 - 1950 perempuan Sumatera Barat
1304086012770001 Amitria R 20 - 12 - 1977 perempuan Sumatera Barat
1304085211520001 Nurhayati 12 - 11 - 1952 perempuan Sumatera Barat
130408460960002 Janiar 06 - 09 - 1960 perempuan Sumatera Barat
1304085005380001 Rohama 10 - 05 - 1938 perempuan Sumatera Barat
1401017112240027 Anisar 21 - 12 - 1934 perempuan Sumatera Barat
1304083112520008 Rukmini 31 - 12 - 1952 perempuan Sumatera Barat
1304085405540002 Yusni 14 - 05 - 1954 perempuan Sumatera Barat
1304084107570157 Gusnaini 01 - 07 - 1957 perempuan Sumatera Barat
1304085908530001 Alinar 19 - 03 - 1953 perempuan Sumatera Barat
1304086306700001 Rasyali 28 - 06 - 1970 perempuan Sumatera Barat
24 - 01 - 2021 1304085510850001 Silva Andriani 15 - 10 - 1985 perempuan Sumatera Barat
1304084107450085 Nurisa 01 - 07 - 1945 perempuan Sumatera Barat
1304084107500109 Nalvia 01 - -7 - 1950 perempuan Sumatera Barat
1304085007500002 Jusna 10 - 07 -0 1950 perempuan Sumatera Barat
 1304084103560001 Sofinar 01 - 03 - 1956 perempuan Sumatera Barat
1304085512540002 Bainar 15 - 12 - 1954 perempuan Sumatera Barat
1304085909610003 Marnis 19 - 09 - 1951 perempuan Sumatera Barat
1871015608680005 Armi Tisri 16 - 08 - 1968 perempuan Sumatera Barat
1304081101400001 Warnis 01 - 02 - 1943 perempuan Sumatera Barat
1304086610680002 Herwines 26 - 01 - 1968 perempuan Sumatera Barat
1304085507780001 Isus Idawati 15 - 07 - 1978 perempuan Sumatera Barat
130408671270002 Afnila 27 - 12 - 1976 perempuan Sumatera Barat
13040867077670004 Yuhelmi 27 - 07 - 1967 perempuan Sumatera Barat
1304085809720001 Henni Yusnita 10 - 09 - 1972 perempuan Sumatera Barat
1304086111520005 Anidar 21 - 11 - 1957 perempuan Sumatera Barat
1304084104540001 Marnis 01 - 04 - 1959 perempuan Sumatera Barat
1304085208520001 Jasmarni 12 - 08 - 1952 perempuan Sumatera Barat
1371064101540010 Nurmailis 01 - 01 - 1954 perempuan Sumatera Barat
12 - 01 - 2021 1304085117560001 Artisma 11 - 12 - 1947 perempuan Sumatera Barat
1304085212470002 Asna 12 - 12 - 1947 perempuan Sumatera Barat
1304084096500001 Nita Muchtar 01 - 09 - 1965 perempuan Sumatera Barat
1304084708580003 Junati 07 - 08 - 1958 perempuan Sumatera Barat
1304086904530002 Yulinar 29 - 04 - 1958 perempuan Sumatera Barat

IDENTITAS PESERTA
ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR JENIS
NIK NAMA PASIEN* * KELAMIN * DIISI AKAN
MENGIKUTI
PROVINSI
21-11-2020 Rosnilla 28-07-1981 perempuan Sumatera Barat
1304081303550004 Zulkamil 13-03-1955 Laki Laki Sumatera Barat
1406014405820001 Wilza 04-05-1982 perempuan Sumatera Barat
1304084506760005 Nur Husni 6/5/1976 perempuan Sumatera Barat
1304085606740004 Femilia Yunita 16-06-1974 perempuan Sumatera Barat
1304085306780001 Dewi Sisri 13-06-1978 perempuan Sumatera Barat
1304085008870006 Yeri Anggraini 10-08-1967 perempuan Sumatera Barat
1304085412740002 Kartina 04-12-1974 perempuan Sumatera Barat
1304084612540093 Nursjuda 06-12-1954 perempuan Sumatera Barat
1304084404560001 Kartini 04-04-1966 perempuan Sumatera Barat
1304084107640118 Marlis 01-07-1964 perempuan Sumatera Barat
Syafrianto Basir 01-12-1964 Laki Laki Sumatera Barat
1304084707570002 Muzharni 07-07-1957 perempuan Sumatera Barat
1304085309810001 Anggia Herri 13-09-1981 perempuan Sumatera Barat
1304084105540001 Maidarlis 01-05-1954 perempuan Sumatera Barat
1304084804020001 Bianca Amelina 08-04-2002 perempuan Sumatera Barat
1304084303840006 Sri Indrawati 03-03-1984 perempuan Sumatera Barat
1304086707580004 Syafrida 27-07-1968 perempuan Sumatera Barat
1304087112530006 Syamsuarnis 31-12-1963 perempuan Sumatera Barat
1304085704830002 Ivo Heri 17-04-1983 perempuan Sumatera Barat
1304085704020001 Yarmanelis 17-04-2002 perempuan Sumatera Barat
1312085406900002 Sri Maratin 14-06-1980 perempuan Sumatera Barat
1304084607830001 Rikawati 06-07-1983 perempuan Sumatera Barat
1304085806970001 Juniva Suprima R 18-06-1997 perempuan Sumatera Barat
1304080503540091 Afri Erwadi 05-03-1954 perempuan Sumatera Barat
1304086103670003 Erni Edrita 21-03-1967 perempuan Sumatera Barat
1304085001720001 Yanti Musma 10-01-1972 perempuan Sumatera Barat
1304084103390001 Nurjani 24-12-1938 perempuan Sumatera Barat
1304086001650002 Harian Sasmarni 20-01-1965 perempuan Sumatera Barat
1304086407860003 Sasri Asiarika 24-02-1986 perempuan Sumatera Barat
1304084712960002 Cindi Desra Firdaus 07-12-1996 perempuan Sumatera Barat
1304086707570002 Yuliarti 27-07-1667 perempuan Sumatera Barat

Sumatera Barat
 KOTA/K
AB. ASAL
IDENTITASPASIEN
PESERTA PUSKESMAS
(JIKA
TIDAK
DIISI NO.TELP/H STATUS STATUS GOLONGAN
ALAMAT* P PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
AKAN
MENGIK
UTI
KAB.KOT Koto Panjang SMA Janda
PUSKES
MAS)
Koto Panjang SD Janda

Koto Panjang SD Janda

Koto Panjang SMA Kawin

Koto Panjang SD Janda

Koto Panjang SMP Kawin

Koto Panjang SD Kawin

Koto Panjang SMA Kawin

Tiga Batur SD Kawin

Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMA Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMA Kawin

Tiga Batur SMA Kawin

Tiga Batur SMP Kawin

Tiga Batur SMP Duda

Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMA Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMA Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Tiga Batur SMA Kawin
Tiga Batur SMP Kawin
Sungai Tarab SMP Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
 Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Balai Bungo SMP Kawin
Balai Bungo SD Kawin
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo Janda
Balai Bungo
Balai Bungo
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo Kawin
Balai Bungo
Balai Bungo
Guguak Ateh SD Janda
Guguak Ateh Sd Janda
Guguak Ateh SD Janda
Guguak Ateh SLTP Kawin
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Janda
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Janda
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Janda
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SD Kawin
Guguak Ateh SMP Kawin
Guguak Baruah SLTP Kawin
Guguak Baruah SLTP Janda
Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Janda
 Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Kawin
Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Janda
Guguak Baruah Janda
Guguak Pdg Laweh Janda
Guguak Pdg Laweh Janda
Guguak Pdg Laweh Kawin
Guguak Pdg Laweh Janda
Guguak Pdg Laweh Janda

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TIDAK
DIISI NO.TELP/H STATUS STATUS GOLONGAN
AKAN ALAMAT* P PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIK
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMP Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMP Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab D3 Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SMA Belum Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SD Kawin
Sungai Tarab SD Kawin Diabetes Melitus
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab Pelajar Belum Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin Hipercholesterol
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMK Kawin
Sungai Tarab SMA Kawin
Sungai Tarab SMP Kawin
Sungai Tarab SMP Kawin Hipercholesterol
Sungai Tarab SMP Kawin
Sungai Tarab EX Mahasiswa Belum Kawin
Sungai Tarab SD

SMA Kawin
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK FAKTOR RI
PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG
RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT
1 RIWAYAT 2 3 1 2 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK

Hipertensi tidak ada

tidak ada

tidak ada

Hipertensi tidak ada

Hipertensi tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Hipertensi tidak ada

tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
Ya

tidak ada

tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
 tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
DM tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi Hipercholesterol tidak ada
DM tidak ada
DM tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
DM tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hiperternsi tidak ada
Post Strok tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada

tidak ada
 Ya
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi Ya
tidak ada
3 tidak ada
Hipertensi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Diabetes Melitus tidak ada
Hipertensi Hipercholesterol tidak ada
tidak ada
tidak ada
Hipercholesterol tidak ada
tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Hipertensi tidak ada
Asam Urat tidak ada
Hipercholesterol tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG TINGGI BERAT
GULA GARAM LEMAK MAKAN KONSUMS SISTOL DIASTOL BADAN BADAN
BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH I ALKOHOL (CM) (KG)
HAN HAN HAN DAN
SAYUR
153 90 150.00 49.00

123 77 150.00 38.00

128 79 150.00 63.00

183 112 155.00 62.00

176 82 155.00 47.00

138 89 150.00 45.00

130 72 155.00 66.00

135 68 155.00 76.00

163 106 145.00 58.00

127 88 151.00 60.00
108 72 149.00 46.00
165 83 150.00 74.00
118 88 154.00 42.00
115 70 145.00 48.00
140 70 166.00 69.00

157 65 156.00 60.00

147 100 155.00 54.00

128 79 145.00 49.00

129 77 162.00 50.00
108 64 152.00 45.00
122 67 152.00 54.00
122 67 152.00 54.00
109 74 151.00 60.00
178 100 160.00 89.00
159 99 139.00 40.00
160 80 153.00 43.00
137 84 161.00 68.00
180 100 150.00 60.00
131 80 160.00 42.00
127 91 155.00 68.00
139 90 154.00 49.00
156 98 153.00 71.00
97 71 158.00 46.00
168 78 144.00 39.00
180 87 141.00 41.00
155 97 160.00 79.00
157 97 150.00 68.00
139 56 147.00 56.00
188 96 154.00 68.00
150 90 152.00 62.00
141 82 150.00 54.00
210 158 160.00 77.00
132 92 160.00 59.00
125 81 155.00 53.00
124 83 150.00 49.00
141 83 153.00 53.00
138 85 150.00 47.00
148 80 151.00 41.00
149 73 148.00 47.00
135 86 155.00 53.00
158 100 160.00 63.00
141 87 155.00 41.00
156 87 158.00 79.00
157 86 159.00 65.00
111 66 160.00 65.00
170 93 155.00 41.00
87 53 146.00 34.00
119 79 146.00 38.00
86 55 140.00 35.00
109 79 151.00 57.00
154 80 155.00 71.00
150 109 140.00 46.00
105 79 148.00 57.00
121 80 145.00 31.00
121 75 139.00 37.00
133 88 139.00 27.00
195 104 173.00 58.00
144 88 134.00 37.00
162 100 172.00 39.00
200 100 146.00 45.00
122 70 139.00 41.00
121 83 148.00 36.00
136 90 142.00 51.00
148 83 142.00 36.00
160 86 145.00 42.00
130 90 145.00 37.00
151 90 150.00 51.00
119 88 147.00 45.00
169 102 151.00 43.00
145 115 147.00 54.00
117 97 176.00 38.90
122 95 148.00 50.00
137 79 156.00 58.00
129 59 147.00 59.00
125 78 144.00 57.00
125 73 155.00 50.00
139 93 143.00 42.00
129 83 140.00 43.00
129 83 140.00 43.00
142 94 143.00 43.00
150 65 141.00 62.00
107 74 146.00 57.00
130 84 152.00 60.00
120 76 153.00 47.00
135 80 141.00 36.00

120 90 150.00 60.00

143 83 165.00 70.00
137 84 68.00 68.00
180 100 150.00 60.00
131 80 160.00 42.00
127 91 155.00 68.00
139 90 154.00 49.00
156 98 153.00 71.00
97 71 158.00 46.00
168 78 144.00 39.00
180 87 141.00 41.00
155 97 160.00 79.00
129 85 150.00 39.00
137 89 163.00 43.00
152 77 148.00 50.00
109 79 163.00 43.00
104 70 151.00 55.00
148 93 161.00 84.00
139 83 147.00 56.00
165 99 158.00 60.00
140 86 147.00 50.00
121 90 150.00 54.00
126 96 167.00 68.00
129 89 152.00 49.00
157 97 150.00 68.00
188 96 154.00 68.00
159 90 152.00 62.00
119 68 148.00 45.00
123 83 142.00 62.00
120 84 150.00 83.00
124 64 149.00 44.00
 DIAGNOSIS

LINGKAR PEMERIK RUJUK TERAPI KONSELING,

INFORMASI
SAAN FARMAK
PERUT(CM) GULA RS DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 OLOGI DAN EDUKASI
KESAHATAN

93

82

87

95

95 119

72

101

99

100
85
78
99
76
75
93

90

75

90
77
78
79
79
85
107
78
75
105
88
73
100
 81
107
81
85
86
104
94
98
109
103
94 141
104
90 257
63 185
78
80 137
70 115
70
96
87
95
83
99
87 136
69
78
64
68
63
92
94
89
97
78
82
73
94
84
84 89
80
78
63
91
81
81
80 590
 82
80
80
80
84
86
85
86
90
80
80
78
78
98
103 92
104
94
87 128
80

92
101
105
88
73
100
81
107
81
85
86
104 140
75
93
96
93
86
120
98 249
87
74
82
98
78
94
109
103
89 104
105
91
83
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENG
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
MATA MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN
v
v

v
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
SADANIS
(OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK
HASIL LANJUT HASIL TINDAK KONSELING
TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK LANJUT
IVA IVA SADANIS SADANIS
KIRI RS KANAN KIRI RS POSITIF
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI